病歷作為臨床醫學文書,客觀真實地記錄著患者疾病的發生、發展和轉歸,反映了醫療機構醫療行為的全過程與質量,病歷書寫既是臨床醫務人員從業必須掌握的基本功,更是醫療機構依法執業、規範管理不可忽視的重要環節。本書主要圍繞安徽省原有《病歷書寫規範》修訂版的基礎上進行修訂,重新編寫將其作為醫務人員病歷書寫的基本要求和指南。
全書共分十三章,內容包括:病歷書寫基本規範和要求;門(急)診病歷及留觀病歷;入院記錄書寫要求與格式;各種記錄書寫要求與格式;醫療專科(內科、外科、婦產科、兒科等各專科)病歷書寫要求與格式;中醫、中西醫結合病歷書寫要求與格式;常用檢查申請單、報告單;護理文書書寫要求與格式;知情同意書、處方書寫規範及質量標準;住院病案首頁書寫要求與格式;電子病歷規範要求;臨床路徑文本及實施記錄基本要求;病歷管理及質量控制等,同時還附錄了與病案相關的文件、法律、制度等。