心理動力學案例分析的三個層面

心理動力學取向的案例分析是指：以心理動力學的基本理論為基礎，在臨床實踐中分析來訪者的就診形式、求助原因和治療目的，指導治療師對來訪者做出動力學診斷和治療計劃。心理動力學分析著眼於：來訪者的心理發育過程，尤其是童年早期的基本經歷、內心衝突和精神創傷，如何鑄就了來訪者觀察、認識自身和周圍環境的基本心理結構。這些心理結構可以反映出個體性心理發育階段各種衝突的特征、慣用的防御機制類型和內容、重要客體的內部成像以及對客體的認同方式、重要的情感體驗和重要的關繫模式……來訪者多半無法在意識層面認識這些內容，這些反應本質上是潛意識的。盡管反應的某些方面可能被意識到，個體也許會感覺自己的行為有些過分和怪異，但不會知道這些行為背後真正的含義是什麼。有時個體甚至會理智地意識到反應源於何種兒童期經歷，但是仍然無從知曉行為背後的重要情感、關繫模式或內心衝突究竟是什麼。

正是基於這種早年逐漸形成的心理結構，當個體遭遇某種外界因素時，現實的刺激可能會激發個體內心即存的（未完成的）壓抑的衝動，從而形成個體特殊的不良適應方式，進而發展為心理或軀體的障礙。

基於上述心理動力學理論的觀點，案例分析的實際操作常常需要治療師尋找出來訪者現今的具體矛盾、心理結構、早年創傷體驗之間的相互關繫；尋找出目前癥狀與內心衝突的聯繫，甚至應該具體到：目前某一癥狀反映出的是來訪者在何時（性心理階段）、何人（重要客體）、何由（創傷體驗/未竟事宜）狀況下的何種行為表現（防御機制）。

心理動力學案例分析的操作過程可在三個層面上展開。這三個層面由淺入深，漸次接近來訪者的潛意識內容。

治療師在層面常常應關注來訪者的意識層面，聚焦於來訪者描述的人和事的細枝末節和隱喻方式。來訪者前來就診時常常帶有意識層面的求助目的，在治療師創立的傾聽、中立的訪談氛圍中，來訪者常常能做到暢所欲言，詳述自己的遭遇和抱怨。此時，治療師應以心理動力學理論為基礎，在對來訪者所敘述的人和事進行歸納和分類時，尤其注意來訪者言辭中異乎尋常的部分。精神分析理論認為：來訪者內心強烈、優勢的情感集團常常會在他/她們處理日常的人和事時，部分或全部地付諸行動，使他們對待日常事物的態度顯得異乎尋常。這種人際關繫方面的異乎尋常也會帶入治療環境，發生在咨訪關繫中，使治療蒙上濃烈的個人色彩。當治療師被感知成為來訪者生活經歷中的某個重要客體時，來訪者強烈的情感體驗即會一觸即發。當然，來訪者這種處理事務方式的異乎尋常並不是很容易被發現的。治療師良好的職業素養和嫻熟的理論知識，加上豐富的生活閱歷，有助於治療師捕捉到這類蛛絲馬跡。在這一層面上，特別需要治療師善於將反復出現的同類現像進行歸類，得出具有共性的行為類型。

第二個層面應致力於識別來訪者行為背後的心理衝突。在對來訪者的異乎尋常的言行進行歸類的基礎上，對不同類別的言行特征進行梳理，即同類行為受何種共同的心理因素所驅動。將來訪者意識層面的思維、情感、幻想、衝動和行為轉譯為潛意識衝突原型，尋找癥狀所表達的意義，理解來訪者微妙、復雜的情感體驗。在了解來訪者個體獨特性的基礎上，切實理解其情感體驗，推導其潛隱的衝突，並對各類心理因素進行梳理，逐漸形成主線。同時應注意，在治療過程中，為理解來訪者某一行為的意義時，常常需要尋找盡可能多的可能因素，而其中任何一個因素都不可能單獨導致這一行為。分析性治療是一個不斷探索各種可能、形成完整拼圖的艱辛過程。治療師根據心理動力學原理推導來訪者行為背後的心理原因，即是從精神分析理論出發，假設來訪者行為背後的心理機制。治療師應把重復出現的現像（如：典型行為、交往模式、認知特征、投射特點）作為理解個體心理活動的重要依據，對來訪者的內心衝突和外在人際關繫形成清晰的心理動力學主線，並在實踐中不斷驗證，確立或推翻這種假設。上述兩個層面的分析過程包括了形成精神分析診斷的大致過程，也是心理動力學取向的心理治療的初始訪談的主要內容。

第三個層面應聚焦於尋找導致目前心理衝突的原初過程（或稱：尋找早年創傷情景/創傷形成的始作俑者）。此階段涉及更深入的潛意識探索，也是心理動力學治療性訪談的主要內容。在確認心理衝突主線的基礎上，尋找衝突形成的原初創傷性體驗和早年經歷的強化過程，特別應辨識衝突形成過程中，來訪者在?要發育階段的內心體驗和相應改變、與早年重要客體的互動模式和強烈的情緒體驗，以及在後續發育過程中與同類客體的重復性互動模式（強迫性重復）。完整地了解這一過程，有利於治療師幫助來訪者將潛意識內容意識化、將初級過程思維轉變為次級過程思維；來訪者使用於壓抑衝突的自我能量的消耗降低，自我功能得到擴展；促進來訪者產生領悟，從而導致行為和態度的穩定、持續的改變。治療師也應根據這三個層面的資料，對來訪者做出完整的評估，制訂治療方案、預測治療時長、選擇治療方法和技術。

劉稚穎

蘇州大學教育學院心理學副教授、碩士研究生導師

蘇南地區大學生心理健康教育研究中心專職咨詢師

中國心理學會注冊心理咨詢師

研究方向為認知行為治療

吳繼霞

蘇州大學教育學院心理學教授、博士研究生導師

中國心理學會人格心理學專委會理事

研究方向為發展與教育心理學、心理傳記學

李鳴

蘇州大學教育學院心理學教授、碩士研究生導師

蘇州廣濟醫院前任院長、精神科主任醫師

研究方向為精神分析治療