癌癥早發現、早診斷、早治療意義如何？

精準醫學的時代到來了嗎？

如何對待過度診斷、過度治療？

怎樣認識醫學的來路與歸途？

病理生理學家韓啟德院士反思醫學本質、踐行人文精神、匡正俗解謬說、倡導價值醫療之作。

醫學亦人學，醫道重溫度

中國科協名譽主席、著名病理生理學家韓啟德院士新書《醫學的溫度》，以“醫學是人學，醫道重溫度”為主題，結集了作者近些年對醫學的本質、醫學史、敘事醫學等的人文思考，闡述了對癌癥、傳染病、死亡等的獨特觀點，對人們習以為常又似是而非的一些醫學觀念提出自己的看法，對全速發展的現代醫學技術及其發展方向進行重新審視，倡導發揚醫學的人本主義精神和社會責任，提出醫學應始終為最廣大的普通百姓的生命和健康服務。

韓啟德院士在《醫學的溫度》這本書裡探討了一個重要的問題：醫學是什麼？

20世紀以後，現代醫學技術插上科學的翅膀進入全新的昌盛時期，影像學、外科學、藥物學、生物醫學工程等進展迅速。今天到醫院裡去看病，幾乎所有用到的診斷和治療技術都是在20 世紀發展起來的，比如X 線、CT、磁共振成像、PET、基因檢測，等等。

但是，現代醫學距離完全了解人體還很遙遠，對很多疾病還束手無策。與此同時，還存在技術至上、見病不見人、過度醫療、資本裹挾、醫療不公等現像等，醫學正面臨很多挑戰。他認為，人們在認識醫學的科學屬性之外，還必須充分重視醫學的人文屬性和社會屬性。醫學不是冰冷的儀器、深奧的理論、難懂的數據，而是溫暖的關愛和溫情的回應，是對人的生命和健康的至誠守護。人文精神，是醫學發展中不可忽視，甚至越來越重要的方面，這也越來越成為共識。本書希望在肯定人類非凡智慧的同時，汲取自信前行的力量；在反思中尋求理性約束的尺度，清醒認識醫學的使命與邊界。

韓啟德先生提出，現代醫學已迫切需要反思。他提出：

一、在當下醫學面前，疾病已不再是病人的主觀不適，而是儀器測量的結果

在現代醫學之前漫長的時間裡，一個人是否有病，主要取決於他的主觀感受，病人擁有自己是否有病的首要發言權。因此，病人疾病的痛苦是醫學介入的理由，是醫學活動圍繞的中心。科學產生了儀器，而儀器正在改變這個古老的醫學實踐景觀和這個景觀背後的倫理關繫。在現代醫學裡，疾病多是根據儀器檢查和化驗數據而定義的身體結構或功能上的異常。儀器成了現代醫學裡病人“病痛”的主要判官，“疾病”可以脫離“病人”的主觀感覺而獨立存在。

無痛可以有病，有痛未必有病，儀器說了算，病人則常常失去了發言權，進而也失去了自己是否需要治療的話語權。由此產生了一個重要的問題：一個人有沒有病、該不該治療自己說了不算，那究竟應該由誰來決定？實際上又是誰決定的？而誰應為這些決定的後果負責？什麼是疾病，需要反思。

二、疾病不是非黑即白的事實，而是可以人為改變的規定

我們知道，一個人血壓越高，未來患冠心病和腦卒中等心腦血管疾病的風險就越大。高血壓需要治療嗎？當然，大量的研究證明，控制血壓可以降低25%—30% 心腦血管事件的發生率，所以就人群而言，針對高血壓給予治療肯定是有益的。

但是，把降低30%的結論用到個體上是什麼含義？降低30% 是一個相對概念，從100% 降低到70%，是降低了30%，從1% 降低到0.7%，也是降低了30%。就中國40歲以上的高血壓人群而言，10年內心腦血管事件（心肌梗死和腦卒中）的發生率*高在15%左右。降低30%的發生率，即由15%降為10.5%。也就是說，如果100個40歲以上的高血壓患者服用降壓藥物控制血壓，在10年內隻有4—5個人因為服用抗高血壓藥物而避免了心肌梗死和腦卒中的發生，另外95個人用不用藥結果是一樣的。但服用高血壓治療藥物又會帶來副作用和經濟負擔。

這裡還有一個高血壓診斷標準的問題。21世紀以來，國際上通用的標準是140/90mmHg，超過這個標準就要終身服藥，這合理嗎？看一下中國的情況，2000 年前後，中國對高血壓、高血脂和高血糖（也就是“三高”）診斷切點做了下調， 2002年和2009年中國這三高的總人數做了統計，發現因為診斷標準改變而分別增加約124%和95%，由此使我國“三高”人數增加約3.59億。2017年，美國又把高血壓診斷切點降到了130/80mmHg。如按此標準，中國將陡然新增至少1億高血壓患者。中國*新的高血壓指南沒有跟隨美國，而是維持原來的切點不變，這是明智的決定。

高血壓不是一個黑白分明的事實，也不是一個純粹生物學意義上的狀態，而是一個可以人為改變的規定。這給了我們很大的啟發。疾病並不是黑白分明的客觀事實，而是可以人為改變的規定，存在大量似是而非的灰色地帶。

和高血壓一樣，癌癥、冠心病、中風、腹主動脈瘤、肺栓塞等，也都不是黑白分明的事實。由於診斷儀器的進步，越來越多以前未被發現的癌癥現在被發現了，能檢查出來的癌癥越來越小，癌癥病人越來越多，早發現、早診斷、早治療的方針應運而生。

但是，癌癥不都是一樣的。越來越多的事實表明，臨床上發現的癌癥，有相當比例屬於惰性癌。這類惰性癌可能長期穩定不變，甚至在病人餘生都不會引發癥狀和病痛，更不會致死。因此，如果早發現的是這類惰性癌，反而可能帶來一繫列負面作用。

書中引用了一些文獻，比如對非甲狀腺癌死者做甲狀腺組織病理檢查，發現36% 有癌癥病灶，若把病理切片切薄至0.5mm，比例更高。再如乳腺癌，對40—50 歲非癌癥女性死者做病理檢查，發現其中40% 存在乳腺癌病灶。

韓國自1993 年開始在健康人群中普遍開展甲狀腺超聲檢查，結果甲狀腺癌病人的數量持續急劇增加，到2011年時，總共增長了15倍，但是這18年間韓國甲狀腺癌的死亡率卻基本維持穩定。據估計，2010年一年內韓國共查出約4萬例甲狀腺癌，其中約400人會死於甲狀腺癌，另外再假設約400人會因癌癥轉移而受累。據此推算，98%的病人終生不會受到甲狀腺癌的任何折磨。然而，三分之二的病人做了甲狀腺全切手術，三分之一做了甲狀腺部分切除，很多還接受了放療和化療。其中，11%發生了甲狀腺功能低下，2%發生了聲帶麻痺，很多人終生需要替代治療。

可惜，惰性與非惰性也不是非白即黑的。目前，醫學界對惰性癌的重視非常不夠，到目前為止，臨床上還很難把二者區分開來，或者精準地估計癌癥的惰性程度，由此帶來了很多不必要的治療和對病人的損傷。

三、科學並非完全客觀中立，醫療服務不能作為商品交易

醫療服務是復雜的，它不是簡單的消費性商品，“買賣”雙方很難實現公平的“交易”，因此不應簡單地遵循市場機制。醫療服務的結果存在很大的不確定性，醫療信息在“買賣”雙方存在嚴重的不對稱性。如果把醫療服務交給市場，可能產生很多不良後果，如過度診斷和過度治療，服務和需求的不匹配，以及對服務質量的妥協等。而且，隨著醫療服務市場化的深入，這些不良後果會變得加倍嚴重。因此，醫療服務不宜歸入產業來發展，健康產品的效益不能僅以GDP 和財稅來衡量，而更需要考量對人民福祉、社會效益、勞動力素質等方面的貢獻。

四、敬畏自然天人合一，樹立豁達的疾病觀和生死觀

醫學是有限度的，它的任務隻是保護生命的正常過程，醫學再發達也不可能消滅疾病。不能把衰老當作疾病，不能把追求*生不老作為醫學的目標，不能給生命無望的病人增加無謂的痛苦。

此外，健康不僅是生理上的，而且是心理上和社會適應上的正常狀況。我們追求的不僅是沒有疾病，而且是全面健康。健康不僅取決於醫療，更重要的還取決於生活方式、公共衛生、社會和自然環境、經濟條件和遺傳基因，等等。

醫學技術發展如此迅速，可實現的目標如此之多，加上資本的裹挾和誘惑，使我們常常忘記自己的來路和歸途，忘記醫學技術的根本目的是保障多數人的健康，忘記醫學技術的發展要考慮有效性、安全性、可及性、成本效益以及社會公平性。

面對這種情況，韓啟德院士進一步提出：“醫生面對的不僅僅是疾病，更是有思想、有情感的人。醫學是人類情感和人性的表達，目的在於維繫人類自身的價值和保護自身的生產能力。任何時候、任何情況下，我們都不能忘記醫學的初心。”

韓啟德院士曾在陝西省臨潼縣基層醫院工作過11年，作為當時醫院裡少有的受過大學教育的醫生，他依靠自己所學，在實踐中摸索，自學各種技術，自建手術室，為當地老百姓醫治各種疑難雜癥，受到當地老百姓的愛戴和敬重。這樣的經歷，也讓韓啟德院士具備一種特有的平民視角。同時，作為醫學界的科研工作者、教育界的領導者，他又有一般學者不具備的宏觀視野和全局眼光。這本書就傳達了很多有思想、有膽略、有擔當的理念，又具有高度的批判意識、反思精神、人文情懷和生命智慧。

正如浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長、浙江省政協副主席蔡秀軍教授對本書的評價：“有溫度的醫學，是醫學發展的最高境界。”

著名學者、病理生理與藥理學家韓啟德院士以“醫學的溫度”為主題，結集了近些年對醫學的本質、醫學史、敘事醫學、精準醫學等的人文思考，闡述了對癌癥、傳染病、中醫、死亡等的獨特看法，對癌癥應該早發現、早診斷、早治療等人們習以為常的醫學觀點提出質疑和建議，對全速發展的現代醫學技術及其發展方向進行重新審視，提出應回歸以病人為中心的價值醫療、不能忘記醫學的來路和歸途等觀點。本書對人們重新認識現代醫學乃至重新認識自我都極具啟發意義。

韓啟德，1945年出生於上海，病理生理與藥理學家，中國科學院院士，發展中國家科學院院士，美國醫學科學院外籍院士，北京大學教授。曾任九三學社中央主席、人大常委會副委員長、全國政協副主席、歐美同學會會長，北京大學常務副校長、研究生院院長、醫學部主任等。現任中國科學技術協會名譽主席、中國科協-北京大學科學文化研究院院長。長期從事心血管基礎研究，曾在α1腎上腺素受體研究領域獲得重要成果。

獲獎信息：

2020中國好書

2020中國醫屆好書

2020年度影響力圖書

中版好書2020年度榜

2020中華讀書報年度十大好書

2021書香羊城年度好書

醫學的溫度（代序）1

醫學是什麼8

傳染病的歷史告訴我們41

20世紀現代醫學進展53

對控制疾病危險因素的考量69

對癌癥早發現、早診斷、早治療方針的考量80

對精準醫學的幾點思考97

審視醫學技術的發展方向 104

我對循證醫學的看法118

對現代醫學的幾點反思123

現代醫學與中醫應該和而不同143

加強醫學史學習和研究147

始於醫者仁心的敘事醫學151

感悟死亡162

死亡如此多情169

中國臨床醫學工作者肩負的重任 172

我們中國醫生177

北醫的品格與使命181

醫學教師的第一課189

附錄 幸福就是為別人做事210