主編介紹

吉爾·埃倫賴希－梅（Jill Ehrenreich-May）博士

美國邁阿密大學心理學繫教授，兒童和青少年情緒與焦慮治療項目負責人；美國行為和認知治療協會主席（2022—2023）。她主要關注針對焦慮、抑郁和相關問題或有風險的兒童和青少年的跨診斷治療方案的開發與評估。

薩拉·M.肯尼迪（Sarah M. Kennedy）博士

美國科羅拉多醫學院精神病學助理教授，在美國科羅拉多州兒童醫院提供臨床服務和培訓。她的研究重點是發展、評估和實施不同治療設置下的兒童和青少年跨診斷治療。

主譯者介紹

王建平

北京師範大學心理學部二級教授，臨床與咨詢心理學院首屆副院長，心理咨詢與研究中心創始人；中國心理學會首批督導師，臨床心理學注冊工作委員會第四屆和第五屆常委；中國心理衛生協會認知行為治療專業委員會首屆副主任委員；首都醫科大學臨床心理學繫首屆副主任；美國國際認知治療學院會士及認證治療師；貝克認知行為療法研究所國際顧問委員會委員。她主編和翻譯了相關教材及專著40餘部，發表中外學術論文190餘篇；從事精神科臨床工作10年，從事心理咨詢／治療30餘年；開發了認知行為療法2年連續培訓項目，並創立了認知行為療法培訓與督導團隊。

第1部分

一種與兒童和青少年工作的循證方法

第1章概述兒童和青少年情緒障礙跨診斷治療的統一方案：緣起、原理及改編

第二章為情緒障礙兒童和青少年提供標準的統一方案治療

第三章兒童統一方案和青少年統一方案的現有循證證據

第二部分

兒童統一方案和青少年統一方案在特定診斷和問題中的應用

第四章強迫癥和抽動障礙/抽動穢語綜合征

第五章兒童的易激惹和破壞性行為

第六章針對重性精神疾病或重性精神疾病高危青少年的統一方案

第七章物質使用障礙

第八章回避性/限制性攝食障礙

第九章兒科疾病和兒科機構

第三部分

為不同的治療設置改編兒童統一方案和青少年統一方案

第十章階梯式醫療服務和遠程醫療服務

第十一章社區心理健康服務

第十二章在其他國家的文化和語言中的靈活應用

心理健康服務臨床工作者都迫切希望幫助來訪者，且普遍認識到實施循證治療對於實現這一目標的重要性。在過去的幾年裡，心理健康服務領域對心理病理及其內在機制的理解取得了巨大進步，有科學依據的治療方法也得到了推廣和完善。與這些進步同時出現並被高度關注的，是臨床實踐中的問責制。臨床工作者被要求應用循證的方法，並且用以來訪者為中心的個性化方式有效、高效地開展工作。這可不是一個小要求。由於各種原因，包括但不限於來訪者的多樣性、心理病理的復雜性（如共病）以及臨床工作者無法控制的阻礙治療的因素（例如，限制來訪者投入治療的不利的生活環境），循證方法的實施可能非常具有挑戰性。

“美國行為與認知治療協會臨床實踐叢書（ABCT Clinical Practice Series）”是美國行為與認知治療協會（Association for Behavioral and Cognitive Therapies，簡稱ABCT）和美國牛津大學出版社的合作成果，旨在為臨床工作者和受訓人員提供一套易於使用且實用性強的資源。這套叢書旨在幫助臨床工作者有效地掌握和實施循證治療方法。在實踐中，這套叢書給出了實施過程中的“基本要點”，包括基本的操作指南，以及關於如何解決臨床實踐和應用中常見問題的建議。因此，zui好將這套叢書視為對其他循證療法類叢書的補充，例如，“有效的療法（Treatments That Work）”叢書和“有效的方案（Programs That Work）”叢書。這些叢書在研究與臨床實踐之間架起了一座具有開創意義的橋梁，在傳播有實證支持的干預方案和項目方面發揮了重要作用。“美國行為與認知治療協會臨床實踐叢書”更關注針對治療和評估方案的臨床實踐應用，而非具體的診斷及其治療。換句話說，這套叢書的重點在於介紹如何提供心理健康服務。

我希望臨床工作者和受訓人員能從這些書中受益，從而提升臨床技能。因為臨床工作者對循證方案的接受度和應用能力的提高zui終會提升來訪者的治療效果。該叢書因為強調臨床實踐應用，所以對基礎研究的回顧相對較少。如果讀者希望更深入地了解支持特定方案的理論或實證基礎，可以參閱每章引用的原始文獻。對於相關內容，本書還提供了進一步的閱讀建議。

與兒童和青少年工作的臨床工作者可能都會有這樣一個共識，即共病是常態，而非例外。這一事實使得選擇以某個疾病為中心的治療方案實施起來很有挑戰性。跨診斷治療針對的是導致行為、社交和情緒等一繫列問題背後的潛在過程。兒童統一方案和青少年統一方案可以針對神經質、痛苦耐受力和行為回避等核心的功能失調問題進行工作，改善來訪者的功能並緩解癥狀，且已有堅實的實證基礎證明它們用於治療各種情緒障礙和問題的效果。

這本《兒童和青少年情緒障礙跨診斷治療的統一方案——應用實例》（Applications of the Unified Protocols for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders in Children and Adolescents）是對《兒童和青少年情緒障礙跨診斷治療的統一方案——治療師指南》（Ehrenreich-May et al.，2018）的重要補充，為臨床工作者治療各種兒童和青少年的心理病理問題提供了臨床實踐指導。這本書揭示了兒童統一方案和青少年統一方案中不同技術之間的關鍵區別，並介紹了針對不同問題而進行改編的方案。無論讀者是已具有使用兒童統一方案和青少年統一方案的經驗，還是剛了解到這些治療方案，本書都可以成為讀者案頭有用的臨床實踐資源。

吉爾·埃倫賴希–梅博士和薩拉·M. 肯尼迪博士是兒童臨床心理學專家，也是兒童統一方案和青少年統一方案的認證培訓師。在本書中，她們與其他合著者一起，利用多年來在研究和臨床工作中積累的與兒童和青少年工作相關的專業知識，為兒童統一方案和青少年統一方案的應用提供了非常有用的指南。

——蘇珊·W. 懷特（Susan W. White）博士

美國職業心理學委員會委員

“美國行為與認知治療協會臨床實踐叢書”主編

“兒童和青少年情緒障礙跨診斷治療的統一方案包含一套適用於各類情緒障礙的認知行為治療原則。吉爾·埃倫賴希-梅和薩拉·M.肯尼迪主編的這本重要書籍更是淋漓盡致地體現了這一點。從抽動癥到兒童破壞性心境失調，臨床醫生將學會如何把這些通用原則應用於對兒童和青少年的各類情緒障礙的治療。每一位在這一領域工作的臨床醫生都應備有此書。”

——戴維·H. 巴洛（David H. Barlow），博士

美國職業心理學委員會委員

美國波士頓大學精神醫學和心理學榮譽退休教授，焦慮及相關障礙治療中心

“《兒童和青少年情緒障礙跨診斷治療的統一方案：應用實例》內容全面且豐富，通過眾多案例和廣泛的實踐經驗，使兒童和青少年情緒障礙跨診斷治療的統一方案得以落地。本書的各章非常有針對性，且給出了直截了當的提示，對於忙碌的臨床醫生（和學習者）來說，在解決兒童和青少年面臨的絕大多數心理健康問題時，本書都將是實施這種統一而精煉的干預方案的寶貴指南。”

——香農·索爾－扎瓦拉（Shannon Sauer-Zavala），博士

美國肯塔基大學心理學繫

第1章

概述兒童和青少年情緒障礙跨診斷治療的統一方案：緣起、原理及改編

薩拉·M. 肯尼迪和吉爾·埃倫賴希－梅

跨診斷治療的緣起

兒童和青少年情緒障礙跨診斷治療的統一方案（Ehrenreich-May et al.，2018）是一套經過精心設計的跨診斷干預方案，可用於干預有不同診斷和/或問題類型的來訪者。可以這麼說，當代的跨診斷干預方案起源於巴洛（Barlow）及其同事在21世紀早期所做的理論和實證工作。他們總結了一種用於理解和治療情緒障礙的“統一方案”（如，Barlow et al.，2004），隨後又出版了其第1版手冊（Barlow et al.，2011）。然而，在20世紀中葉之前，心理治療方案如果不是跨診斷的話，壓根兒就沒有用武之地，因為當時的心理治療方案都聚焦於干預被認為導致了廣泛的心理神經癥（psychological neuroses）的潛在心理動力和人際互動過程。到20世紀下半葉，心理治療方案發生了變化，這種變化與下述兩個平行且相互促進的發展相呼應。第1個發展是，隨著美國精神醫學協會（American Psychiatric Association）的《精神障礙診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM）的出版和不斷更新，從1952年的第1版到1994年的第四版，診斷名稱的數量日益月滋，而且診斷標準愈加細致。在同一歷史時期，基於新的經驗和理論證據，高度專病化的新治療方案（如針對恐怖癥的暴露）被開發出來了，而且研究結果更加嚴謹的認知行為療法和對其他干預的研究開始湧現（Barlow et al.，2004）。心理治療研究者使用了新研發的專門干預特定障礙（如驚恐障礙、特定恐怖癥）的治療手冊實施研究，以確保科學嚴謹性和結果的可重復性。第二個發展是，在21世紀初，基於對精神疾病診斷中共病的認識越來越多，針對不同疾病的心理干預方案包含共同的干預要素，治療一種疾病的療法同時對另一種疾病也有干預療效，心理病理和治療的跨診斷模式得以回歸。本章稍後會對以上內容進行進一步討論。

上文準確地描述了成人的心理病理從專病化干預到跨診斷干預的演變，不過，對兒童和青少年的干預的演變在進程上有所不同。在20世紀80年代末到90年代初之前，心理動力學療法（如遊戲治療）是兒童和青少年心理干預的主要模式。對兒童恐怖癥的行為干預和認知行為干預的早期研究出現在20世紀80年代，但這些研究通常規模較小，未控制其他變量，且針對的是非常具體的恐懼或臨床表現（Benjamin et al.，2011）。在這一點上，針對兒童心理病理的干預歷史不同於針對成人心理病理的干預歷史，因為一些早期針對兒童和青少年心理問題的治療的隨機對照試驗至少在某種程度上可以被認為是跨診斷的。例如，對認知行為療法治療焦慮的第1個臨床隨機試驗，就是對焦慮譜繫障礙（例如，廣泛性焦慮障礙、分離焦慮障礙和社交焦慮障礙）進行了跨診斷研究（Kendall，1994）。對於兒童期的外化障礙，帕特森（Patterson）關於攻擊性和問題行為產生及維持因素的研究，包括照料者和兒童之間的強制性互動（Patterson，1982），帶來了針對破壞性行為的父母管理訓練（parent management training）方法的發展。雖然確實有許多針對患有特定障礙的兒童和青少年的治療手冊，但也有一些獲得實證支持的早期干預方案側重於障礙類別或更廣泛的問題領域，而不是僅針對某個特定障礙的心理病理進行工作。

兒童和青少年跨診斷干預的出現在某種程度上與成人跨診斷干預的出現並行。喬皮塔等人（Chorpita et al.，2005）提出了一個“提煉和匹配模型（distillation and matching model）”，據此，干預不是在治療手冊的層面上重新進行概念化，而是在被稱為“實踐要素（practice elements）”的不同成分層面上重新概念化。“實踐要素”指的是在循證治療中共同的治療性干預成分。然後，治療師可以基於決策樹或算法，根據來訪者的特點或情境因素“匹配”或安排和選擇實踐要素。提煉和匹配模型催生了治療兒童焦慮、抑郁或行為問題的模塊化方法（Modular Approach to Therapy for Children with Anxiety, Depression, or Conduct Problems，簡稱MATCH；Chorpita et al.，2013；Weisz et al.，2012）。這是由實踐要素組成的，用於處理兒童和青少年的焦慮、抑郁、破壞性行為癥狀和創傷性壓力癥狀的首批“模塊化”跨診斷療法之一。更近期的兒童和青少年跨診斷治療方法采取“原則引導的方法（principle-guided approach）”，它基於對一組特定的治療性改變過程的識別，而不是基於兒童和青少年循證治療中常見的單個治療成分。例如，FIRST手冊（Weisz et al.，2017）包含改變的五項治療原則（例如，動機增強和認知重建），旨在靈活地解決兒童和青少年的焦慮、抑郁和行為問題。

青少年統一方案是在成人情緒障礙跨診斷治療的統一方案（Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders，簡稱UP）的基礎上進行的低齡化改編，在某種程度上是與MATCH同步發展的。但它采用了被稱為“基於核心功能失調”的方法，來進行兒童和青少年的跨診斷治療（Marchette & Weisz，2017），這與MATCH采用的模塊化方法不同。基於核心功能失調的兒童和青少年情緒障礙治療方法，以明顯在心理病理中共有的潛在功能失調為治療目標，旨在解決心理病理和診斷中的各種共病問題。例如，成人統一方案和兒童統一方案/青少年統一方案都處理導致非適應性行為傾向的核心功能失調（如行為回避），通過諸如與非適應性行為傾向“相反”的行動或暴露策略，發展更多趨近導向的和適應性的行為。其他基於核心功能失調的兒童和青少年治療方法包括：行為激活的團體治療（Chu et al.，2009），針對兒童和青少年的焦慮與抑郁中常見的行為回避；以預防情緒問題為目的而設計的“應對貓項目（Coping Cat）”，針對回避行為和功能不良的認知（Martinsen et al.，2016）。兒童統一方案和青少年統一方案也與FIRST等“原則引導方法”有所不同。如前所述，FIRST圍繞常見於兒童和青少年內化和外化障礙循證治療的五項治療原則來組織，以一種易於被理解的、跨診斷的形式呈現。雖然兒童統一方案和青少年統一方案肯定包含其他循證治療的治療原則或干預策略，但它們采用此類策略是來處理核心功能失調的。這些核心功能失調被認為是可被修正的治療靶點。接下來，我們將討論兒童統一方案和青少年統一方案的核心干預策略是如何設計的，以修正此類靶點。

青少年統一方案zui初是作為成人統一方案的低齡化改編版本而開發的，青少年統一方案以與年齡發展階段相適應的形式，使用青少年可接受的語言和例子，並且通過額外的“父母模塊”把照料者納入治療，從而提出了一套與成人統一方案類似的修正核心功能失調的干預技術（Ehrenreich et al.，2009）。兒童統一方案則進行了進一步發展，將統一方案處理情緒障礙核心功能失調的原則擴展應用到6—12歲的兒童中。兒童統一方案增加了父母對治療過程的參與，調整了針對小學階段兒童的治療方式和材料，並且提升了治療的體驗性和互動性（Ehrenreich-May & Bilek，2012）。與所有好的治療方案一樣，研究者多年來根據研究結果（在本書第三章中討論）以及來訪者、其家庭成員和臨床工作者的反饋對這些方案進行了修訂，zui終出版了《治療師指南》（Ehrenreich-May et al.，2018）。本書第二章概述了用於治療焦慮障礙和抑郁障礙的兒童統一方案和青少年統一方案的標準治療形式。

情緒障礙跨診斷治療的原理

在過去的幾十年裡，一個經常被引用的觀察結果一直推動著跨診斷治療的發展，即情緒障礙之間的共病是常態而不是例外。事實上，多達2/3的患原發性焦慮障礙的兒童和青少年至少患有一種共病?zui常見的是共病其他焦慮障礙（Angold et al.，1999）。焦慮障礙和抑郁障礙的共病率高達75%，患原發性抑郁障礙的兒童和青少年共病焦慮障礙尤為常見（Axelson & Birmaher，2001；Garber & Weersing，2010；Ollendick et al.，2008）。這些觀察結果再加上研究結果表明，針對兒童和青少年焦慮障礙的治療同時改善了抑郁癥狀，反之亦然（Chu & Harrison，2007；Suveg et al.，2009；Weisz et al.，2006）。這提示，情緒障礙可能有共同的風險因素和維持因素，或存在“核心功能失調”。針對這些核心功能失調而非某個癥狀群的治療方法，可能是一種治療情緒障礙的更簡便有效的方法。

盡管跨診斷干預有可能減少培訓負擔，提高成本–效益，以及使用單一治療方法來治療不同情緒障礙很有吸引力；但我們不得不承認，目前的診斷繫統和報銷結構讓臨床工作者不得不從診斷的角度進行考慮。事實上，如前所述，第五版《精神障礙診斷與統計手冊》（簡稱DSM-5；American Psychiatric Association，2013）包含的診斷比以往任何版本都多，並且診斷信息仍被廣泛用於指導治療決策。此外，來訪者及其父母經常前來尋求診斷結果，以更好地了解自己和/或孩子，並明確合適的治療決策。我們雖然鼓勵臨床工作者從來訪者的核心功能失調的角度進行跨診斷的個案概念化，並制訂治療計劃，但是我們不認為基於診斷的情緒障礙個案概念化與跨診斷治療的方法存在內在衝突。相反，診斷信息可以幫助臨床工作者考慮特定的來訪者具有哪些核心功能失調表現，闡明不同的來訪者存在不同的核心功能失調表現，並指引臨床工作者對專病治療手冊的治療結構和方案進行調整。讀者會注意到，出於多種原因，本書的許多章節都是圍繞診斷進行組織的。

話雖如此，根據我們的經驗，社區、學校、兒科和臨時治療機構的許多臨床工作者可能需要為了計費或文書記錄而得出診斷印像，但可能沒有足夠的時間或信息確定精確的診斷結論，或者進行復雜的鋻別診斷。在這些設置下，臨床工作者似乎會自然采用跨診斷的治療方法，他們可能會從更聚焦於問題而不是聚焦於診斷的方向開展治療。

為了幫助臨床工作者從基於核心功能失調的方法開始對案例進行概念化，無論是作為對診斷方法的補充還是替代，我們在下文簡要討論了情緒障礙可能的、關鍵的核心功能失調。雖然，對情緒障礙可能的核心功能失調進行全面討論超出了本書的範圍，但我們總結了與兒童統一方案和青少年統一方案zui相關的幾個領域的研究。

神經質

神經質或特質般地傾向於更多地體驗強烈的消極情感（negative affect，簡稱NA）是情緒障礙的一個核心潛在特征，遺傳學研究結果、行為神經科學和結構模型都支持了這一觀點。克拉克和沃森（Clark & Watson，1991模型現已在兒童和青少年以及成人中得到廣泛應用。該模型認為，對負性情感敏感性高是焦慮障礙和抑郁障礙之間存在癥狀重疊和共病的共同過程，而低正性情感是抑郁障礙不同於焦慮障礙的特有因素，高生理喚起是焦慮障礙不同於抑郁障礙的特有因素。一些研究支持了這種兒童和青少年情緒障模型（如，Chorpita et al.，2000；Laurent et al.，2004）。行為神經科學的研究結果也支持這樣的假設，即相較於沒有情緒障礙的個體，患有焦慮障礙和抑郁障礙的個體更容易體驗到更強烈的負性情緒，而且與抑制負性情緒相關的額葉區域活動減少（Wilamowska et al.，2010）。事實上，根據我們治療患有情緒障礙的兒童和青少年的臨床經驗，我們經常觀察到這些兒童和青少年會更頻繁、更強烈地體驗到各種負性情緒（例如，焦慮、擔心、憤怒和悲傷），而且許多父母表示就其記憶所及，他們的孩子一直就有這方面的困難。

痛苦耐受力差和對情緒的厭惡反應

雖然與沒有情緒障礙的兒童和青少年相比，患有情緒障礙的兒童和青少年體驗到了更多的負性情緒；但研究結果及我們的臨床經驗均表明，對兒童和青少年造成zui大損害的往往是他們對情緒體驗的反應，而不是情緒本身。痛苦耐受力是一種個體自我感知到的能力，即在面對痛苦時處理不舒服的情緒體驗並堅持朝向目標活動的能力（Zvolensky et al.，2010）。如果一個人認為自己無法處理情緒體驗，那麼這一想法可能會增加患情緒障礙的風險，因為這會增加情緒的強度和頻率，干擾在體驗強烈的情緒時專注於社交或學業的能力，並導致試圖壓抑或逃避情緒的問題行為。事實上，較差的痛苦耐受力與兒童和青少年的焦慮及抑郁癥狀相關（Bardeen et al.，2013；Cummings et al.，2013）。研究還發現，在對成人的治療中，痛苦耐受力可以隨著治療的推進而提升，並且與抑郁癥狀的改善密切相關（McHugh et al.，2013；Williams et al.，2013）。我們在研究中發現，具有痛苦耐受力差這個特征的兒童和青少年的功能受損更多，且治療獲益更慢（Kennedy et al.，under review）。兒童統一方案和青少年統一方案的目的是通過軀體內感性暴露、“相反的行為”以及誘發一繫列情緒的暴露練習，幫助兒童和青少年使用正念與非評判覺察技術調整對痛苦的反應，以提高耐受痛苦的能力。