美國醫院放療為何需要用一周時間來設計治療方案

這可能是我自2013年至今，最愉快或者可以說是享受的一次治療。

新的治療地點更換到了主樓三樓。像以往一樣，我帶著平板電腦，下載了想看的電影，以及一大杯茶。一切都是按之前每天八個小時左右的化療時間的經驗來配置的。太太開玩笑說，這幾乎是一個剛退休的老干部的全部裝備。

護士掛了兩小袋液體，差不多隻有二百多毫升。這可能隻是一個前奏，我深吸一口氣，躺下來準備這漫長的靜脈輸注。

幾天來的奔走，終於可以做上治療，我心下放松，困意洶湧，恍惚間睡著了。護士進來撥針的聲音驚醒了我。治療結束。我看了一下表，九十分鐘。這麼快，我心裡隱約有點擔心，之前每個周期四天八小時的劑量，都遏制不住這個腫瘤。這個藥的劑量如此小，能殺掉它們嗎？

因我是第一次做伊匹木單抗的治療，護士要求我在診室觀察三十分鐘，如果沒有什麼嚴重的副作用，就可以回家了。

這個治療速度也太快了吧？

我在網上查詢到，伊匹木單抗是按每公斤3mg的劑量來計算的。我體重73公斤，劑量為219mg，這個藥物劑量的確定與傳統化療藥物的計算方式已顯示出不同。

放療醫生叫作Chang Joe Y MD。字面上理解是一個姓陳的中國醫生。但見了面，我纔發現這個名字後面竟然隱藏著一個“冷知識”。放療醫生的中文名叫作張玉蛟，他是MD安德森癌癥中心立體定向放療中心主任，終身教授。與張教授交流顯然不再需要翻譯。

我有些好奇：“你的英文名怎麼會是Chang。”

他哈哈大笑：“這個問題不是第一次有人問我，Chang的拼法是1958年漢語拼音出來之前的威氏拼法。威氏拼法由英國人威妥瑪發明。我繼續用chang，是因為美國人發不出zhang這個音。”仿佛某種緣分，我在半年前就認識了張教授。當時是在休斯敦中國癌癥病人的一次野外聚餐活動上，張教授被請來給大家講述“放療在腫瘤治療中的作用”。

放療對於中國病人來說，一直是排在手術、化療之後的最不得已的選擇。它的各種被妖魔化的副作用使癌癥病人非常不安。看上去溫和儒雅的張教授，說了一個幾乎顛覆肺癌治療方法的論點：早期肺癌放療比手術效果更好。

與外科手術相比，放療的優勢在於毒副作用小、致死率極低。他的依據是，早期肺癌普遍認為應該是手術切除，但是手術切除有很多並發癥。即使是微創手術，與開胸手術相比，手術死亡率沒有差異，隻是並發癥從45%降到41%。但經過臨床對比，現在使用SABR技術，能夠精準地把劑量打到腫瘤上，嚴重副作用隻有15%，大幅低於手術的41%。

2014年世界肺癌大會上，張玉蛟教授發言公布手術切除與SABR 在早期肺癌隨機研究中的結果，隨後在頂刊《柳葉刀》（Lancet Oncology）上發表了論文。 從那時開始，關於早期肺癌“切除”還是“放療”更有優勢的爭論，學術上持續了數年。這個結論遭到了外科醫生們的“強烈反擊”。

張玉蛟在當天的PPT上放出了幾位著名的“外科一把刀”們的各種反擊文章，他說感謝那個與他一起合作完成這個論文的外科醫生。“病人對於放療有偏見，是大家不了解這種技術，而醫生其實也不一定對放療有足夠的認知，甚至會因各種原因對這種技術產生排斥。這些偏見往往會使癌癥病人在關鍵治療上，失去一個關鍵選擇。”

他認為，這篇研究發表之前，早期肺癌領域一直是外科“獨大”，而該研究的出爐促進了多學科的合作，使得外科、放療、內科、放射等科室的醫生能夠坐在一起探討早期肺癌的最佳治療方案。從這一點而言，該研究具有一定的裡程碑意義。

張教授把放療比作是三軍中的導彈部隊，可以對癌癥進行精準的打擊。手術是最基本的治療手段，但手術意味著一定要把人體打開，有創傷性，然後再靠醫生的手和眼睛進行判斷是否切除。放療有著先進的科技支持，由於近年來計算機技術的發展，病人哪裡有腫瘤、位置在哪裡、邊界是怎樣的，在不開胸的前提下就已經一清二楚了。完全可以將很精確的放射劑量打到很精確的位置，以達到非常好的治療效果。

據統計，在美國所有的腫瘤治療當中，大概有70%的病人需要做放射治療。所有接受放射治療的腫瘤患者中，有40%左右的患者得到了治愈。

在美國，腫瘤的總體治愈率大概在60%至70%，也就是說，超過一半腫瘤的治愈是依靠放射療法，或者有放射療法參與的。數據顯示，在所有腫瘤治療的開銷當中，用於放射治療的費用小於14%，即用小於14%的社會資源，參與治愈了40%的腫瘤病人，更不用提它在其他如姑息治療方面的作用。可以說，在指征符合的情況下放射治療是效價比最g的一種治療方法。而對許多癌癥病人而言，放射治療甚至是唯一的選擇。

華人醫生可以被聘為終身教授的很少。張教授是一個極具感染力的演講者，他會用一些案例與故事來證明自己的觀點。張教授的演講與他描述的有著全新理念的放療技術，讓我大開眼界。

我當時剛做過SBRT放療脊椎，對於放療印像深刻。但他的研究方向在肺癌，對於我這種罕見的腎上腺皮質癌，是否也在他的研究範圍內，並不十分清楚。後來我纔知道這些考量純屬多餘，對於張教授而言，放療並不僅僅隻是肺癌這一個方向，而選擇把這個當成一個主攻方向，純粹因這個癌癥患者眾多。

張教授儒雅、客氣、溫和，他對國內來的病人有求必應，甚至給了每個人一張名片，上面印著他的電話以及郵箱。這給我留下了深刻的印像，像他這樣級別的終身教授，在國內可能很少會在這樣的場合，與病人們混在一起，還給了大家他的聯繫方式。

張教授說：“我看過了你的病歷和CT影像。這個試驗部分我與Naing醫生進行了全面溝通，一周後，將給你進行模擬定位。這次治療將在第二期化療結束後的第一周進行。”

他打開電腦，指著一個早就選定的右肺葉上的一顆22.5px左右的病灶說，我們初步選定將對它進行照射。

我的右肺部還有一顆１20px左右的病灶，這是目前我身體裡一個較大的結節。我委婉地建議能否把這個最d的放掉？我私下的想法是，如果伊匹木單抗不起效，超碼先把這個較大的結節處理掉，也會減輕腫瘤負荷，減緩它的增長速度。

“這顆45px的病灶靠近氣管，這次放療的劑量大，如果照射這顆結節，有可能發生一些無法預料的副作用。”張教授把電腦放大，指著那顆結節的位置，“我們希望能夠因為這個局部放療，誘導產生免疫遠隔效應。早期的一些試驗表明，局部單顆腫瘤放療配以免疫治療，往往會使遠端的腫瘤產生反應。”

也就是說，我放療胸部的結節，肝部的結節可能同時會被攻擊。這聽上去已有點科幻的味道。

“你之前對放療的敏感性很強，效果也不錯。這次希望也能有一個好的結果。腫瘤大小不重要，重要的是，這個結節在放療時既可以根治，同時又不傷及其他部分，最d可能減少相關副作用。”張教授言簡意賅。

“遠隔效應”最早由放療醫生R.H.Mole於1953年提出，2012年來自Memorial Sloan Kettering（紀念斯隆-凱特琳癌癥中心）的一個黑色素瘤病例報告，引起了學術界對放療與免疫檢查點抑制劑結合誘導“遠隔效應”廣泛的關注。這是一例患有晚期黑色素瘤的女性病例，在免疫治療進展後接受胸部轉移病灶的姑息性放療，而其他轉移病灶也隨之意外縮小。

我的這個治療顯然也是這種試驗的一種延續。

張教授說：“我還需要一周時間設計治療方案。”通俗地說，也就是在定位CT圖像上分別把腫瘤和可能出現腫瘤的區域，以及腫瘤周圍正常組織準確地勾畫出來。這超出我對於放療的理解。我有些好奇，制定出治療方案為什麼會需要這麼久？“在MD安德森癌癥中心，放療科對每一個病人都會制定出非常精準的治療方案。精確地定位病灶，並為病人量身訂制模具，保證病人在接受治療時保持固定，以便精準接受放射治療。放射治療計劃的重要性就好比民眾曾理解的一張處方。試想如果醫生開的處方中，喫藥的劑量是不夠的或者喫藥的方式是錯誤的，又怎麼可能治好病呢？