作者簡介

赫伯特·A.羅森費爾德（Herbert A. Rosenfeld）英國傑出精神分析師，著名精神分析客體關繫理論專家，也是開創性地使用談話療法治療精神病人的先驅，以其理論創新和臨床敏銳性在全球範圍內受到贊揚和尊敬。

叢書主編簡介

楊方峰北京理工大學航天工程學士，英國埃塞克斯（Essex）大學精神分析學碩士，英國巴斯（Bath）大學管理學博士候選人，研究方向為組織機構的情緒與深度心理分析、領導力。英國留學期間曾在倫敦Tavistock臨床中心、團體分析協會（IGA）、英國精神分析協會（BPAS）學習，現為國際精神分析協會（IPA）精神分析師候選人，中國心理學會臨床與咨詢心理學注冊心理師。

譯者簡介

林玉華國際精神分析學會（IPA）精神分析師。曾任輔仁大學臨床心理繫繫主任，現為傳心心理治療所所長，同時兼任臺灣精神分析學會理事和學術教育訓練委員以及華人心理治療研究發展基金會董事。1992年獲得美國密蘇裡州聖路易大學博士學位，1997年赴英國Tavistock臨床中心接受博士後臨床訓練，並於2004年取得Tavistock臨床中心兒童與青少年心理治療師的認證。

樊雪梅旅英15年，受訓成為英國精神分析學會（BPAS）及國際精神分析學會（IPA）成人精神分析師（2013），英國倫敦Tavistock臨床中心兒童與青少年精神分析導向心理治療師（2008）及專業博士。曾在英國倫敦大學（UCL）安娜·弗洛伊德中心教授精神分析理論與嬰兒觀察課程。著有《弗洛伊德也會說錯話：精神分析英倫隨筆》，譯著《夜未眠》《僵局與詮釋》等，目前從事精神分析、精神分析式心理治療以及相關的教學和督導。

部分：導論

章精神病的精神分析導向心理治療

第二部分：成功和不成功的治療—分析師的因素

第二章分析治療中具有治療與反治療效果的因素

第三章病人與分析師之間的溝通失敗

第三部分：自戀對分析工作的影響

第四章自戀全能人格結構：以慢性焦慮病癥為例

第五章自戀病人與負向治療反應

第六章毀滅式自戀與死本能

第七章精神分析治療中的僵局

第四部分：投射性認同對於分析工作的影響

第八章臨床實務中的投射性認同

第九章邊緣型精神病人的投射性認同及涵容問題

第十章涵容投射性認同時的其他困難

第十一章投射性認同與精神分裂癥患者的病態移情

第十二章分析精神分裂癥病人時的投射性認同與反移情難題

第五部分：結語

第十三章精神分析理論與技術的改變

附錄歷史回顧—精神分析對精神病狀態的治療

參考文獻

第八章

臨床實務中的投射性認同

在章，我提到克萊茵（1946）的投射性認同概念對於理解治療嚴重精神疾患時會遇見的移情關繫極具影響力。自1946年以來投射性認同概念變成一種流行語，其使用分歧很大1。本章旨在說明我對投射性認同的看法，並描述對此概念精確的理解在臨床實務上的助益。具體來說，我要探討的是分析師若想維持其治療效力，避開復雜的移情/反移情困境和治療僵局，那麼對各種不同投射歷程的細微理解是其臨床工作重要的一環（特別對那些處在精神病態的病人而言）。在討論日常臨床工作中投射性認同的角色前，有必要先說明這個概念本身的含義及其試圖描述的歷程。

投射性認同一詞被不同的人用來描述類似但其實並不相同的歷程，我要先區分並澄清與這個詞有關的一些問題。首先，投射性認同與早期自我的分裂歷程（splitting process）有關，也就是分裂掉的好或壞的部分自我被自我排除出去，再以愛或恨的形式投射進外在客體。這個過程會使投射出去的部分自我和外在客體混合不分—個體與這個外在客體的某個特質相似到某種程度，甚至他就是它。此類投射性認同的主要結果之一，是引發被害焦慮。客體在主體眼中仿佛擁有了具有攻擊特質的部分自我，病人因此有了被迫害的感覺，深感會被客體威脅報復，他覺得客體會將其內部所有的壞的部分自我擲回自己內部。所以，那些過度使用投射性認同歷程的病人經常感到被這類被害焦慮所威脅。因此，重要的臨床技巧之一，是在分析中不要太快激發這類焦慮。病人會很容易把分析師或分析師的言行誤解為他投射出去的部分自我又被擲回來了。這時，在病人眼中，分析師就會變成危險的迫害者2。

克萊茵所描述的投射性認同主要是一種原始自我的防御機制，它意味著自我和客體之間已經有了某種程度的分離。但有些病人一直活在此種投射性認同狀態，以至於我們認為，面對這類病人時，分析師要處理的是一種不尋常，雖然與此處描述的情況有關、但更原始的歷程。這些原始的投射性認同形式是所有投射性認同的先驅，它們與早期母嬰共生狀態有關。首先，我必須澄清，我認為有些投射性認同歷程可能在母胎中就已經開始了。我的意思是，胎兒也許能感知母親心理受擾動的過程，它以一種心理影響生理狀態的隱蔽方式傳達給胎兒，這很像是心身癥狀的發生歷程。其次，我認為早期母嬰共生狀態可以在偏執—分裂位置及後來抑郁位置中觀察到。有些分析師，像Steiner（1975，1982）、Tustin（1972）、Bion（1980）、Felton（1985），會在分析中使用這類早期投射性認同，其他人則不會。我個人覺得這些在母胎中就開始的重要早期心智歷程是存在的，雖然我不確定在沒有更多翔實的臨床觀察的情況下，要怎樣纔能對這些歷程有更好的理解。然而，我心裡仍相信某些孩子受苦於極早期的心智擾動，分析師需要有特別開放、敏銳的心智狀態，纔能理解這類孩子在這個層面的溝通。這些探討此類早期溝通形式的學者強調嬰兒在母嬰關繫中的失控體驗，母親的心智歷程以一種類似滲透的方式傳遞給嬰兒（Steiner，1975，1982；Felton，1985）。這樣的體驗其實是相當令人無力招架的，所以對孩子來說，他隻能全盤吸收，沒有別的選擇3。

許多邊緣型人格患者和精神病人似乎深受自相矛盾、混淆困惑的感覺和想法所苦。他們發現自己很難思考或認識自己的感覺，盡管如此，他們仍想盡各種辦法溝通或反溝通（anti-communicate）這些感覺。我很確定這類病人深受早年干擾體驗所苦，這些體驗跟早期投射性認同或是父母滲透性溝通方式有關。這些病人在開始接受分析時，有長達幾個月的期間會需要用非言語的方式溝通，因此他們常常很沉默，或是以混淆、單調、像征的方式談話。面對這類病人，分析師常會有強烈的肢體反應，例如昏昏欲睡或身體不舒服，分析師也會失去思考能力，或無法集中精神。就好像病人以真實而具體的方式把什麼東西投射到分析師身上。

投射性認同與涵容

根據上述幾個考慮，我認為可以從兩方面來思考投射性認同。一方面，所有投射歷程都有將東西排除在外的特質。個體有時候會暴烈地將內在無法忍受的想法和感覺甩掉—借由想像占有或控制對方來強有力地完成這個過程。另一方面，投射性認同也可以被視為嘗試溝通的企圖。倘若分析師能夠涵容那些被病人排除的、令他無法忍受的混亂思考及感覺（Bion，1962b），便能理解發生在診療室裡的事，這一理解與涵容的過程使病人學會容納和接受自己的思考和感覺，不再覺得它們是無法忍受的東西。

精神病人在投射其衝動及部分自我到分析師身上時，用的是排除的方式。然而借由排除這些感覺，他讓分析師感受並理解他的體驗，並加以包容。借此，那些令人無法忍受的體驗不再那麼駭人或無法忍受，它們變得更有意義。通過分析師的詮釋，將病人的感覺轉化為語言，病人因而開始能忍受自己的衝動，並開始接觸到內在神智清明的自我，這部分的自我便能協助病人思考以前覺得沒有意義或感到害怕的體驗。

從技巧觀點來看，投射性認同歷程是否能打開對話通道，引領治療走向理解，全看分析師是否具備涵容病人投射的能力。我的看法是，我們需要認識涵容病人的投射是什麼意思。涵容可能隱含著較為被動的態度，意指分析師要保持靜默或不主動，來反映病人的投射。這當然是分析師的功能之一（正如同母親在一般正常發展中的功能），但我要強調，涵容功能所指代的不隻是被動的靜默。基本上，分析師必須準備好要進入與病人之間緊密且張力極大的關繫（intense relationship），並同時保有將體驗化作語言的功能。事實上，Grotstein（1981:205）稱此種關繫為一種孿生依附（siamese bonding），此種關繫的發展路徑為“由自閉慢慢走向共生，再到分離，後走向個體化關繫”。分析師必須共情地跟著病人所描述的故事走，不管那是真實或幻想的事件，這些事件往往會在診療室中借由投射到分析師身上而重演。許多病人，特別是一些精神病或邊緣型人格的病人，通常需要分析師很主動積極地思考，因為他們缺乏思考的能力。分析師必須在自己的心智中將病人那些散漫、?淆或是分裂掉的、尚未形成想法的體驗整理起來，讓這些斷簡殘篇漸漸能被病人理解並找到意義。這意味著分析師必須有整合和組織的能力，要能漸漸將病人初步的溝通轉化為詮釋，重新說給病人聽，使病人得以理解自己的溝通內涵。這個過程幾乎可以說是一門藝術。

比昂把我剛剛所說的分析師的能力稱為阿爾法功能（alpha function），而把精神病人煥散的心智狀態及其溝通方式稱素（beta element），這素唯有通過分析師的涵容功能，纔能轉化成素，從而被人理解。因此，分析師能夠將病人所傳遞的數據清楚且有邏輯地保留在其心智中，這是很重要的治療過程。他可以將自己理解到的反饋給病人，讓病人能有邏輯地跟隨自己的思考路徑和感覺。素轉化為素的過程減輕了病人的焦慮，而就是這些焦慮使病人無法維持有邏輯的、自然的心智狀態。

我們必須理解，當病人以投射性認同作為其溝通方式時，其實是一個良性過程，這意味著被病人投射的對像並沒有被投射歷程改變。重點在於，病人需要一個具備涵容功能的客體，來包容那些無法被病人包容的部分自我，病人感覺到被人理解、接納，然後再以理解的形式將這些投射出去的部分自我整合回自體內。還有一些情況，投射性認同是正常客體關繫中良性及必要的部分，我想到精神分析治療中一些具體實例，例如，自由聯想可以被視為是投射性認同的外化，通過這個過程，病人得以將內在心智內容外在化，使分析師得以詮釋它，後導向自我評估（Grotstein，1981:125）。我也相信對客體的情感貫注包括了投射性認同歷程，情感貫注是廣泛被分析師使用的詞。另外還有一些投射和部分自我外在化，病人借由這個歷程認同這些客體，以便認識它們，這一歷程也是共情心的基礎。以上描述的這些投射性認同形式都是發展客體關繫所必需的過程。

辨識投射性認同

投射性認同能幫助分析師感受並理解病人的體驗，使分析師能協助病人面對這些被投射出來的部分並理解它們，也正因為如此，投射性認同使分析師的工作十分艱難。我們之前提過，有些投射性認同的形式極其強烈，令人無力招架。現在，我要提及一些會混淆分析師工作的特定的投射性認同。

首先，誠如其他作者提過的，投射性認同會取代尋常的、具有邏輯的、言語溝通的表達方式。當投射性認同過多時（就像許多精神病人所呈現的），病人和分析師之間的言語溝通可能會有中斷的危險。這時，病人會誤解分析師的詮釋，而他的溝通方式會變得越來越具體化，這顯示病人的抽像思想能力已經消失。在探索這類情況時，我發現全能投射性認同會阻礙口語表達及抽像思考的能力，因而產生心智歷程固體化的結果，後導致現實與幻想的混淆。就像Segal（1957）所談到的，那些過度使用投射性認同的人被具體思考歷程（concrete thought processes）主宰，以至於誤解分析師的言語詮釋。這時，在病人的體驗裡，分析師所講的字句及其內容皆成了具體的東西，而不具有像征意義。精神病人的具體思考方式無法區分被像征物—所指（the thing symbolized）及像征本身—能指（symbol），這也是自體與客體關繫被干擾時會出現的情況之一。對於過度使用投射性認同的病人來說，自體和客體之間的區分模糊不清。因為自體的某一部分與客體混淆了，自體或自我所創造出來的像征（能指）便與被像征的客體（所指）混淆不清（Segal，1956，1957）4。分析師會因而很難對精神病人使用言語詮釋，因為他們經常誤解詮釋，然後變得非常害怕，甚至捂住耳朵想逃出診療室，分析會有中斷的危險。此時，技巧上的修復方式，是讓以溝通為目的的投射性認同再次成為病人和分析師的橋梁。這樣的修復之後，分析師纔能再做簡單的言語詮釋，並解釋給病人聽，協助他理解那些恐怖的體驗是來自於自身對事件的具體體驗模式（concrete mode of experience）。

第二種使分析工作更復雜的投射性認同來自於病人用它來處理原始攻擊及嫉羨的欲望。前幾章我提過，有些病人用自戀全能客體關繫來逃避一些強烈的感覺，像是嫉羨或分離。這類模式的人際關繫以投射性認同的方式存在，有些病人借此讓自己感受到活在分析師的心智和身體裡，並將分析師對他的幫助和理解體驗為是自己的。他們也會把分析過程中一些有價值的體驗據為己有，但就像前幾章提過的，當這類病人意識到自己和分析師是兩個不同的個體時，會出現攻擊的反應。特別是當分析師做了好的詮釋，證明他有治療能力時，病人會感到被羞辱，認為分析師故意貶低他；他們質問分析師為什麼要提到那些他們需要卻無法自己提供的東西。陷在嫉羨的憤怒裡，病人會借由嘲笑或愚弄，來摧毀並破壞分析師做的詮釋，稱它們毫無意義。

此種暴烈投射歷程的結果是，分析師在其反移情裡強烈感受到自己是個不好的分析師，無法給病人任何有價值的東西。分析師有時甚至會體驗到生理的癥狀，因為病人排斥的動作是如此具像，分析師甚至會感到惡心，就像病人有時真的會在診療室裡嘔吐。病人真實具體地拒絕分析師的協助，常是一種在診療室的分析情境中重現早年拒絕母親喂食和照顧的情況。盡管如此，我們仍要辨別病人的拒絕是對分析師不當處理或誤解的反應（像第七章討論的艾瑞克的案例，分析師確實重復了一種不好的情境），還是病人對分析師的嫉羨攻擊，這兩者不能混為一談。若病人對分析師的拒絕是源自嫉羨攻擊，那麼不僅病人的原始自我很難承受這種感覺，它也會為愛他、照顧他的母親或分析師制造特別難以處理的困境。這種現像也會讓之前在治療中有顯著進展的病人出現負向治療反應。這種現像常常很暴烈，仿佛他企圖摧毀、貶低先前接受的所有東西，即使這麼做會有自我傷害的危險。

許多病人（包括身陷反移情的分析師們）體驗到，他們對其分析師的好特質所懷有的強烈嫉羨，是非常瘋狂且不合邏輯的。病人內在比較健康的部分（或說分析師內在比較健康的部分）覺得這些嫉羨反應令人無法忍受。因此，許多用來對抗原始嫉羨的防御機制便因此誕生，其中之一是借由分裂及投射將嫉羨的部分自我投射到外在客體身上，此外在客體則成為病人嫉羨的部分自我。此類防御式的投射性認同與克萊茵所謂的自我分裂成好與壞、然後投射壞的部分自我的概念在思路上是一致的。另外一種以投射性認同來對抗嫉羨的防御機制，出現在病人全能幻想著自己進入所欽羨並嫉羨（admired and envious）的客體之內時。病人接收分析師的角色（例如，自行完成分析工作），借此強調自己纔是被投射的客體。這類病人完全投射性認同一個他嫉羨的客體，因此幾乎無法直接表達他們的嫉羨，直到分析工作協助病人區分自體和客體時，嫉羨纔會再現5。有關以上現像，我觀察到一種特殊的客體關繫，這種關繫像寄生一樣，接受分析的精神病人一直相信自己完全住在客體/分析師內部，其行為舉止就像寄生在分析師的能力上一樣，他要求分析師成為其自我（ego）。嚴重的寄生狀態是個體完全活在投射性認同狀況中，它不隻是用來對抗嫉羨或分離的防御機制，也是攻擊的表現，特別是嫉羨攻擊。寄生狀態結合了防御機制和攻擊行動化，成為特別難處理的治療問題。

那些留在寄生客體關繫裡的病人完全依賴分析師，經常要求分析師為他的人生負全部責任。這類病人以一種被動、靜默、動彈不得的態度，要求分析師供應一切，自己卻連一根手指頭也不動。這種狀態可以持續很久，因此這類病人的分析進展常常非常有限。例如，我有個抑郁的病人把自己描述成嬰兒，像顆大石頭般的嬰兒，壓入診療室的躺椅上、壓入我身體裡。他覺得我不可能背著他或照顧他，他害怕後我會忍無可忍地甩掉他。同時，他又很害怕若我把他甩掉，他就活不下去了。他覺得他不僅把分析師搞得動彈不得，自己也動彈不得。隻有很少的機會，我能踫觸到他內在的強烈情感，像是他的敵意或無力招架的痛苦和必然會有的憂傷。當病人意識到分析師對他有幫助時，他一點也不高興，因為這隻會使病人更加意識到他和分析師之間的差異，讓他恨不得給分析師一點挫折。在這種情境下，病人會重新回到麻木的狀態，這種狀態並不舒服，但比強烈的痛苦、憤怒、嫉羨或嫉妒要好，病人偶爾會感受到這些強烈的感覺。如同先前所提及的，的寄生狀態是用來對抗分離焦慮、嫉羨或嫉妒的防御機制，但病人也常用它來擺平任何可能使他感到痛苦的情緒。我常有種感覺，就像剛纔描述的那類病人覺得自己像死了一樣，分析師也會感覺到他們死氣沉沉的樣子跟死了差不多，於是他們利用分析師的活力來作為自己活下去的工具。隱藏起來的敵意阻止病人從分析師那兒得到更多協助，或是阻止自己從分析中得到滿足，對分析師而言，這常是很難處理的體驗6。

第三點，投射性認同造成的困難，是病人不隻用它來對抗原始嫉羨和攻擊，也用來全面地對抗精神現實（psychic reality）。在這種情況下，病人不隻分裂其部分自我，也分裂自己的衝動、焦慮，並將之投射到分析師身上，這麼做是為了排除並清理干擾他的心智內涵，通過這個過程否認其內在世界。這類病人希望分析師能寬恕這一排除的過程及對問題的否認。面對詮釋，他們常常回以暴烈的怨恨，因為他們認為分析師的詮釋是一種批判，是駭人的。病人相信分析師把那些他不想要的、不能忍受的、沒有意義的心智內涵又推了回來。我要用一位精神分裂癥病人在診療室裡呈現的狀態來說明這種歷程。當分析進行到某個階段，這個病人的病癥嚴重復發，必須住院，她甚至開始有了妄想。當能再次接受分析時，她對分析師解釋，她感覺分析師不理解她，於是轉而向她母親求助，可是她母親告訴她要排除腦中的想法。她這是讓女兒喫洩藥。這件事發生在病人忘了分析、對分析產生懷疑而焦慮的時候。突然，她意識到，之前發生的事是她把心智排洩出去的結果，也就是說，排洩完後，她完全失去理解話語的能力，覺得自己是個徹底的蠢人。

分析師必須明白，當病人將投射性認同用來排除並否認內在現實時，除了試圖想要將無法忍受的心智內涵推進分析師內部，也在強迫他分享這些不愉快的體驗。病人攻擊一個他認為是個冷漠，不關心人的分析師，這也許是一種溝通形式。他有個微弱的願望，希望在分析師被迫分享了他的體驗後，也許可以為他找到更好的解決方法。病人這樣的行為經常被誤解，某些分析師甚至會將它解釋為徹底的攻擊行徑。結局是，病人感覺到更被拒絕、誤解和孤單。他也可能產生嚴重的罪疚感並灰心喪氣，因為他擔心一再投射的舉動已經傷害了分析師，造成了分析師對他的誤解，終變成防御的惡性循環。然後，病人不隻認同了受挫的分析師，也用嚴苛的自我懲罰來折磨自己。這一現像經常會持續很久，除非分析中的投射體驗能得到仔細的澄清和理解。當投射歷程行動化時，病人通常無法觀察到會談中發生的事，有時甚至完全不知道整個分析發生了什麼。

病人可能用排除或強迫分析師共享其感覺和體驗的方式來處理問題，分析師必須很小心地理解其投射性認同的內涵，以免被這個過程擊倒，失去跟病人的聯繫。我在1966—1967年督導某位資深分析師的個案可以說明這個過程是多麼困難。病人當時出現急性精神癥狀，已經完全失去口語理解和溝通的能力。她因為嚴重的躁郁現像而住院治療，不過有能力自行到分析師的診療室來接受精神分析。分析工作進行一段時間後，病人進步許多，但突然間她越來越相信分析師要迫害她，還企圖闖進分析師房子裡的每一個房間，而不願意待在等候室裡，這一舉動帶來了許多麻煩。同時，她開始拒絕去分析師的診療室，如果分析要繼續，就得在走廊或樓梯間進行。偶爾有一兩次，分析師成功地將病人帶進了診療室，但她隻會一直控訴他。當分析師詮釋說，她對自己的行為深感罪疚，無法面對，便把自己的罪疚感推進分析師內部。病人聽到後病情立刻變得更加糟糕。她控訴說，是分析師讓她越來越惡化，還說她再也不會來了。就在這個時候，分析師來找我緊急咨詢。分析師害怕病人會拒絕接受治療，他覺得治療工作完全陷入了僵局。

在仔細聆聽分析師陳述的內容後，我漸漸意識到病人之前能夠跟分析師建立關繫並理解分析師的詮釋，現在卻完全失去接受任何詮釋的能力。我建議分析師，應該告訴病人，他已經治療她好幾年了，也明白她能夠善用分析，病情也改善了許多。但此刻她似乎失去了那個能夠理解、思考並傾聽他的部分自我。換句話說，我建議分析師提醒病人，她曾有過健康的部分，雖然看起來這部分好像不見了，他們現在要做的是把那部分找回來。分析師循著這樣的思路進行一些詮釋後，病人遲疑了幾分鐘，然後突然趴到地板上，向躺椅下看了幾分鐘，接著爬起來。分析師告訴病人說，她似乎能完全理解這個詮釋，並開始尋找她暫時失去的部分自我，並且她相信這部分自我可能藏在分析師診療室的某個地方，也許他們可以從躺椅底下把它找出來，好讓她可以再次使用它。經過這次體驗後，病人的溝通和傾聽能力幾乎立即有了改善，而分析中的僵局也結束了。分析師覺得這簡直像是個奇跡。這一經驗讓我明白，我們要謹記，即使是嚴重的精神病人也有能力從自己或分析師身上找到隱藏起來的健康部分自我，使分析工作起死回生。

也許投射性認同重要的一點，是病人能用它來和分析師保持一種混淆、合體或融合的關繫。這一現像會以幾種不同的形式表現出來，分析師必須謹慎覺察。一方面，病人常希望和分析師保持共生關繫，要分析師和他有相同的感覺和體驗，以營造鏡映的孿生關繫，借此來體驗完美的溝通和理解。

我有個病人，母親在她10個月大時就過世了，在面對我們開始分析後的頭一次漫長的暑假時，她陷入對假期的嚴重焦慮中無法自撥。她覺得她無法忍受不來見我，盡管她身邊有個非常愛她、用心待她的丈夫。她確信自己隻有在能見到或聽到我時纔會比較好。她丈夫鼓勵她打電話給我，但是她沒有辦法做到，因為她認為我需要一個不被打擾的假期；她也確信我在假期中不會想知道任何有關她的事，她甚至連寫信給我也沒辦法。不過假期結束後，她一見到我就立刻感覺好多了。經過好幾個月她纔明白，在她的心智世界裡，她很需要留住一個願意見她、照顧她的我的影像。理解這點後，她聯想到她的母親。她想到對她母親來說，因為生病而無法照顧、喂養她一定非常痛苦。突然過世的母親一定會感受到自己的身體和她對小女兒的感情有著仿佛被撕裂般的痛苦。有了這些想像之後，病人覺得很安慰，當我協助病人意識到她幻想著能與我及她母*共生後，對母親的驟然而逝她也比較釋懷了。當時，病人害怕自己把這些共生幻想硬生生地投射給我，所以她整個假期都努力保護著我，免於被她侵入。

當我詮釋了病人想要入侵我的渴望後，她便好多了，這個事實說明了投射性認同可能造成的潛藏困難。正常的共生歷程和投射性認同很類似，但兩者並不相同。其共同點是它們跟早年想要借由成為母親的一部分，來除去強烈的無助感及嬰兒期的記憶有關。它們也可能跟母親對孩子的強烈共生聯結有關，在這種聯結中，母親不允許孩子成為獨立的個體。在分析中，若踫觸到這類現像，病人強烈的共生渴求會立刻轉變成怕被吸入或拉進關繫裡的恐懼，而在病人的感知裡，他若進入這一關繫中，就會變得被動、無法動彈、被套牢，進而再次失去自我。他會強烈地感覺到這個共生的客體要迫害、招惹他，他還覺得這個客體在挑逗、勾引他，想讓他沒辦法逃出天羅地網。此種狀態難處理的部分是，病人覺得完全被這個共生客體所控制和掌握，毫無伸展活動的空間。這種糾纏的情境常造成病人暴烈的憤怒，他想要摧毀自己和客體，認為這是可以逃出這層層糾纏的方法。當問題以妄想的形式在分析中呈現時，分析會因此遲滯，因為病人確實覺得自己被分析師套牢了，並且相信分析師明知道所有問題所在卻置之不理。共生妄想經常和投射性認同一起發生，導致共生幻想被投射進分析情境中。因此投射歷程變成共生歷程的一部分，而不是尋常的投射性認同歷程；在尋常的投射性認同歷程中，分析師能專注於病人不同時刻投射到他身上的個別因素。將共生糾纏當成投射性認同素並無幫助，因為共生幻想有其個別的現像。在分析中，病人將強烈的感覺及體驗投射到分析師身上，分析師必須警覺其共生歷程，在反移情中，這個面向常能使分析本身及分析師陷入“癱瘓”。

以下，我要用投射性認同概念來描述精神病人常有的一種移情關繫，在這種移情關繫中，病人會想控制分析師的身體和心智，這似乎跟早期嬰兒形式的客體關繫有關。在分析中，我們可以觀察到病人相信他已經全能地將自己強行植入分析師內部了。這一過程使他與分析師融合或混淆不分，並引發與失落自我有關的焦慮。在此種形式的投射性認同中，被投射至分析師身上的、瘋狂的部分自我通常會主導整個情況；於是在他眼中分析師變成一個瘋狂的人，這又激起病人極度的焦慮，害怕分析師會報復他，再把瘋狂的部分植回他內部作為懲罰，使他無法再有清醒的心智。這個時候，病人會面臨心智瓦解的危險，但若小心詮釋病人和分析師的關繫，便能破解此種全能妄想狀態，使治療免於中斷。

此外，我們可以從嚴重妄想的精神分裂癥病人身上看見另一種全然住在客體內的存在方式，他們仿佛住在一個虛幻的世界，其中全是幻覺，但又有某種結構讓人覺得這一幻想世界就是客體的內在表征，也可能就代表著母親（Meltzer，1963：私下對話）。病人可能退縮，腦中被幻想的內容盤據，在分析中偶爾投射其幻想體驗到分析師身上，此妄想體驗使他對自己跟他人的身份產生混淆。病人會說覺得自己住在一個世界或客體內部，與外在世界完全隔絕，而分析師好像是個臨時道具，或演員，或機器，這個世界變得全然不真實。住在妄想出的客體內部意味著強烈拒絕跟外在世界有任何聯繫，因為若住在外在世界就得依賴一個真實的客體。這個幻想的世界或客體好像被全能全知的部分自我掌控了，病人相信住在幻想的客體內部是可以來去自由，毫無痛苦的。住在幻想客體中的自我還會強烈建議並誘惑健康的部分自我，說服它從現實中退縮並加入妄想全能的世界。臨床表現上，病人可能會聽到有聲音說這個幻想的世界多麼美好，多麼理想，並且能提供完全的滿足與立即的治愈，試圖說服病人繼續活在這個幻想世界裡。這樣遊說病人繼續活在幻想世界裡意味著，一直有個刺激在促使所有的部分自我使用全能投射性認同的方式將自我強行植入客體中，病人相信這是解決所有問題的方法。這種情況導致病人不斷與外在客體行動化，將外在客體當作投射性認同的對像。但當投射性認同直接指向幻想出來的客體時，正常健康的部分自我可能被困在這個客體裡，後使身體和心智癱瘓，甚至可能發展出僵直型精神分裂癥。