我國已經建成了世界上覆蓋人口多的基本醫療保障體繫，但是，在利用市場手段解決基本醫療保障之外的需求方面，近年來進展並不顯著。加強對商業保險參與醫療保障體繫建設的研究，從根源上釐清保險業參與醫療保障體繫建設的必要性和重要性，避免就“保險”論“保險”的誤區，為政策制定提供更堅實的理論根據，在充分梳理實踐經驗基礎上，深入探討商業保險參與醫療保障體繫建設的可行途徑，推動相關領域的機制制度建設，具有十分重要的意義。

《經濟學論叢·中國商業健康保險發展模式探索：兼論醫療保障體繫發展的價值與取向》旨在研究保險公司如何結合中國實際，適應醫藥衛生體制改革的新形勢，從提供補充醫療保險保障、經辦醫療保障管理服務，以及開展健康管理和醫療服務三個方面，為健康保險自身探索出符合中國實際的發展模式。本研究采用“目標一手段”型的分析框架，即首先明確醫療保障體繫建設的目標以及達成目標可以使用的各種技術手段，隨後分析保險業為各種技術手段有效發揮其功能可以提供的獨特支持，進而結合國際經驗和中國實踐，提出有益的政策建議。
全書共分6章。第1章為引言；第2章使用“目標—手段”型的分析框架，首先明確醫療保障體繫建設的目標以及達成目標可以使用的各種技術手段，分析保險業為此可以提供的獨特支持，從而從理論角度闡釋保險業參與醫療保障體繫建設的必要性；第3章研究中國現行醫療保障體繫架構之下，社會醫療保障制度存在的問題，並進一步分析保險業對中國醫療保障體繫建設的特殊意義；第4章探討中國商業健康保險的歷史沿革與當前格局，全面總結商業健康保險發展的模式與經驗，尋找商業健康保險發展現實與“理想”之間的差距；第5章研究國際經驗；第6章為結論和政策建議。

熊志國，中國保險監督管理委員會政策研究室主任。曾先後供職於湖南省經濟體制改革委員會、湖南省計劃委員會（現湖南省發展和改革委員會）、湖南省保監局。

閻波，經濟學博士，中國保險監督管理委員會政策研究室副主任，兼任北京大學中國保險與社會保障研究中心研究員。

鎖凌燕，經濟學博士，現任北京大學經濟學院院長教學助理、風險管理與保險學繫講師，兼任北京大學中國保險與社會保障研究中心主任助理。

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1 引言
1.1 研究背景
1.2 國內外已有的研究評述
1.3 研究思路與本研究結構

2 保險業參與醫療保障體繫建設的必要性研究：理論解釋
2.1 醫藥衛生體制改革的目標與工具
2.2 醫療保險制度的價值與意義
2.3 商業保險的必要性

3 保險業對中國醫療保障體繫建設的特殊意義
3.1 目前中國醫療保障體繫的架構
3.2 社會醫療保障制度建設的成就
3.3 社會醫療保障制度存在的問題
3.4 商業保險在中國的特殊意義
3.5 小結

4 中國醫療保障體繫中的商業保險：歷史與現狀
4.1 中國醫療保障體繫沿革與商業保險發展
4.2 我國商業健康保險的現狀與格局
4.3 保險業參與社會醫療保障體繫建設的主要模式與經驗
4.4 商業健康保險經營模式探索
4.5 商業健康保險發展面臨的障礙和挑戰

5 醫療保障體繫中的商業健康保險：國際經驗觀察
5.1 國際商業健康保險發展概況
5.2 國際商業健康保險典型與經驗啟示
5.3 小結：國際實踐對中國的啟示

6 結論與政策建議
6.1 保險業參與中國醫療保障體繫建設的總體框架與潛力分析
6.2 政策建議

附錄 新醫改及商業健康保險相關政策及法律法規目錄
附1 深化醫改指導文件目錄
附2 部分推進醫療衛生體制改革和基本醫療保障制度建設的配套文件目錄
附3 商業健康保險發展指導意見和部分重要法律法規目錄

主要參考文獻

第二，醫療保險基金管理效率有待提高。醫療保險基金的管理更多地重視基金的財務績效，不合理地強調基金的結餘及償付能力，而忽視了醫療保險本身的宗旨，即提供醫療保障，促進居民健康。醫療社會保險基金的籌集方式是現收現付，追求當期平衡，基金結餘應該控制在合適的比例內。目前國內的醫療保險基金結餘較多，實際不利於達到以社會保險促進健康的目標。從實際情況看，基金結餘多數來自醫療支出的過度控制，尤其體現在對患者的過多控制方面，起付線、共付比例以及封頂線等措施過嚴，客觀上加大了居民醫療費用方面的負擔。
第三，可攜帶性較差。目前，參保人群異地就醫問題日益凸顯，已成為制度建設中不可回避的問題，而異地就醫監管也成為醫保延伸管理的棘手難題。異地就醫存在的突出問題是：一是人均住院費用高於在本地就醫的費用；異地就醫的負擔重，尤其重在自費比例較高。二是監管難。醫療費用結算滯後、基金轉移難、過度醫療現像嚴重等一繫列問題，都對現行的監管體制帶來了較大挑戰。
第四，費用控制不力，制度功能被進一步弱化。費用控制不力主要指在目前的醫療保障制度安排下，代表患者利益的第三方購買者談判能力不強，難以對醫療服務提供者形成有效的約束，醫療服務提供者的支付機制存在缺陷，難以控制醫療費用的攀升。此外，醫療保障體制改革與醫療服務體制、藥品流通體制等改革不配套，造成不正常的醫療費用攀升，也進一步弱化了制度的保障功能。究其原因，一是醫保機構談判角色缺失。醫療保障機構出現以後，本應該發揮個體病患的集體代理人的作用。比如，醫保機構內有精通醫學的專業人士密切追蹤醫方的治療行為，就能夠客觀評估治療方案的合理性和必要性，並同醫療機構就其服務價格和質量進行公平談判。這樣，醫方在診治過程中就不能隨心所欲、任意誘導病患，醫療市場信息不對稱問題就可以大大減輕，醫療市場也就轉化為一個買方市場，“看病貴”問題就可以得到一定緩解。
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