第一部分什麼是心理動力學治療
第一章動態心理的治療
什麼是心理動力學治療
無意識
心理動力學治療和無意識
揭露法與支持法
治療關繫的重要性

第二章心理動力學治療如何發生作用
治療作用原理

第二部分評估
第三章創設安全的環境並開始評估
為談話創設安全的環境
進行評估

第四章評價自我功能
什麼是“自我強度”
自我功能分別都是什麼
超我功能
為什麼在進行心理動力學治療時評估一個人的自我功能會如此重要
優勢與劣勢
永遠變化的自我功能

第五章治療規劃：問題→個人→目標→資源模型
評估問題vs.評估個人
問題
個人
目標
資源
治療規劃樣本

第六章心理動力學治療的適應癥
什麼時候心理動力學治療可能會帶給病人幫助

第三部分開始治療
第七章知情同意與設定目標
心理動力學治療中的知情同意
設定目標

第八章設置框架和邊界
設置框架
邊界、邊界超出和邊界侵犯

第九章發展治療同盟
什麼是治療同盟
建立治療同盟
當信任成了問題之時

第十章治療的中立
技術性中立
偏袒
治療中的禁欲
中立、禁欲和“木然”

第十一章進行心理治療面談：決定時長和頻率
開始—揭幕
中間—深化
結束—落幕
面談—多長時間，多久一次，有多少次

第十二章病人對我們的感覺及我們對病人的感覺
病人對我們的感覺
我們對病人的感覺
預習：移情與反移情

第十三章共情式傾聽
做一個積極主動的傾聽者
為理解他人而審視自己
共情式傾聽的挑戰
在我們與病人的視角之間搖擺

第十四章尋找含意
尋找含意是開始像心理動力學治療師那樣思考的關鍵
開始為含意而聽
我們應該和病人談論無意識的含意嗎

第十五章藥物治療
同時運用心理動力學和現像學模型
選擇一種方法
接納不確定性
藥物治療的含意
聯合治療與分開治療

第四部分傾聽、反思、干預
第十六章學會傾聽
傾聽是心理動力學治療三步法的第一步
我們怎樣去聽
傾聽的類型
我們聽什麼
我們都以不同的方式在聽

第十七章學會反思
反思
三選擇原則
三準備原則
信息矩陣

第十八章學會干預
簡介
干預可以是非言語的
判斷干預是否成功
第一類基礎性干預
基礎性干預
第二類支持性干預
什麼是支持
提供與輔佐
提供與輔佐的比較
第三類揭露性干預
揭露性干預

第五部分實施心理動力學治療：技術
傾聽素
使用混合技術
所有的病人都需要支持

第十九章情感
為什麼情感在心理動力學治療中如此重要
技術
干預

第二十章自由聯想和阻抗
自由聯想
什麼是阻抗
技術
小結

第二十一章移情
什麼是移情
為什麼我們如此在意移情
是真實還是移情
談論移情是重要的，因為“你就在那裡”
描述和理解移情
移情與阻抗
技術

第二十二章反移情
什麼是反移情
我們為什麼要在意反移情
有反移情是壞事嗎
反移情的類型
技術
小結

第二十三章無意識衝突和防御
什麼是精神內層的衝突
情結
技術
對防御的支持和揭露工作比較

第二十四章夢
技術
第五部分活動回顧：理解治療中的那一時刻

第六部分達成治療目標
第二十五章改善自我知覺和自尊管理能力
超我功能和自我知覺
目標
識別問題
治療策略

第二十六章改善人際關繫
目標
識別問題
治療策略

第二十七章改善個性化的應對方式
有意識和無意識的應對機制
什麼樣的防御是不適應的
目標
識別問題
治療策略

第二十八章改善其他的自我功能
他們能還是不能
目標
識別問題
治療策略

第七部分工作到底以及結束
第二十九章工作到底
什麼是工作到底
技術

第三十章終止
我們如何決定何時該終止心理動力學治療
終止階段應該多長時間
技 術
結束和支持
設計最後一次面談
交流你對治療的想法

第三十一章繼續學習
向你的督導學習
向你的病人學習
向你自己學習
結語
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“為什麼我無法建立良好的人際關繫？”
“為什麼我總是把工作搞砸？”
“為什麼我對我的孩子總是沒有耐心？”
“為什麼我總是對自己不滿意？”

自我感覺良好、與他人保持和諧的人際關繫、從事令人滿意的工作—這些是大多數人的生活目標。我們都遵從一些特定的模式而為這些目標努力。等到我們成年的時候，這些模式基本固定下來，想改變並不易。這些習慣化模式的形成與水往低處流的道理是一樣的—正所謂“水到渠成”。如果你想讓水流向另一個方向，那麼你就得付出努力來改造這道水渠。我們也是這樣的，到了一定的年紀，我們就擁有了固定的思維和行為方式。但是對於大多數人來說，他們所獨有的看待自己和與他人交往的方式是不正確的，並且需要某種方法來改進。

問題是，盡管他們知道自己想改變，可是他們並不知道要改變什麼。這可能是由習慣的模式造成的，且更多的是受他們的欲望、想法、恐懼以及無意識的衝突所驅使。例如，有的人從不為自己伸張什麼並且也不知道為什麼—但是又深深覺得自己應受懲罰。還有的人雖很孤獨卻沒有意識到擔心被拒絕纔是使他不合群的真正原因。對於這些人，了解他們內心深處的想法和恐懼可能會有令人難以置信的作用。沒有安全感的女人可以了解到她的自毀行為已經成為她終生的自我懲罰方式；而孤獨的男人也開始明白，正是否認對別人的需要纔造成了他自己的形單影隻。他們能夠開始形成新的行為模式；他們也能夠改變他們的生活。

這就是心理動力學治療的全部內容。為了改善人們的生活質量，它為之提供了一個創造新思維方式和行為方式的機會。因為隨著我們不斷成長，我們看待自己以及與周圍環境打交道的方法都在演變，我們可以將這看做是再現活力的發展過程。令人難以置信的是，心理動力學與神經科學發展是那樣的吻合1—4。例如，我們現在假設所有的學習都來自於神經環路中的變化—所以成年人的大腦一直在不停變化著。用埃裡克肯德爾（EricKandel）的話來說就是：“心理治療工作是靠對大腦功能的作用而起效的；不是對單個的突觸，但卻是在突觸上發生的。5”這便是新的成長—新的連接—新的模式。

在這個模型中，並非所有的環境都孕育了新的成長—這需要一繫列特定的環境，讓人感覺到足夠安全，方能促使這一切發生。如果你曾經試圖改變任何已經成為習慣的事情，那麼這一過程中很可能會涉及另一個人，如教練、老師或父母。在心理動力學治療中，那個人就是治療師。改變的發生不僅因為人們學到了關於自己的新東西，而且因為他們在新的人際關繫背景下有足夠的安全感去嘗試新的思考和行動方法。

這本書將教你實施心理動力學治療。起初，此書是為教授精神科住院醫師而準備的教學大綱，所以已接受了多年的課堂檢驗。它利用直白的語言和認真詮釋的例子帶你從評估階段走到終止階段。心理動力學治療是一種特殊類型的治療，要求治療師認真而謹慎地進行全面的評價、建立治療框架、與病人以特殊方式互動，並且選擇治療策略。當你在閱讀本書時，你會學到所有這些核心技術。本書的內容結構大體如下：第一部分（什麼是心理動力學治療）將向你介紹心理動力學治療以及我們假設其起作用的方式；第二部分（評估）將教你如何為進行心理動力學治療而評估病人，包括評價其自我功能和防御機制；在第三部分（開始治療）中，你將學到設置框架和設定目標；第四部分（傾聽、反思、干預）將教你傾聽病人，反思你所聽到的內容，以及選擇怎樣說和說什麼的繫統方法；第五部分（實施心理動力學治療：技術）教你將傾聽、反思、干預方法應用於心理動力學技術素之中—包括情感、阻抗、移情、反移情、無意識幻想、衝突和夢。到此為止，你將為使用這些方法去達成治療目標而做好準備。在第六部分（達成治療目標）中，你將看到這些技術將如何用於處理自尊、人際關繫、個性化的適應方式以及其他自我功能等問題。最後，第七部分（工作到底和結束）將一直伴隨你到治療的結束，看看我們的技術隨時間推移會產生怎樣的變化。

學習能夠積極主動時，效果最好—因此我們在許多章節的末尾都給出了推薦活動。這些是為了讓你嘗試從書中真正學到的技巧和技術而設計的。你可以獨自完成這些活動，也可以與同伴一起完成；或將其作為課堂活動的一部分。活動中的“點評”是為了引導你進行反思和討論而設計的；它們並不是所謂的標準答案。

在術語的使用上，我們做了許多考量。例如，在第五部分正式介紹之前，我們並沒有大範圍地使用像“移情”和“阻抗”這樣的術語，因為我們想要認真地定義我們的術語，並且因為我們想要讓人們在開始學習治療時盡可能開放地思考。雖然我們對這些概念都有先入為主的想法，但我們都會盡可能減少和先前觀點的衝突。我們也有意識地決定回避對心理動力學治療特殊理論學派的討論，像客體關繫理論和自我心理學。之所以這樣決定，也是因為我們有意要以盡可能普遍的方式教授心理動力學治療的技術。

所以，現在就讓我們從最開始的地方開始吧—來到第一部分“什麼是心理動力學治療”。

什麼是心理動力學治療
從字面上理解，心理治療的意思就是治療心靈。心理治療起源於精神分析—所謂的“談話治療”，由西格蒙德?弗洛伊德（Sigmund Freud）首創6。由此，心理治療這個詞就變成了涉及談話的一種治療。但是這並不是什麼隨隨便便的聊天—為了起到心理治療的效果，這種談話必須：
是一種治療；
由受過訓練的專業人士執行；
在預設好的框架內；
以改善病人的心理和情緒健康為目的。
那麼什麼是心理動力（psychodynamic）呢？你可能多次聽過這個詞，但是它到底是什麼意思呢？心理（psycho）一詞源於希臘語psyche，原意為靈魂，現意為心靈；而動力（dynamic）源於希臘語的dynamis，原意為力量，現意為行動中的身體力量。簡單來說，心理動力即指動態的心靈力量。它是弗洛伊德編造出的詞。因為他意識到，與早期的靜態心靈觀點相反，心靈是一個時刻變化的繫統，混雜著動蕩素。這些無素能夠變成有意識的，反之亦然。強大的願望和禁令相互制約，釋放出等價於原子對撞般能量巨大的心理效應7。
弗洛伊德不僅認為這素是動態的，並且認為這些瘋狂的心理活動大部分都遊離於意識之外。他將這種心理活動描述為無意識（unconscious），並假設它可以影響有意識的思想、情感和行為。因此，我們可以看到本書的兩個基本思想分別是：
1. 心理動力學的基本觀點之一是假設無意識的心理活動可以影響有意識的思想、情感和行為。
2. 心理動力學治療是指以心理動力學觀點為基礎的任何治療。
無意識
我們通常將意識不到的心理活動稱為無意識。情感、記憶、衝突、與他人發生關繫的方式、自我知覺—所有這些都可以是無意識的，並且能夠誘發思想和行為上的問題。無意識的思想和情感發端於一個人的童年，並混合了獨特的早期經驗和氣質或遺傳因素。我們將思想、情感和想像排除在意識之外，是因為如果意識到它們的存在，就有可能使我們受到顛覆性的打擊。它們可能過於刺激或令人惶恐；它們可能令我們感到無比羞愧和厭惡。正因如此，我們把它們變得無意識，但是它們卻未曾消失—它們仍舊充滿活力並始終助推著意識層面的東西。它們的能量從無意識隱藏的角落影響著我們，竭盡全力地影響我們思考、情感和行動的方式。希臘神話中有一個很好的類比：
年輕的天神宙斯不想再受制於泰坦神族，就將之囚禁在稱為塔爾塔羅斯的地獄裡。在深深的地下，泰坦神族無法再威脅宙斯的統治。是這樣嗎？雖然泰坦神族存在於視線之外，但是他們畢竟沒有消失，並且他們的活動還被認為是造成地震和海嘯的原因。
由此可見，即便無意識的思想和情感從視野中隱藏起來，但是仍以它們自己的方式湧動著，通過不和諧的思想和行為來徒增煩惱和痛苦。
心理動力學治療和無意識
從許多方面來看，心理動力學治療師就像是你叫來修理漏水屋頂的水管工。你看到水滴滴下來，但是卻找不到源頭；你可以用桶接住水滴，但是卻無法使水流停住。水管工知道裂紋潛伏在天花板石膏後面某段無法看見的管子上。盡管如此，相比心理動力學治療師而言，水管工還是占優勢的—他可以用大錘砸穿石膏，使隱藏的管道暴露出來，找到並修好令人不悅的漏水處，然後補好天花板。但是，心理動力學治療師面對的是人類的心靈，不是石膏做的天花板，因此需要更為精巧的工具來探尋和修補潛藏在表層下的東西。
揭露法與支持法
像水管工一樣，心理動力學治療師的首要目標是了解潛藏在表層下的東西—也就是了解什麼東西在病人的無意識中搗亂。有很多心理動力學治療技術都是為此設計的。一旦我們認為病人是受存在於他們意識之外的思想和情感所驅動時，我們就必須明確如何使用我們所掌握的技能，從而為他們提供最好的幫助。有時，我們會讓病人意識到什麼東西潛藏在他們的無意識之中。這被稱為揭露（uncovering）—弗洛伊德稱之為“使無意識有意識化”8。我們擁有許多幫助病人揭露無意識內容的技術。我們所揭露的是內在的思想和情感，雖然被人們隱藏起來，但是卻始終影響著他們的自我知覺、人際關繫、應對方式以及行為。
但是有時候，我們讓病人意識到無意識的內容並不能起到什麼效果。通常，當我們判斷出無意識的內容可能具有潛在的破壞性時，會選擇另一種方法。我們選用的方法是不通過揭露思想和情感但卻使無意識支持（support）心理活動（見第十八章關於揭露和支持技術的討論）。
下面講兩個例子—在一個例子中，我們將選用揭露法；在另一個例子中，我們將選用支持法：
A女士32歲，和丈夫感情非常好，有許多好朋友，對自己的職業生涯也很滿意。在過去的日子裡，她嘗試過用寫日記、烹飪和運動來對抗她的短期焦慮。她抱怨說自己失眠了，因為她被妹妹B惹惱並發生了激烈的爭吵。A女士說，事情始於一個月前，B即將從醫學院畢業時，她被B的敵對行為弄得一頭霧水。她又進一步解釋說，雖然B想當一名皮膚科醫生，但是她沒能申請到這樣的職位，所以不得不暫時在內科工作，然後再重新申請。A女士說，她非常同情B所遭受的挫折，可完全不明白為什麼B對自己充滿敵意。當問起她們之間的早期關繫時，你會發現A女士曾經毫不費力地在幾所常春籐盟校遊學，而此時B正為學業而掙扎。假設B對A的敵意源於嫉妒，而A女士並沒有意識到自己的內疚。此時，你就會覺得讓A女士了解自己無意識的內疚並把它揭露出來是有幫助的。一旦她和自己的內疚情緒進行了鬥爭，她就能認識到妹妹的敵意和嫉妒。有意識化可以幫助她明白她們近期關繫問題的所在並解決她的失眠困擾。
C女士32歲，獨身，頻繁換工作，經常因為壓力暴飲暴食和催吐。她抱怨說自己失眠了，因為她被妹妹D惹惱並發生了激烈的爭吵。她說她們的媽媽最近生病了，C女士肩負起所有照顧媽媽的責任，而D“隻是待在郊外的家裡和其他家庭主婦混在一起，再就是簽簽支票”。C女士告訴你，她認為嫁給富商的妹妹是一個“膚淺又追求物質享受的人”，而且“就算你給我錢，我也不想要她那樣的生活”。她說她對於D沒能為她們的媽媽付出更多而感到非常生氣，也正是這些怒火讓她整夜無法入睡。假設C女士的憤怒來源於對D的嫉妒，但是讓她了解這就是使她失眠的原因對她並沒什麼幫助。於是乎，你可以支持C女士的所作所為，對她為照顧生病的媽媽所做的大量努力表示理解和贊賞，同時建議她利用她媽媽的醫療保險來尋求一些針對老年人護理方面的幫助。當C女士感到這些方法有些效果時，她就能夠放松下來了，失眠自然也就解決了，而她也能夠更好地理解自己目前處境的各個方面。
在這兩個例子中，心理動力學治療師所要做的第一件事就是了解無意識思想和情感影響病人有意識行為的方式。因此，在第一個例子中，治療師選用揭露法，而在第二個例子中，治療師選用支持法。可以說，心理動力學治療師的目標是：
1. 了解病人受無意識思想和情感影響的方式；
2. 確定在當前情境下，揭露法和支持法哪個幫助最大；
3. 不論揭露無意識的內容還是支持其心理活動，都要以最有益於病人的方式進行。
在第二步中做出決定有賴於對病人的認真評估，既要在治療的開始時也要在治療的整個過程中，這樣就能夠在任何時刻判斷出怎樣做纔是最有幫助的（見第二部分）。主要使用揭露技術的心理動力學治療師通常被稱為是內省取向、表達型、解釋型、探索型或精神分析的心理治療師；而主要使用支持技術的通常被稱為是支持型心理治療師9。很可惜的是，這兩類人通常看起來涇渭分明。而事實上，揭露和支持並不是兩種完全獨立的治療方法，而是可用於所有心理動力學治療的兩種可選技術。一個病人可能得益於以揭露技術為主的治療過程，而另一個病人可能得益於以支持技術為主的治療過程；但是在整個治療過程中，這兩種技術可能都會被使用到。
支持和揭露技術的最佳搭配根據病人的不同、時間的不同而不同，這有賴於個體的優勢、問題和需求。有的病人隻需要內隱性的支持，也就是治療師傳達出共情、理解和感興趣的態度即可。而有的病人需要在治療過程中獲得更為明顯的支持。無論我們在治療之初所確定的總體目標是什麼，都要隨時根據病人的需要來靈活更換治療方法。
治療關繫的重要性
揭露和支持並非發生在真空中—它們存在於治療師與病人的關繫中。這種關繫對於心理動力學治療是非常重要的。它不僅為病人談論他們的問題提供了安全的環境，而且通過與治療師的互動，他們也更了解自己以及自己與他人的關繫。在心理動力學治療中，關繫本身可能是改變的媒介，它既是病人可以從中學習的“人際關繫實驗室”，也是獲得支持、激發成長和改變的直接源泉。談論和了解治療關繫就是討論移情（transference）問題（見第十二章和第二十一章），這通常也是心理動力學治療的主要焦點。
除此之外，我們可以用以下詞句完善我們對心理動力學治療的定義：
心理動力學治療是一種談話治療，它的基本觀點是人們受無意識思想與情感的影響和驅動。它的目標是在與治療師的關繫背景下，通過幫助人們了解到更多關於自己的心靈如何工作或直接支持他們的行動，進而幫助他們改變慣有的思想和行為方式。
但是這一切到底是怎麼發生的呢？就讓我們進入第二章，來探索這些技術背後的理論。