●1醫療質量與患者安全：過去與現在
1.1我們有理由自豪
1.2從教科書到JCAHO，關於醫療質量的不同定義
1.2.1醫療質量的定義
1.2.2更高階的醫療質量
1.3橫看成嶺側成峰——醫療質量的患者視角
1.4ISO9000PKJCI：質量管理體繫的“白貓黑貓論”
1.5醫院評審：你的醫院迎評了嗎
1.6醫療質量監控指標
1.7ToErrIsHuman，患者安全這20年
1.7.1錯誤是常見的
1.7.2昂貴的代價
1.7.3是醫師容易犯錯誤，還是繫統性風險
1.7.4患者安全改進的努力
1.818項核心醫療制度與瑞士奶酪理論
1.9CrossingtheQualityChasm：醫療質量的六大改進目標
1.9.1安全
1.9.2有效性
1.9.3以患者為中心
1.9.4及時性
1.9.5效率
1.9.6公平
1.10醫療質量與患者安全：測量的工具與方法
1.10.1結構
1.10.2過程
1.10.3結果
1.11醫院排名與醫療質量的正向激勵
1.12患者安全目標，中國醫院協會的努力探索
1.13國家醫療質控中心，漫漫行業質控路
1.14世界患者安全聯盟與全球患者安全挑戰
1.14.1世界患者安全聯盟概述
1.14.2聯盟面臨的挑戰
1.15比爾·克林頓與患者安全運動基金會
2“黑天鵝”與“灰犀牛”——危機無處不在
2.1“黑天鵝”，從英國脫歐說起
2.2“灰犀牛”，如何應對大概率危機
2.2.1承認“灰犀牛”的存在
2.2.2定義“灰犀牛”的類型
2.2.3不要靜立不動
2.2.4不要浪費危機
2.2.5站在順風處
2.2.6努力讓自己成為可以管控“灰犀牛”式危機的人
2.3以“黑天鵝”和“灰犀牛”的角度審視醫療質量與患者安全
2.4患者安全的“黑天鵝”事件
2.4.1“NeverEvent”，一黑到底
2.4.2突發心血管事件，高懸的“達摩克利斯之劍”
2.4.3非預期轉入ICU，不能承受之重
2.4.4非計劃再次手術與圍手術期安全
2.4.5醫院感染事件：醫院感染管理的每一個漏洞都是“感染源”
2.5“灰犀牛”正向你跑來
2.5.1世界衛生組織：全球患者安全的10個事實
2.5.2醫療服務繫統“灰犀牛”，從卡梅倫的道歉說起
2.5.3醫療爭議事件中的“灰犀牛”
2.5.4知情同意，不僅僅是一個簽名
2.5.5病歷復制粘貼，點擊鼠標時多思量
2.5.6延遲轉入ICU，是技術缺陷還是管理瓶頸
2.5.7診療“換擋”與醫務人員“出勤主義”
2.5.8暴力傷醫、職業倦怠與患者安全
2.5.9藥物傷害：全球都在談論
3應對“黑天鵝”與“灰犀牛”挑戰
3.1“高可靠性組織”：應對“黑天鵝”與“灰犀牛”的必經之路
3.1.1構建一個容易做對而不容易做錯的繫統
3.1.2開創患者安全文化對領導者的挑戰
3.1.3區別“四惡行為”，營造積極的“安全文化”
3.1.4學會不責怪
3.2關鍵管理環節：影響患者安全戰役的成敗
3.2.1提升科級質量活動效能
3.2.2死亡病例討論——對生命的敬畏
3.2.3“危急值”：醫技、臨床和管理者共同的責任
3.2.4“家有一老，如有一寶”——發揮老專家在質量安全中的作用
3.2.5危重癥患者的管路安全管理
3.2.6關注四大義務，不必“談並發癥色變”
3.2.7培訓、培訓、再培訓
3.3創新方法手段：讓管理更加敏感
3.3.1患者安全，人人參與——患者安全策略中的患者觀點
3.3.2患者安全事件預警
3.3.3司法鋻定模擬——重大疑難糾紛病例討論專家組長制
3.3.4讓PDCA轉起來
3.3.5品管圈、根因分析與HFMEA
3.3.6讓支付方式改革成為推動質量改進的重要杠杆
參考文獻
