第1章 緒論 健康評估是繫統地收集和分析護理對像的健康資料，以明確其健康狀況、所存在的健康問題及其可能的原因，確定其護理需求而做出護理診斷的過程。健康評估是護理專業的一門核心課程，是連接護理學基礎與臨床護理學的重要紐帶。 一、健康評估的內容 1.問診是醫護人員對患者或知情行有目的、有計劃的繫統詢問，從而獲得其健康史等相關資料的交談過程。將問診所得到的資行分析與整理，可作為重要、基本的診斷依據，因此，護士必須掌握問診的方法與技巧。 2.常見癥狀評估癥狀是指個體患病後對機體能異常的自身體驗和感覺，如頭痛、咳嗽、嘔吐等。癥狀是病史的重要組成部分，可一步的體格檢查和形成護理診斷等提供重要線索。 3.體格檢查是指醫護人員運用自己的感覺器官或借助簡單的輔助工具（如聽診器、血壓計、體溫計、叩診錘等）對被檢查行細致的觀察和繫統的檢查，以了解其身體狀況的一種基本的檢查方法，體格檢查發現的機體異常表現稱為體征，如皮疹、壓痛、肺部濕啰音等。體格檢查是獲得客觀資料的重要方法，初學者應反復訓練與實踐以掌握操作技能。 4.心理評估和社會評估是指對個體的心理活動、心理特征及社會狀行評估。心理評估與社會評估多通過會談法獲得資料，但其真實性受主觀因素影響較大，應結合護士的觀察來綜合判斷，切忌主觀臆斷。 5.實驗室檢查是通過物理、化學和生物學等實驗技術，對患者的血液、體液、分泌液、排洩物及組織細胞等標行檢驗，獲得反映能狀態、病理生理變化等資料，用以判斷機體的健康狀況，協助疾病診斷、原則和護理計劃的確定，行效果評價和預後推測等。實驗室檢查是健康評估的重要內容之一，是客觀資料的重要組成部分，可協助和指導臨床護士觀察病情和判斷。 6.心電圖檢查心電圖是指用心電圖機將心髒活動過程中的生物電變化記錄下來的曲線圖形。心電圖檢查是客觀資料的重要組成部分，對某些心髒疾病和其他疾病的診斷、病情監測及重癥監護等具有重要作用。 7.醫學影像學檢查括 X線檢查、計算機體層成像、磁共振成像、超聲檢查和核醫學檢查。影像學檢查是健康評估的重要組成部分，其檢查結果可以為護理診斷的確立提供重要線索和依據。 8.護理診斷的步驟和思維方法對所收集的資行審核、整理和分析而形成護理診斷，這也是護理診斷的臨床思維過程。 9.護理病歷書寫護理病歷是對護理對像的健康狀況及其變化、所接受的護理措施及其效果的全面記錄。護理病歷是護理活動的重要文獻，是護理教學、科研工作不可或缺的重要資源。因此，護士必須按要求完成護理病歷的書寫。 二、健康評估的學與學 （一）學 健康評估是一門實踐性很強的學科，不僅要注重基本理論、基本知識的學要在實訓教學、臨床見學環節中注重基本技能的訓練。在學中，要勤思考、勤動口、勤動手，反復訓練，精益求精。 （二）學 1.樹立以人為中心，全心全意為患者服務的思想，具有嚴謹的學、科學的思維能力、良好的職業道德和愛崗敬業精神。 2.合理運用問診技巧獨立完成繫統問診，收集患者的健康史資料，熟悉常見癥狀及其臨床意義。 3.能獨行全面、繫統、規範的體格檢查，力求操作嫻熟；熟悉常見體征及其臨床意義。 4.能獨立完成心理評估和社會評估，提出相關護理診斷 問題。 5.掌握常用實驗室檢查的標本采集方法；熟悉各項檢查結果的參考值及其臨床意義。 6.能獨立描記心電圖；熟悉正常心電圖和常見異常心電圖的圖形及其臨床意義。 7.掌握醫學影像學檢查前準備、檢查中配合和檢查後護理要點；了解檢查結果的臨床意義。 8.能將問診、體格檢查、心理評估和社會評估收集到的資料和各項輔助檢查結行綜合分析，提出護理診斷，並按照護理病歷的書寫格式及要求，正確書寫護理病歷。 目標檢測 A1/A2型題 1.醫護人員對患者或有關人行繫統詢問，收集其健康資料的過程，稱為（） A.體格檢查 B.問診 C.癥狀 D.心理評估 E.社會評估 2.個體患病後對機體能異常的自身體驗和感覺稱為（） A.癥狀 B.健康評估 C.健康史 D.體征 E.護理診斷 3.實驗室檢查括（） A.血液檢查 B.尿液檢查 C.糞便檢查 D.痰液檢查 E.肺部 X線檢查 （陳雲華） 第2章問診 第1節概述 案例 2-pan> 患者女，48歲10年來反復出現上腹部疼痛，伴反酸、噯氣，曾到當地醫院就診，經胃鏡檢查診斷為胃潰瘍，給予阿莫西林、蘭索拉唑、甲硝唑等，因未堅持服藥，病情反復。5天前，因不規律飲食後加重，自服奧美拉唑後癥狀有所好轉。今晨起後，排黑色大便2次，急診入院。患者無煙酒等不良嗜好，父母體健，家族成員中無類似疾病患者。 問題：1.護士如何對該患者開展問診？著重問診的內容是哪些？ 2.護士在問診中，需采用哪些技巧？ 問診是護士通過對患者或知情行有目的、有計劃的繫統詢問，從而獲得患者健康相關資料的交談過程。問診所獲得的有關患者健康狀況的資料屬於主觀資料，可統稱為健康史。通過問診，了解疾病的發展、診治及護理經過、既往健康狀況，以及由此產生的生理、心理、社會等方面的反應，是明確患者的護理需求、確定護理診斷的主要依據之一。問診是啟動護理的步，可為體格檢查及輔助檢查的選擇提供線索和依據。 一、問診的基本原則與方法 問診是收集資料的重要手段。問診方法與獲取病史資料的數量和質量有密切的關繫，並能影響到護患關繫的建立。因此，在問診過程中護士必須掌握問診原則和方法。 （一）基本原則 1.環境須安靜、舒適和具有私密性。注意保護患者的隱私，好不要在有陌生人時開始問診。 2.尊重、關愛患者。應營造寬松、和諧的氛圍，消除患者緊張不安的情緒。問診時禮貌稱呼對方，態度和藹、舉止端莊。 3.恰當地運用溝通技巧，以確保資料的全面性、真實性和性。 4.若是急危重癥患者，則需在評估的同時立即開展搶救。 （二）常用方法與技巧 1.做好自我介紹和解釋說明護士一般從禮節性的交談開始，主動地介紹自己，說明自己的職責和問診的目的。使用恰當的言語表明自己願意盡力幫助患者解除或緩解痛苦，從而護患之間的距離，便於順利采集病史。 2.循序、逐漸展開護士通常從主訴開始，首先提問一般性易於回答的問題，如詢問“您哪裡不舒服？”“您這次來醫院就診的主要目的是什麼？”再逐步深入了解患者本次患病的可能原因、 癥狀特點、診治經過，以及過去健康狀況及心理與社會情況等。 3.采用適當的提問方式護士在問診過程中，根據具體情況分別采取開放式提問和封閉式提問。 ①開放式提問：指問題較籠統、範圍較廣，患者的回答需詳細描述的提問方式。例如，“您哪裡不舒服？”“您為什麼來醫院？”“您現在感覺怎麼樣？”等。這種提問不具有暗示性，有利於患者主動、自由地訴說，護士能獲得更多客觀、完整的資料。其缺點是患者可能抓不住，甚至離題而占用大量時間。②封閉式提問：指將患者的回答限制在特定範圍內的提問方式，其回答選擇性較小。患者可直接回答或僅回答“是”或“否”。例如，“您睡眠好不好？”“您胸痛多久了？”“您是大學教師嗎？”等。這種方式簡潔，時間。其缺點是不利於患者表達自己的感受和提供額外信息，使獲得的資料不夠和全面。 4.避免使用醫學術語護士應使用患者能夠理解的、熟悉的詞行詢問與交流，避免使用醫學術語，否則容易造成誤解或交談的中斷。例如，問心髒病患者“您有端坐呼吸嗎 ”患者因不能理解而難以回答，應該問：“您有沒有覺得躺著憋氣，坐起來會好一點？” 5.避免誘導式提問 護士不可以借助提問，強迫患者同意自己的觀點。當患者回答問題不確切時，護理人員應耐心啟發，不應暗示誘導，如不應問“您是不是午後發熱？”，應問“您發熱多在什麼時間？”；不應問“您哮喘是不是多在夜間發作？”，應問“您哮喘多在什麼時間發作？”，以免患者隨聲附和，使獲得的資料缺乏真實性。 6.非語言性溝通技巧護士在問診過程中，除要掌握語言性溝通技巧外，還應善於運用非語言性溝通技巧，如與問診對像保持合適的距離、目光的接觸、微笑與點頭、必要的手勢、觸摸、沉默及傾聽等。恰當地運用非語言性溝通技巧有助於消除與患者之間的隔閡，使患者感到輕松，更願意交流。 7.及時核實資料 護士提問時應注意繫統性、目的性和必要性。針對患者陳述中不確切或有疑問的地方，注意及時使用澄清、復述、反問、質疑、解析等方行核實。其中澄清是要求患者對模稜兩可或模糊不清的內容一步的解釋說明，如“您說您感到壓抑，請具體說一下是怎樣的情況，好嗎？” 8.結束問診的方式在問診即將結束時，護理人員應有所暗示或提示，如看看手表或對問診內容做出結束語等，切忌突然結束話題。同時可告知患者下一步的護理計劃及患者需要做的準備等。 二、特殊情況問診 1.老年人 老年人因體力、視力、聽力都有所減退，部分患者反應遲鈍，因此問診時語言應簡單、易懂，語速要慢，必要時須適當重復。 2.小兒 小兒多不能自述病史，需要家長或監護人代述。他們所提供的病史資料是否可靠，與其觀察小兒的能力、接觸小兒的密切程度有關，對此應予以注意並在病歷記錄中說明。 3.焦慮者 應鼓勵焦慮的患者講出其真實感受，注意其語言和非語言方面的各種異常線索，以便確定問題性質。因此，問診時應說明目的，提問盡量簡單而有條理，寬容、理解患者，讓其緩慢靜地敘述病情。 4.情緒低落者 情緒低落的患者一般不願主動提供有關信息。問診時應給予同情、理解和安撫，減慢交談速度。 5.病情危重者 危重患者需要簡明扼要地詢問病史行體格檢查後，迅行搶救，待病情穩定後，再詳細詢問病史。 6.語言障礙 語言不通的患者，需翻譯人員協助，勿帶有傾向性，更不應隻是解釋結。有時通過肢體語言、手勢，結合語言交流也可抓住主要問題。交流中對於核心要素反復核實很重要。 第2節問診的內容 問診的內括一般資料、主訴、現病史、既往史、個人史等，影響健康的相關因素及其本人對健康狀況的認識與反應等主客觀資料。依據整體護理的理念，問診的內容須涉及與患者的健康狀況有關的生理、心理、社會等各方面。但由於社會文化背景的差異以及臨床實踐場所等不同，問診的內容及其組織形式也有所不同。目前臨床應用較多的是以下兩種形式：生理-心理-社會模能性健康型態模式。本節主要講述生理-心理-社會模式的問診。 一、一般資料 一般資括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、家庭地址、電話、工作單位、職業、入院日期、記錄日期、健康史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應注明與患者的關繫。記錄年齡時應填寫具體年齡，不能用“”或“成人”代替，因年齡本身也具有診斷參考意義。為避免問診初始過於生硬，可將某些基本資料的內容如職業、婚姻等放在個人史中穿插詢問。 | 
