金宇安臨證經驗荟萃|
感 冒 |
感冒是臨床中常見疾病，四時均有發作，中醫學認為本病主要與風邪侵襲人體有關，並且是人體內外因素共同作用的結果。外因主要是風邪為主，並兼夾寒、暑、濕、燥等六淫邪氣。內因則是人體衛外之氣不足，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。《證治彙補·傷風》雲：“氣虛弱，表疏腠松，略有不慎，即顯風癥者，此表裡兩因之虛證也。”本病病位主要在肺衛，多表現為惡寒、發熱、頭痛、肢體酸痛等衛表癥狀，或喉癢咳嗽、鼻塞、噴嚏、流清涕等肺繫癥狀。
一、辨證論治對於感冒的治療，疏風解表為要，同時要結合四時氣候的不同以及人體正氣強弱，因時因人，辨證治療。
1. 春季感冒春季氣候轉暖，但此時氣溫並不穩定，所謂“乍暖還寒”是春季的氣候特點，而人體精氣經過鼕日的潛藏，至春陽氣生發，此時感冒外感風邪易入裡化熱。春季感冒多見到發熱、身微惡風寒、頭痛等癥狀，是風邪襲表，肌表郁閉所致，同時可見到咽干口渴、咽痛、咳嗽等癥狀，提示裡熱已成。風盛則汗出者提示風邪偏盛，而無汗者則是表氣郁閉，舌苔薄白，脈浮而滑數。對於春季感冒的治療，要辛以散在表之風邪，涼以清內裡之熱。
處方： 荊芥6～9g 防風6～9g 秦艽9g 連翹9g忍鼕籐15g 牛蒡子9g 霜桑葉15g 淡竹葉9g鮮蘆根15～30g 射干9g 黃芩6g 龍葵6g生石膏30g伴咽痛、牙齦腫痛者加黃芩；伴咳嗽者加杏仁、蘇子。
2. 夏季感冒夏季天氣炎熱，且暑熱易兼夾濕邪為患，而此時人們為了避暑熱，往往貪涼飲冷，易導致內有濕邪，復感暑熱，再因為貪涼飲冷，暑熱為寒邪所郁閉於體內。餘形容其為“三明治證候”，臨床癥見：煩躁口渴，咽干頭痛，微惡風寒，周身酸痛遊走，面紅目赤，小便短赤，汗出不暢而黏，舌紅苔白，脈洪數或浮。夏季感冒治療時要散表寒，給邪以出路，化中焦之濕，兼清暑熱。但解表不可過於溫燥，防助暑熱之邪；化濕不可過於分利，防陰液損傷；而清暑祛濕則常加用芳香藥物共奏解表清熱，祛濕和裡之功。
處方： 香薷9g 茵陳15g 滑石12g 藿香15g佩蘭12g 青蒿12g 法半夏6g 厚樸9g竹葉9g 生薏苡仁18g 六一散包15g有大渴，大汗，脈洪大者，加石膏、知母；年老體弱之人，因熱盛傷津，出現脈大而芤者，加西洋參、玉竹。
3. 秋季感冒秋季氣溫逐漸轉涼，且最明顯的不同是天氣干燥。而此時人體經過炎炎夏季的消耗，多見氣陰不足，如果復感風燥之邪則癥見：惡寒燥熱，咽干口燥，鼻干甚至衄血，干咳少痰，舌紅少津苔薄，脈浮數。在治療上，宜采用疏風甘潤解表的方法。
處方： 防風6g 蔓荊子6g 荊芥6g 黃芩8g桑葉15g 知母15g 貝母15g 玄參15g忍鼕籐30g 天花粉30g 青連翹12g 鮮蘆根30g鮮茅根30g伴咽痛明顯加金銀花、大青葉；口干加天花粉、竹茹；惡寒加蘇梗、薄荷；大便干燥加明粉。
4. 鼕季感冒鼕季北方地區氣候嚴寒干燥，此時人體陽氣潛藏。而人們在鼕季多喜食辛辣肥甘溫熱食品以抵御嚴寒，進食此類食品後多有汗出，汗出當風，易風寒襲表。故此時感冒可同時見到肌表感受風寒的單純表寒證，以及更多見的內有郁熱、外感風寒的表寒裡熱證。所以鼕季感冒常癥見：頭痛惡寒，鼻塞流涕，咳嗽咳痰，無汗或少汗，周身酸痛，咽痛舌紅，苔薄膩，脈浮緊或滑。風寒證，治當以疏風散寒；而表寒裡熱證，當以解表清熱為法。
處方： 荊芥穗9g 羌活9g 獨活9g 桑寄生15g炙麻黃6g 杏仁9g 生石膏15g 生寒水石6g連翹9g 防風9g 白芷9g 錦燈籠9g若咳痰不出，加天竺黃、瓜蔞；大便秘結加大黃、郁李仁。
5. 虛人感冒素體正氣虧虛，或因高齡久病，導致衛表不固。此種病人易感外邪，感邪後因為正氣虧虛，抗邪無力，往往病勢遷延，又依據癥狀不同而有氣（陽）虛外感、陰虛外感的區別。
（1）氣（陽）虛外感：畏寒肢冷，鼻塞頭痛，咳嗽咳痰，小便清長，舌淡苔白，脈沉。治以溫陽益氣解表。咳嗽痰多，加杏仁、陳皮；惡心嘔吐加竹茹、半夏。
（2）陰虛外感：鼻塞流涕，咽干頭痛，口渴欲飲，干咳少痰，舌暗少津，苔薄，脈沉細。治以滋陰解表。藥用玉竹、淡豆豉、蔥白、甘草、桔梗、蘇葉、薄荷、白薇等。表證較重者，加防風、葛根；心煩口渴甚者，加竹葉、天花粉。
二、病案舉例
1. 張某，女，61歲。主因“感冒1天”就診。癥見：惡寒汗出，肢冷，鼻塞流涕，咳嗽，黃痰，咽干痛，大便干。舌暗，苔黃，脈浮滑。辨證：內有肺熱，外感風寒。治法：疏風解表，兼清肺熱。
處方： 防風9g 連翹10g 金銀花10g 桔梗10g龍葵9g 板藍根12g 西青果12g 黃芩10g桑白皮10g 白前12g 生石膏30g 炙杷葉12g魚腥草20g 辛夷10g 薄荷後入6g 鮮蘆茅根各30g5劑，水煎服，日兩次。
二診：惡寒肢冷、鼻塞流涕已解，偶有汗出，咳嗽已愈，白痰、咽痛漸平，大便可。舌暗，苔白，脈滑。此為表證已解，濕熱仍存。
上方去薄荷、金銀花、龍葵、辛夷、青果，減魚腥草10g、石膏15g、鮮蘆茅根各15g，加茯苓15g、半夏12g。再進5劑而愈。
按語：本例表現為惡寒汗出，肌表感受風寒之邪。風為陽邪，其性開洩，風郁肌表，營衛不和，故見汗出；寒侵肌表，故見惡寒；但同時見到咳嗽、咽痛、黃痰為外邪入裡化熱，熱擾於肺之證；大便干燥但無痞滿燥實、腹痛等表現，辨證為肺氣失宣，導致大腸傳導失司，而非陽明熱證。總之外有表寒，內有裡熱，治療時以辛溫性平的防風、辛夷疏解表邪，開腠理；石膏、黃芩清肺；龍葵配伍西青果是治療咽痛常用的藥對配伍，清熱利咽以開喉閉。
2. 張某，男，92歲。主因“感冒3天”就診。癥見：鼻塞流涕，身痛，偶有咳嗽，少痰，神疲氣短，不思飲食，大便稀溏。舌暗，苔水滑，脈沉細。辨證：中陽虧虛，外感風寒。治法：溫陽益氣，解表祛邪。
處方： 黨參10g 生黃芪20g 白術12g 防風9g辛夷10g 羌活8g 半夏10g 雲茯苓15g白芷9g 陳皮12g 干姜10g 防風9g枳殼9g4劑，水煎服，日兩次。
二診：鼻塞身痛已愈，飲食漸復，氣短好轉，大便仍溏。舌暗，苔薄，脈沉細。此為表證已解，正氣漸復，但中陽虧虛。上方去辛夷、羌活，減陳皮9g，改黨參15g，加谷芽9g，再進4劑。
三診：活動後氣短減輕，胃納漸增，大便正常。舌暗，苔薄，脈沉細。脾濕仍重，加肉豆蔻6g。再進5劑，諸癥皆平。
按語：此患高齡體弱，陽氣不足，復受外寒。《傷寒論》曰：“太陽病，或已發熱或未發熱，必惡寒體痛，脈陰陽具緊。”患者周身疼痛，外寒束表之像明顯，但出現神疲氣短、納獃便溏為脾腎陽氣虛衰之像。以黨參、白術建中焦之氣以為屏障；生黃芪補肺氣以助祛邪；加防風、白芷、羌活、辛夷散在表之邪；二陳降氣、燥濕，以絕生痰之源，防其痰濕內生，阻滯肺氣；干姜溫脾陽以助生化之源。待表證已解，則辛散之藥及時停用，防止耗傷正氣。總之，感冒一病，其外感者，應隨季節變化而調整用藥。因感邪輕重不同，寒熱性質各異，癥狀亦有分別。其來路為口鼻與皮毛，故去路當為疏解得汗，通便利水。但在發病早期，為盡快驅邪外出，應慎用或不用攻下之劑，以免引邪內陷。而在外邪已去大半之後，則應遵“傷寒下不厭遲，溫病下不厭早”之旨。內傷者，應避免過早進補，以致閉門留寇。|
咳 嗽 |
咳嗽是肺繫疾病的主要臨床表現，基本是人體祛除呼吸道異物的一種自我保護方式，有利於痰液的排出，但咳嗽的癥狀過重則會影響正常的工作和生活。肺居上焦，古人將肺視為嬌髒，言其不耐寒熱，易被外感六淫及內生五邪所擾。而且肺朝百脈，百脈皆朝於肺，所以人體五髒六腑所生疾病，皆可影響肺的宣發肅降，導致咳嗽的發生。《素問·咳論》雲：“五髒六腑，皆令人咳，非獨肺也。”說明咳嗽的發生，可以涉及肺以外的其他髒腑，因此古人又有腎咳、脾咳等稱謂。但立論多繁，張景嶽“咳嗽之要有二，曰外感、曰內傷”之論比較簡單明了，又似乎失之過簡。餘以為，可將咳嗽發生的基本病機變化分為虛實二綱，風、寒、痰、熱四端為目。
一、辨證論治
1. 風氣盛者肺居上焦，是為陽位，風邪為百病之長，善行而數變，易襲陽位，所以說“風邪上收，首先犯肺”。故外感風邪，風氣盛於肺，可稱為實風。實者，邪氣壅實，肺氣被外風所束。風盛則癢，所以外風所致咳嗽，多見咳嗽咽癢，咳而上氣，可見到少量白色痰液，舌淡紅，苔薄白，脈浮。治療以疏風宣肺止咳為法。藥用：桔梗、甘草、白前、馬勃、紫菀、荊芥、化橘紅、百部、蘆根，風邪化熱者可加金銀花、黃芩、薄荷。另有虛風傷肺者，是內生之風，其人或因肝陽素亢，木火刑金，久而津液耗傷，或思慮憂郁，肺主志節，憂思日久傷肺，津液不布，肺失濡潤，日久虛風內生，可見咽癢作嗆而咳，咳聲干啞聲嘶，舌紅而干，苔黃少而干，脈細弦。治以潤肺息風降逆止咳。藥用：青黛、海蛤殼、沙參、甘草、枇杷葉、杏仁、桑白皮、牛蒡子，肝熱者加茵陳、天竺黃、龍膽草；聲音嘶啞者加龍
