作者簡介

Michael Jacobs

精神動力學心理治療的重要創始人之一，也是歐洲受歡迎的咨詢師之一。多年來一直擔任英國萊斯特大學咨詢和心理治療項目處的主任，同時也是英國利茲大學的訪問教授、英國咨詢與心理治療協會（BACP）會員。

譯者簡介

鄭誠

安徽省精神衛生中心心理治療師，中國心理學會注冊心理師，國家二級心理咨詢師，中國心理學會精神分析專委會委員，中國心理學會文化與心理治療學委會委員，美國催眠師協會認證催眠師。譯作包括《精神分析診斷：理解人格結構》《臨床心理學》等。

審校者簡介

李曉駟

安徽省精神衛生中心主任醫師、副院長；安徽醫科大學醫學心理繫教授、碩士生導師。國內知名的臨床精神病和心理治療專家，中國首批注冊心理督導師，長期擔任中德班、中挪班和中美班的中方教員，有豐富的臨床實戰和教學督導經驗。

第 1 章往事的關聯

第 1 部分信任和依戀

第二章信任和依戀：基礎

第三章信任和依戀：趨向矛盾心理

第四章信任和依戀：在成年期與治療中的表現

第二部分權威和自主

第五章權威和自主：內化的父母權威

第六章權威和自主：控制的問題

第七章權威和自主：在成年期與治療中的表現

第三部分合作和競爭

第八章合作和競爭：性別、性和兩性關繫

第九章合作與競爭：俄狄浦斯式結構

第十章合作和競爭：相關問題

參考文獻

第四版前言

我為本書經受住時間的考驗而備受鼓舞。如今面市的第四版，相比於1986年的版有了顯著擴充。在我看來，盡管新版內容通常都有所增加，但撰寫一個新的版本絕非隻是增加內容這樣簡單，它還需要精心地修枝剪葉，有所創新。在本書修訂的過程中，我提出過諸如文化差異等不少問題，如今早已被讀者熟知，許多文獻也有涵蓋，所以在這一版本中僅需一筆帶過。

我的主要角色是一名執業醫師，在職業生涯中與患者打交道的時間遠多於教學或寫作。退休之後，我開了一家小診所，繼續腳踏實地地工作。理論學說固然重要，但我總覺得，隻有在聆聽患者傾訴的同時，讓腦海中的理論適時地閃現，纔能判定該理論是否有用，或能否應用於當下。用患者的情況去生搬硬套某種理論的做法，我很難苟同。

當然，本書也借鋻了海量的理論，並盡可能地做出了相應的闡述。但這些理論並不應強加於患者身上，也不能將患者硬套入理論之中。版在附錄中收錄了許多心理狀態的指征和關繫的模式，但讀者常誤以為附錄中多半是些雖然有趣但是次要的內容，僅供想要深入探索或對某些問題迷惑不解的人士參閱，因而略過不看。為了避免重要信息受到忽略，這一版我將它們收入正文之中。此前三大主題已經逐一介紹過，所以這一版我隻列出與每一主題相關的可能指征：患者呈現出的受到困擾的跡像，治療師對患者的感受以及治療關繫。隨後的章節主要介紹先前引用的理論，然後進一步闡明這些指征。在每個主題的末尾，我都會專門列出與本主題相關的、可能對治療師的工作有所裨益的內容，以及患者從治療中可能獲益的部分。盡管短期治療的目標有限，但這個列表仍有助於我們在治療中找準一個特定的目標和焦點。我借鋻了前兩版後兩章的內容，同樣按三大主題對其進行編排。通過這樣的安排，我期待能將自己的經驗重新整合並與讀者分享，也希望能指明治療中呈現問題的方式、治療關繫和潛在的目標，同時喚起治療師對所見所聞的重視。

有讀者將本書視作金科玉律，對此我很感激，其實對我而言，隻要它能起到一本隨身指南的作用，我和它也都不負使命。

邁克爾·雅各布斯

2012年1月於英國多塞特郡斯沃尼奇

在這本精神動力學治療重要教材的第四版中，MichaelJacobs成功地帶領讀者披荊斬棘，以精神動力學的世界觀來思考人類究竟是什麼樣的。我將本書推薦給我的本科學生，他們正學習心理咨詢與輔導，當他們理解精神動力學方法的觀點和概念受阻時，這本書也能夠持續地給予他們指導。MichaelJacobs具有一種罕見的能力，他能將復雜的觀點和概念變得淺顯易懂，卻又讓讀者深信它們是復雜的。他對案例資料的運用使理論更加生動形像，也反映了他一直在理論的指導下恪守實踐。這是一本精準的指南，MichaelJacobs可以說“做得很棒”。

——Sue Sully，英國布萊頓大學心理咨詢與治療高級講師

本書是一本可讀性極強的著作，它概述了精神動力學心理咨詢所隱含的發展性原則。弗洛伊德、克萊因、鮑爾比、溫尼科特、科胡特等人的理論被組織為三大發展主題：信任與依戀，權威與自主，合作與競爭。它以豐富的臨床案例生動闡明了理論對理解來訪者的作用。Michael Jacobs清晰明快的風格使理論與實踐之間的聯繫變得淺顯易懂。這本優秀的著作不僅可以吸引執業醫師，也對正在接受心理咨詢和治療培訓的學生大有裨益。

——Jan Grant，西澳大利亞科廷大學咨詢心理學副教授

這是研究人格發展的一種原創且可靠的方法，每一位從業或實習的治療師都應當掌握。MichaelJacobs是精神動力學心理治療和咨詢的創始人之一，他一方面規避了既無想像力又無意義的因果關繫，另一方面也避免了強加於他人的無關緊要且不負責任的參考建議。

——Andrew Samuels，英國埃塞克斯大學分析心理學教授

無*不能與自戀

溫尼科特指出，在早期母嬰關繫中，嬰兒天生就知道乳房的概念，所以吮吸是一種本能的動作或見到乳房後自發的行為。嬰兒有目的地尋找乳房，一旦見到乳頭，便立馬知道吸吮。有位觀察者認為是母親向嬰兒袒露乳房。但溫尼科特認為：當母親向嬰兒展示出乳房的時候，嬰兒也恰好在尋找自己需要的乳房，所以嬰兒會“想當然地覺得”是她“創造”了這個乳房（1988b）。溫尼科特的描述帶有隱喻性，所以將“創造”這一詞彙用引號加以注明。他的觀察對理解全能感和創造力（雖然埃裡克森將創造力放在第七年齡段，但它在嬰兒期也很突出）的本質具有重要意義。

“我想到它，它就出現了”。溫尼科特認為，如願找到期待中的乳房有利於提升嬰兒對自身想法或願望的自信。即從某種意義上說，她是無*不能的。“隻要我能想到，事情就能實現。”這種思維方式為個體今後的信仰、信任和信念（在這裡三個詞可以互換）奠定了基礎。雖然我們認為嬰兒初幾個月是在培養對母親的信任，但早在這之前，嬰兒可能就已經形成了一種信任感—即對自身的信任，其基礎正是感到自己具備造物的能力。由於此時嬰兒仍然將母親知覺為自己的一部分，所以這種信任“無處不在”—包括自身、母親以及嬰兒體驗到的整個（可能是迷你的）世界。“我想要，就能得到。”這樣的早期全能感並不能持久。溫尼科特稱之為一種錯覺：排在一生中所有錯覺的首位。母親的任務則是為這種錯覺的發生打好基礎；一旦母親能夠做到，那麼隨後的任務便是幫助嬰兒從錯覺中醒悟，讓孩子知道乳房不會永遠唾手可得，事情也不會總是如願以償。但在此之前，母親隻有全身心地付出，纔能讓嬰兒及時找到乳房或得到哺育，為其稚嫩的自我增添一些自信，也為自體的成熟奠定基礎—溫尼科特稱之為“成熟的過程”（1965b）。相比之下，若嬰兒未能及時達成所願，不僅會感到沮喪，而且容易過早否定自己的創造能力。

在來訪者身上觀察到兩種情況可驗證上述論點。有些人自信十足，明顯是嬰兒時期基礎扎實且童年時不斷強化的結果。他們相信自己，信任別人，即便心知世事難料，也對生活抱有信心。另一類人哪怕生活安然無虞，也傾向於悲觀厭世或憤世嫉俗。自信的人並不認為自己能夠呼風喚雨；但他們知道（經過努力）可以實現部分願望。他們樂觀地認為，生活不會虧待自己，生命也值得延續。雖然難免遭遇打擊，但治療師能夠從他們身上看到足夠強大的力量或信心，支撐著他們在治療過程中保持樂觀的心態。至於另一類來訪者，治療就要艱難得多，有些人心灰意冷（“我從來沒有如願以償過”；“我真沒用，什麼都做不成”）；有些反而令人喫驚地認為自己無*不能。他們可能會恐嚇別人（“我將得到一切我想要的”）；或是嚇唬自己（“一定是因為我胡思亂想，這事就真的發生了”）。

在治療中，從約翰（John）的身上可以觀察到這種全能幻想。他以為自己遇見了心儀的對像，但問題在於—治療師認為—這純屬白日夢或錯覺。約翰相信那個女孩會嫁給他，但她（因不堪其擾而尋求治療，恰好見了同一位治療師）卻明確表示不能接受約翰的騷擾—雖然沒有達到跟蹤威脅的程度，但也令人煩不勝煩。她可以忍耐他往公寓打電話，但明明白白地告訴他自己已經有男友了。盡管她並不喜歡約翰，僅有些憐憫他，但還是說，“我們可以隻做朋友”。這對約翰來說卻是一根救命稻草。他以為做朋友的意思是允許更進一步的交往，於是發動了更加猛烈的追求。她不得不搬家，並拒接他所有的電話。他寫信給她，也多半石沉大海，終於有一天，她實在被他的堅持搞得沒辦法了，便回信告訴他自己已找到新的工作。這卻再一次燃起了約翰的希望，他迫不及待地回復了一封情意綿綿的告白書。約翰堅信自己一定能娶到她，絕不動搖，但女孩絕望地說，“其實他根本不愛我，他愛的是他自己”。

約翰無疑是深陷愛河了，但他愛上的是一個虛幻的對像，一個幻想，他渴望達成所願，理想化了這個年輕的女性以及他們之間的關繫。初見治療師時，他用一句話便輕描淡寫地概括了一個原本十分棘手的問題，“我要娶到她，這是上帝的意願。”約翰的宗教信仰正好為治療師提供了一個不一樣的切入點：“你似乎很確定上帝的意願……或許你是想把自己的願望告訴上帝。”這是在旁敲側擊地指出約翰希望凡事都遵照他的意願進行（甚至如上帝般全知全能），意味著他從未考慮過別人的需求。這種衝擊式提問的干預策略似乎稍稍撼動了他對那個女孩的想法。約翰可能也意識到了自己的問題，於是答道，“或許我應該再等等，看我們之間會發生些什麼，而不該急於求成”。治療師並不確定這件事是否已經解決，但覺得這可能是邁出了正確的一步。

這種全能的思考方式令人回想起嬰兒與母親的相處，那時母親無疑是嬰兒的全部。這提示，如Balint所描述的那樣：嬰兒那個小小的世界是“原始的、和諧的，事物之間不分彼此，相互混雜的”（1968）—當然，相互混雜有時並不利於和諧。我們很難想像嬰兒的世界，畢竟那是她眼中的“世界”。“嬰兒與外界的界限逐漸擴展，起初距離她的身體隻有幾釐米，慢慢地延伸至幾米。它的範圍取決於母嬰之間極其有限的交流”（Scharff，1988）。若嬰兒感到舒適，她的整個世界也都稱心如意；若嬰兒覺得難受，那麼一切就都亂了套，如同困在鏡屋中一般，好與壞的感受全都被無限折射，這就是嬰兒對環境初的驗。當然，隨著兒童的成長，她的小世界也不斷擴展，但印像的意義仍不可小覷，況且這個年齡正是敏感的時候。這種全或無的體驗在成年人身上也並不少見，如下案例就是例證。

凱特（Kate）談及過去幾個月她在非洲的經歷：“我剛踏上那片土地的時候，簡直被當地人奉若神明—他們對我非常崇拜，這讓我很享受。但幾個月之後，他們便對我習以為常，我也逐漸入鄉隨俗，生活慢慢變得平淡無奇—嗯，也不能說平淡，有些當地人開始看不慣我。我總是這樣，一會兒把事情看得無比美妙，轉眼又好感無存，隻得另尋新鮮事物。我這個人就是比較。”可能這也是她前來尋求治療的原因—當時她交替呈現暴食和厭食的情況：典型的全或無現像。

嬰兒常常覺得事事順心，但也有很多時候感到諸事不順。盡管多數母親會高度關注嬰兒的需求，但也很難做到寸步不離或時刻留意。成長中這種挫折非常重要，它讓嬰兒逐漸明白不會任何事都唾手可得。在自然的法則面前，孩子的有些痛苦母親實在愛莫能助，盡心竭力也難以撫慰。溫尼科特強調，這些幻想的破滅對於嬰兒的成長頗有益處。母親總是試圖為孩子提供包容，但也試圖根據孩子的承受能力，為其過濾掉現實中的某些部分。更重要的是嬰兒從母親的照顧中感受到堅實可靠，纔會覺得有苦一定有樂，有等待也必定有滿足。

要做到這一點著實不易，焦慮的母親就很可能造就焦慮的嬰兒。粗心的母親會在孩子心中播下多疑的種子；而對孩子緊盯不放、“全心全意撲在孩子身上”的媽媽也會妨礙嬰兒自體的成長，且容易“還原（助長）嬰兒的自私自利”（Winnicott，1965a）。溫尼科特用“剛剛好的母親”（the good-enough mother）或“平凡奉獻的母親”（the ordinary devoted mother）來形容母親雖然留心嬰兒的舉動、配合其需求，但知道適可而止；既能包容嬰兒的痛苦感受，也能逐步將更為廣闊的世界呈現在孩子面前，終循序漸進地影響到他們。這樣的母親為嬰兒將來的世界觀鋪好了基石，今後他們縱然遍覽世間善惡，也依然相信自己足以過上較好的生活。一個令人信賴的母親形像能夠培養出嬰兒的自信，並衍生出更為廣泛的信任感，助其應對未來的大千世界。

來訪者的問題或多或少與信任性和可靠性有關。敏銳可靠的治療師形似一位敏銳可靠的母親，但平日裡母親對嬰兒的關注和回應體現在治療中卻是一繫列的設置，這些設置有助於經驗豐富的治療師及其團隊去應對重度退行的來訪者。然而，治療中常見的是，治療師隻能注重自己能為來訪者提供些什麼。他們盡量讓自己言行可靠：遵守約定，恪守時間，以不會讓來訪者焦慮的方式靜心傾聽，並包容對方“壞的”體驗和感受。溫尼科特引用弗洛伊德的話強調治療師應當“守時，有活力，有生機……全神貫注於來訪者……比生活中的普通人更值得信賴；更有時間觀念；不發脾氣；不會強迫性地與來訪者墜入愛河，等等”（1975）。治療關繫營造了一種氛圍，用Alice Miller的話來說，個體可在其中“自由地體驗自發的感受，這裡反映了生活的千變萬化，不僅囊括歡樂和美好，也飽含世間苦難，包括嫉妒、妒忌、狂怒、嫌惡、貪婪、絕望和哀傷”（1979）。

這樣看來，治療師的可靠性是有保障的，但任何治療師都不可能時刻伴隨在來訪者左右。除去生病請假和因偶發事件而缺席的情況，治療師調整治療的頻率或外出度假，都打破了與來訪者之間的約定。治療師也非聖人，孰能無過，有時難免走神，也不一定能完全領會來訪者的意思，更無法滿足成為來訪者的替代母親的願望。所有這些點滴的“失敗”都很容易觸發來訪者失望、憤怒或關繫受損的感受。而來訪者在發洩這些感受的同時，每每牽動過去的一些體驗（決不能讓治療師“脫身”）；這也是一個深入探尋過去的失望體驗的好機會。

既往描寫咨詢和治療（多為人本主義視角）的文章普遍傾向於理想化治療師的形像。這其實有失偏頗。治療師雖旨在提供溫尼科特所形容的（有關母親教養的）“促進性環境”（a facilitating environment）或“抱持的母親”（the environment-mother）（Winnicott，1965b），但難免存在失誤，而他們失誤後的反應模式也起到了示範作用。若要從信任和可靠的角度準確描述治療關繫，先要分清溫尼科特的兩種彼此矛盾的表述：“我們治療工作中許多基本的原則正是從母親與嬰兒之間獲得了啟發”（Guntrip，1968），以及“他永遠也無法從來訪者過去遭受的苦難中找到接近他們的途徑，但他可以重現一些照顧不周的情形……然後與他們討論並引導其表達出對他的失誤而產生的感受”（Malan，1979）。

後文也將提到，科胡特（Kohut）同樣認為，當來訪者抱怨治療師的情感投入不能滿足他們的需求時，治療師的反應尤其重要。

如果母親對孩子疏忽大意，孩子就很可能變得黏人、孤僻或自戀。有人認為擁有這些特征的孩子以後可能會沉迷於毒品、酒精或食物，依賴他人；或是活在與世隔絕的理想世界當中，甚至出現精神病性幻想，認定自己親手創造的世界纔是安全的庇護所。還有一些很難與他人發展親密關繫。這提示可能有精神分裂癥的跡像，但有些人雖然功能正常，卻也刻意避開人際接觸，甚至與戀人之間也避免親近。這時稱其為“分裂樣”狀?更為恰當。母親的養育問題發生得越早，長程治療或專業干預也就越發必要。不過，臨床治療中也發生過其他原因導致的退縮或依賴。

勞拉（Lara）墜入了愛河，一切都是那麼“如夢如幻”，男友簡直“完美無缺”；就連她的工作都進行得“無比順利”，甚至疾病晚期的父親也開始好轉，但所有這些都無法緩解她的暴食癥狀。每當她獨自一人的時候，她就止不住地往嘴裡塞食物。她實在想不出原因，的線索是她特別害怕正值喜悅時又要傷心失望。前男友便是在毫無預兆的情況下拋棄了她。治療師懷疑她進食是為了留住快樂，於是順著這個思路提供了不少解釋，但她的暴飲暴食仍然毫無減緩，直到有次治療中，治療師提到她喫東西時就像是在對男友和父親（都是她害怕失去的對像）說，“我要喫了你—我太愛你了”。這一觀點收獲了戲劇般的效果，從那之後，勞拉的飲食逐漸恢復正常。她也終於可以正視自己對男友的不滿，因為他顯然很少照顧她的感受。

在這個案例中，治療師對勞拉的早年經歷知之甚少，因此很難獲知她以往依賴關繫的情況。他將重點放在她當下的狀態上，但言語之中可以揭示出呈現的問題。

下面這個案例與家族史有一定關聯，這是一個短期治療。

邁克（Mike）戀愛了，卻也遇到了不少麻煩，因為他素來是一位“特立獨行”的少年，並且和父親一樣重視獨立。邁克的父親從小就經歷了家庭破裂，喫百家飯長大，在各個撫養機構之間輾轉。後來他事業取得了成功，在養育邁克的時候也總是將事業放在首位，對於和邁克關繫的培養毫不在意。邁克雖在同齡人中率先談起了戀愛，但一直害怕陷入親密關繫的漩渦。他不僅擔心父親會有異議，也害怕自己和女友某一天會不再相愛。他這樣形容和女友的關繫：“她一頭扎進了我的心田，而我好的朋友至今也隻能用腳沾沾水”。女友“闖進他心田”的方式令他措手不及，盡管這隻有短暫的一瞬。

有些來訪者擔心會對治療師或治療過程產生依賴。他們可能會在次治療中直截了當地表明這種擔憂，也可能拐彎抹角地表達這層意思，比如所列的參考文獻中有位來訪者就對治療師說，他有些焦慮自己會依賴醫生開的藥片：這很可能間接表達了對治療依賴的擔心。從來訪者與他人相處的模式也可觀察到他們對依賴的擔心，請看下面這個案例。

娜恩（Nan）次治療時就提到，她一般與人見過兩三次之後，就不再與之聯繫。這等於在告訴治療師，治療中很可能發生同樣的情況。果然第四次會談之後，娜恩便流露出想要結束的意思。治療師提醒她初次治療說過的話，並與她一起討論當下對親密關繫產生的焦慮。

娜恩的表現很好地闡釋了個體退縮的狀態。她害怕與人親近，但內心深處又渴望獲得安慰。她之所以尋求治療，是因為她實在太孤單了，多數時間都是孤身一人，獨自喫飯，獨自睡覺。娜恩嬰兒期經歷過不堪回首的創傷。當年她是個早產兒，母親也因此而去世。生命初的幾周她是在保溫箱中度過的，隨後又繼續待在醫院好幾周，因為父親正忙著找地方將她送走。所以等於父母雙方都拒絕了她，隻不過母親並非存心，父親卻是有意。後來她進了一個寄養家庭，在那兒隻要孩子一不高興，立馬就會得到食物或是安撫奶嘴。當娜恩的父親再婚後，將她接回了新家，但她對繼母很是抗拒。後來娜恩又陸續失去了幾位她很重視的家庭成員。不難想像，她再也不願依賴任何人了，因為擔心再遭受喪親之痛。她發現自己一旦開始了解別人，很快就會討厭他們，似乎是在先發制人，不讓對方有機會拒絕自己。

後一個案例屬於典型的“分裂樣”人格。分裂樣的個體總在情感上與人保持距離，甚至在親近或親密關繫中也是如此。盡管長程治療十分有益於分裂樣關繫模式的改變，但這類來訪者尋求治療的原因往往與關繫無關，因而更常接受的是短程治療。隻有在治療關繫中培養出充分的信任感，纔有可能推動更深層次的長程治療。

有時來訪者為避免親近，會啟用理智化的防御，這讓治療師頗感為難，因為“感覺模式”總被隔離在安全距離之外。這也是分裂樣的特征之一。

奧利維爾（Oliver）從書本中找到了安慰，他的成績在同齡人中名列前茅。他成長於一個貧困家庭，不僅物質貧乏，關繫也異常冷淡。父母每天兩點一線接送他上學、回家。在學校裡他雖然也交朋友，卻從無密友。直到母親去世的那一刻，這種缺愛的生活纔真正令他受到了打擊，但他現在的問題是無法完成博士論文。他在會談時一直保持理智，總在尋求解釋，卻很難觸踫任何哀傷或親近的感受。他很容易對親密關繫產生焦慮，所以社交時得保持令他舒適的距離。經過幾個月的治療，他纔能表達出一絲傷感；他的治療師並沒有急著讓他呈現更多的感受，而是堅持用同樣“理智”的方式指出奧利維爾可能產生的種種恐懼。幫助這類痛苦極深的來訪者需要一個漫長的過程，應當尊重對他們起到保護作用的防御方式。

如果說治療分離性來訪者的首要難點是建立關繫，那麼與之相反，黏人型、依賴型來訪者可能會將治療關繫緊抓不放，試圖索取更多的時間、幫助和關注。

彼特（Peter）來到當地咨詢中心之前，曾在地方精神病醫院門診治療了四年。治療結束於六個月之前，但他的抑郁情緒仍然沒有消除。值得注意的是?他很快就詢問到暑假期間他和咨詢師該如何安排的問題；隻要他一開始說話就很難打斷（但他也並沒有過多洩露自己的深層感受）；盡管他表面上十分熱情友好，咨詢師卻很快意識到要與他結束會談絕非易事，因為彼特總是要拖延一些時間。會談中有一個問題逐漸凸顯出來，即他自認為穩定的關繫，卻總以失望而告終。咨詢師試著將這個問題歸結為彼特主要的焦慮來源，並將其聯繫到所有與結局有關的話題。

治療師很容易體會到“耗竭”和被抽空的感覺，以及沮喪和憤怒，這些感受可能會體現在他的反移情中，鏡映出依賴型來訪者自身的空虛和憤怒，這兩種感受都很難平息。依賴的形式多種多樣，個體內在的需求衝動令他們常常感到內疚或羞愧，以致羞於表達內心的需求，或總是向他人抱歉“占用了您的時間”。他們害怕自己對愛的渴求會將別人嚇走—實際上也確實如此。

創傷嚴重或要求過高的來訪者經常纏住治療師不放。治療師在培訓時很少接觸應對這類來訪者的技巧，對方似乎退行到了永遠喫不飽的嬰兒狀態。一旦遇到這樣的來訪者，治療師需要守住雙方的邊界，在時間限制和會談頻率上保持堅定不移的態度。需要謹記的是，頻繁的會談對於這類案例而言並無益處，甚而會引發更深層次的退行，導致邊界被進一步推遠。此時督導的作用至關重要。

有些來訪者雖然退行較少，但要求也偏高，他們可能會以暗地裡抱怨或明顯的敵意來表達自己的需求或不滿。如果這些舉動能得到開誠布公的討論，且治療師能夠接受而非予以回擊，那麼來訪者往往會感激於穩定的邊界所帶來的安全感。若治療師經常更改時間，來訪者則更容易焦慮，但可靠和穩定的治療師也不應被來訪者的要求或攻擊所動搖。這反而能給予來訪者更多的安全感，使他們不再那麼擔心關繫會突然中斷。若治療師總是試圖以有求必應來安撫來訪者，反而會令他們又急又愧。

要在設定邊界與表達關懷之間找到平衡，說起來容易做起來難。治療師想同來訪者一起渡過難關，談何容易。即便來訪者能從治療關繫中找到安全感，也能理解關繫中的挫折並非治療師在刻意報復他們的“壞”或認為他們“需要受到懲罰”，但要將張力十足的治療關繫照搬到外界關繫之中，還得兼顧周圍，實在是困難重重。下面這個案例可以看到“壞”與需求過高之間的聯繫。

小時候，每當母親從精神病醫院回到家裡，奎爾（Quia）都會緊緊黏著媽媽。她經常不去上課，直到10歲時無意中聽到媽媽對一位鄰居說，她近一次住院治療，是因為對奎爾的黏人表現感到憂慮。雖然奎爾的依賴初是由於母親的缺席，但如今她的需求反而將母親推得更遠。她還回憶起更小的時候母親不在場的光景，一位姑媽堅持不讓她看“與媽媽一起看”這個電視節目（“Watch with Mother”），隻因她午餐後沒有“乖乖地”排便。換個角度來看，她可能以為：“如果我緊緊守住自己內部的東西（比如我的便便），那將導致我見不到媽媽”。聽聞母親與鄰居的對話後，奎爾決定開始自力更生，於是毫不猶豫地回到了學校。但問題並沒有真正得到解決，因為她在初次會談時便數次對治療師講，“你不能指望任何人”。治療師觀察到，奎爾很可能對她也將信將疑：甚至當場表示治療師也難以幫到她，不知道自己還有沒有必要再來第二次。

盡管面對治療師的變化和不可避免的失望，並非所有人都會產生負面反應，但可靠性和可依賴性對於所有來訪者而言都是非常重要的。對於要求高的來訪者，很有必要讓他們知道，無論他們多麼妄自菲薄，都無法令治療師有絲毫動搖。對於不敢提要求並放任自己依賴別人的來訪者，治療師穩定的關注能夠幫助他們邁出信任的步，為治療關繫打下基礎。

如果發現要求高的來訪者在嬰兒早期尚未意識到限制和邊界時，或還未接受個體需要獨立自主的事實時，就遭遇了違背天性的異常階段，那麼我們可能更容易理解他們的期待。溫尼科特認為新生兒母親擁有下列權利：“享受自我，享受成為重要人物，享受讓旁人打理一切事物……享受完全交付自己甚至愛上自己的感受……享受前所未有的權利，盡情去做自己愛做的事”（1964），嬰兒也理應享有同樣的特權。

弗洛伊德在描寫自戀的文章中也使用了類似的措辭：“嬰兒陛下”（“His Majesty the Baby”，1914/1957）。從某種意義上說，自戀這個詞並不討巧，因為成長過程中的自戀距離病理性狀態還很遠，卻容易被污名化。精神分析理論將其區分為“初級自戀”和“次級自戀”。前者是指嬰兒需要他人充分呼應其自戀性需求，纔能逐漸對照顧者報以關注。被愛的安全感促使我們獲得自信，並產生關愛他人的願望。這屬於安全型依戀的一個方面。

但若初級自戀需求沒有得到充分滿足，或在遭遇“自戀性創傷”（“narcissistic wound”）後，仍渴望達成所願，終將演變成次級自戀。自戀型人格常因自我為中心而遭人詬病，他們似乎隻愛自己，但其實缺乏充足且強烈的自愛意識，因此無法感受或傳達對他人的關心，也不知如何為自己的幸福著想。他們那些自負的高談闊論常常標志著缺乏自信、脆弱和低自尊。雖然自戀型青少年或成人總是惹人討厭，甚至四處樹敵，但如果我們能夠理解他們的自私自利其實恰是其自體意識貧乏的表現，那麼或許可?對他們多一點容忍。

有位精神科醫生表示，拉烏爾（Raoul）是他見過自戀的人之一。人們可能會臆斷他作為獨生子女，肯定是從小被“寵壞了”（這是個有趣的雙關語）；可實際上拉烏爾的母親很少有空陪他，小時候隻要拉烏爾去找她說話，就會被趕出房間。他強烈感到自己是個局外人，而他本身的民族和信仰也加重了這種感覺。他呈現出的問題之一是，一旦“私人空間”受到侵犯，他就會火冒三丈：比如，在需要讓出私人辦公室與他人分享的時候；或是他的（第三任）妻子出現在起居室、臥室或廚房，打擾到他看電視、睡覺或做飯的時候；還有當醫生拒絕將他的疑病癥狀當做軀體疾病的證據的時候，都會令他怒氣衝天。他自認為對妻子抱有慷慨無私的關懷，其實妻子代表了他身上需要被照顧的那個部分。他幻想要去搶銀行—他們多的是錢，根本不在乎丟掉一點。他總在尋覓地位理想的工作，卻又為一點點不喜歡的地方，就可以放棄原本能夠有所成就的工作。

盡管拉烏爾自命不凡，但當治療師同意在當地給他治療一年的時候，他還是喫了一驚：顯然他不敢相信居然有人能這樣慷慨地給予他時間。這一年也確實讓他意識到自己對待他人是如此惡劣。直到倒數第二次會談他纔承認，三任妻子的不安全感都是他造成的。治療師指出，拉烏爾自己在童年的時候也缺乏安全感，他現在的很多行為正是源自這種不安全感。重要的是，在他願意直面自己的時候，應當全力呵護他的自尊，因為在那膨脹的自我下面，隱藏著脆弱且畏縮的自尊。

有幾位分析師為治療自戀受損的來訪者做出了卓越的貢獻，科胡特（1971，1977）是其中之一。Josephine Klein以科胡特的理論為基礎，描述了嬰兒在父母滿足其需求後產生“自豪感”的過程（1987）。但若受到自戀性創傷，嬰兒的自豪就可能演變為“自大”，他們一直努力獲得成就感，卻仿佛無論表現得多麼成功，終究是底氣不足。從科胡特對臨床實踐的描寫可以看出，他在治療自戀型來訪者時會報以極為慷慨的共情，而沒有像通常的治療那樣鼓勵來訪者將當下的感受與既往經驗進行聯繫，並作出大量解釋。共情反應也有例外情況，即治療師在某種形式上共情失敗，因而不再響應來訪者的需求。來訪者也可借此時機鼓起勇氣對想像中的治療師的高大形像進行審視，從而發現其局限性。所以治療師應專注於準確的共情；等來訪者切實體會到被理解的感受之後，再進入第二階段：作出解釋。

由於自戀者的自我比較脆弱，時常需要鼓勁，所以一旦人到中年，身體每況愈下，疾病纏身，衰老的跡像逐漸明顯時，就容易出問題。初級自戀主要通過鏡映嬰兒與照顧者之間的關繫而增強，次級自戀（此時自體意像非常重要）則顯然受衰老的威脅而增長。

Chessick（1983）在一篇描述人到中年的文章裡這樣寫道：一位48歲的已婚女性前來就診，她纔華橫溢，但緊張不安，全身多處關節疼痛，對衰老和死亡異常恐懼。她與丈夫、孩子和朋友的關繫都沒有什麼特別的問題。但其個人史顯示，母親曾對生下她而怨恨不已，因為嬰兒常常把事情搞得一團糟，但父母又都鼓勵她培養自己的音樂天賦和其他特長，而不管這些事情擠占了她絕大多數的遊戲時間。父母助長了她的“嬰兒期自大”，並將她培養成一個“出色且獨特”的人，這些變化有助於緩解母親的抗拒對嬰兒產生的不良感受。她在多纔多藝且受人稱贊的過程中，逐步建立了自體意識。

成年之後，童年的特長依然出色：她奉獻了多場精彩絕倫的音樂演出。但隨著年齡的增長，她的外表和創造力都有所變化，關節炎也令她的音樂表演不再流暢如初。陸續有些朋友和親人離世之後，她不得不正視即將面臨的是自身的虛弱和局限性，而死亡也終將到來。Chessick寫道，中年之前，她都可稱得上是一位“成功的自戀者”，但她的自體意識與身體的外形和輝煌的成就密不可分。她在童年和青年時期發展出的自體意識如今難以為繼。經過四年的治療，進展顯而易見，她開始認識到童年經歷的匱乏，理解了自己當時很需要從“親子關繫中獲得情真意切的撫慰和放松”；她也能夠逐漸內化治療師表達出的真切共情（Chessick，1983）。

溫尼科特將這種人格類型稱為“虛假自體”（false self），且認為它並不罕見：“這種防御強而有力，常常伴有令人矚目的社會成就。患者之所以前來尋求治療，是由於雖然這種防御帶來了明顯的成就，但他們仍然存在不真實或徒勞無功的感覺，這些跡像都值得分析”（1965b）。從溫尼科特的理論出發，上面這個案例可以理解為是一場理想破滅的重大危機，因為一想到未來將要面對死亡、可能淪落到無人尊敬的地步、甚至自我即將湮滅的景像，本來擁有全能幻想的個體都會難以忍受這種張力。“在死亡面前，人們前赴後繼要追求的多少野心和願望都暴露出膚淺而平凡的一面”（Macquarrie，1966）。

當感到足夠安全時，“放手”（letting go）是一種相對更為優雅的方式。如果我們能夠充分認識自身和他人的價值，也能忍受驕傲受到打擊，那麼或許更容易接受死亡、喪失和沮喪，盡管這個過程並不輕松。有些人面對衰老和死亡可能會表現得怒不可遏，甚至出現偏執性焦慮，仿佛它們就在“那兒等著要害我”，須得想法戰勝它纔好。這與個體在生死一線情急之下所作出的求生反應完全不同。另一方面，其他自戀型人格的個體反而可能會享受這種被照顧和關心的感覺，仿佛再次退回到孩童的狀態。但前提是這些照料得持之以恆，因為即便是心滿意足、安享照顧的老人，也會因他人照顧得稍有停頓或不周而變得尖酸刻薄。

有時傲慢是應對無價值感的有效防御，但某些時候兒童和成年人確實需要一些自豪感，或是為自身的成就感到驕傲。可反其道而行之的情況也屢見不鮮。Broucek在一篇文章的結論部分這樣描述羞恥與早期自戀發展之間的聯繫：“自體意識中原本安寧的自動功能被羞恥體驗所破壞，所以羞恥被認作自戀失調基本的痛苦表現。原初的羞恥體驗很大程度上誘發了進一步的補償行為，終形成了誇大性自體”（Broucek，1982）。

經常有來訪者醉心於談論自己，此時治療雖滿足了他們的自戀需求，卻似乎並無益處。他們用自認為治療師更容易接受的方式談論自己，可能也是對內心深處無價值感的一種防御。還有一類來訪者根本不會尋求贊美和關注，而是貶低自己，表現出低價值感。他們常常斷言，“肯定有人比我更值得你花費時間”。雖然這一定程度上確實可能是對自主探索的阻抗，但通常也表明他們缺乏為自己爭取時間和關注的能力。他們很可能懼怕自己對愛和情感產生渴望，既擔心那是黃粱美夢，又害怕得到後會頃刻間失去。這種低自尊其實是一種自我否定，也是刻意在避免失望所帶來的強烈感受。

西蒙（Simon）早在次會談時就懷疑治療會令他放縱自我。隨後他詳細描述了自己的家庭情況，從小他就得幫著母親防衛父親的攻擊，又要幫著妹妹抵御母親的管教，還得照顧生病的弟弟。他成長到青春後期時，不得不因這種家庭狀況而放棄了許多計劃和願望。他必須擔起成人的責任去照顧別人，所以沒法享受自己的童年。治療師認為西蒙之所以很難相信有人會為他著想，都與上述經歷有關：“你似乎認為沒有人在乎你。你得不停地照顧別人，而且一點也不確定自己是否允許誰來關心你”。西蒙的眼中頓時噙滿淚水，他認為治療師的分析簡直一針見血。

中年女性托普賽（Topsy）在對治療師做自我介紹時自稱是個“次要的人”。她列舉了眾多事例來說明自己常常要為別人的任性埋單。有次治療師因故需要連續兩次更改會談時間，她默然同意並否認自己有任何不便之處。她特別感激治療師願意見她。治療師注意到，“其實對於我更改時間的行為，你產生一些感受是很自然的，但你在這兒隻會勉強將自己擺在次要的位置，就如同你總把別人放在首位是一個道理”。托普賽總說自己尋求治療的行為有些自私，但後來她逐漸認識到有時也應先考慮自己。她很難自在地與他人交往：得一直留心不要冒犯了別人，還要弄清每個人的喜好，即便如此還是備受煎熬，因為別人（通常是那些更為自戀的人）總是占她的便宜。

雖然現在抱怨心理治療太強調自我中心、個人主義和內省傾向的聲音已經逐漸減少，但它多少說明了一些問題。治療師按部就班地給予來訪者無條件的關注，鼓勵他們意識到自己的需求；但也要求他們審視空虛和痛苦，看到自己對別人施加（或缺乏）的影響。如此一來，“自戀”一詞在精神分析論述中便存在兩種截然不同的用法，其中一種明確描述了發展的一個重要方面，另一種則略有貶義，形容自我膨脹。有關自戀的雙重含義應當銘記在心。當來訪者關心他人的時候，是否意味著他隻是想滿足自己的自戀性需求？這對於治療師而言會不會是一個重要時刻，代表來訪者原先的自私自利終於轉變成對他人的關心了？

通過與嬰兒的照顧者之間建立關繫，這種自體意識的發展將得到顯著增強。了解這種關繫需要學會整合不同的體驗，如同嬰兒持續發展為安全型依戀，第三章將對此進行詳細介紹。