第1 章 腔靜脈外科的歷史和現狀
1.1歷史溯源
人類對靜脈疾病的認識源遠流長, 可追溯至數千年前400 年, 雅典即有描述下肢靜脈曲張的石刻雕像, Hippocrates 在其De ulceribus 一書中詳細描述了靜脈潰瘍及其治療方式。然而, 人們對於下腔靜脈的認識卻僅僅幾百年的歷史。有關下腔靜脈最早的圖片出現在達?芬奇的畫冊中, 但這部傑作在幾百年後纔公布於眾, 下腔靜脈也隨之一直隱匿於世。直至1598 年希臘解剖學家Erasistratus 纔解開了這層神秘面紗, 首次正確而詳盡地描述了下腔靜脈及其在血液循環中的作用, 為後來血液循環理論的創立奠定了基礎。Erasistratus 在解剖時發現血液較緩慢地經下腔靜脈回流至心髒,宛如潺潺的溪水在重重組織遮蓋的隧道內流淌, 故命名為“vena cava冶, 在拉丁語中意為承載血液緩慢流淌的狹窄隧道, 而“inferior冶則指其主要收集心髒平面以下血液。
近幾十年來, 隨著血管外科的發展, 湧現出諸多先賢在下腔靜脈的外科治療領域前僕後繼, 從而使下腔靜脈外科得以迅速發展。1739 年John Hunter 第一次嘗試性地結扎下腔靜脈。Bottini (1893) 和Trendelenburg (1910) 在此基礎上創立了不同的下腔靜脈結扎術式。1943 年Ochsner 和De Bakey 首次采用阻斷下腔靜脈防止下肢靜脈血栓移位, 使下腔靜脈外科步入臨床。
同時經過短短數十年的探索, 腔內治療在下腔靜脈也得以應用。1958 年Dale 對短時間阻斷下腔靜脈的效果及方式進行了探索。De Weese 和Hunter 部分阻斷下腔靜脈提供了腔內治療的雛形。此後Spencer、Ravitch、Pate 發明了折疊術等阻斷技術, 防治靜脈血栓移位, 促進了之後Mobin-Huddin、Greenfield、Eichelter 和Schenk 等人對下腔靜脈濾器的探索。
阻斷技術的提高擴大了手術的適應證, 但隨之而來的並發癥迫使外科醫生考慮怎樣重建下腔靜脈。1872 年Eck 首次行門靜脈-下腔靜脈吻合術開創了靜脈重建的先河。19 世紀末, 靜脈重建術轉入動物實驗階段, 實驗成果促進了下腔靜脈重建術的發展。1953 年Kunlin 成功地施行了靜脈旁路重建術。1954 年Warren 和Thayer 首次采用自體大隱靜脈行股靜脈重建。1964 年Stansel 嘗試用人工血管重建下腔靜脈。1984 年Gloviczki 和Dale 采用腔內假體(如支架) 重建下腔靜脈。這些成果目前逐漸被廣泛使用。
近20 年來, 隨著檢查技術、手術方式和移植材料的進步, 靜脈外科得以迅速發展, 攻克了許多以往的難題。如今, 介入治療這一新生的“嬰兒冶也給靜脈外科增添了無限朝氣。
1．2 下腔靜脈特性
下腔靜脈是人體最粗大的靜脈, 屬支豐富, 並且擁有較多潛在的側支循環。低位下腔靜脈慢性阻塞時, 豐富的側支循環建立, 以代償血液回流, 但廣泛開放的側支循環也成為手術中大兇。急性損傷或術中阻斷, 側支代償能力相對不足, 所以常溫下腎靜脈平面以上的下腔靜脈阻斷時間為20min, 腎靜脈平面以下的下腔靜脈阻斷時間為2 ~3 小時。腎靜脈平面以上的下腔靜脈損傷時, 必須進行妥善的修復。腎靜脈平面以下的下腔靜脈損傷可酌情予以修復, 必要時可結扎。
此外, 下腔靜脈還具有如下特點: 淤位置較深, 顯露困難; 於靜脈壁薄、張力大,若破裂出血, 十分兇險, 且難以縫合; 盂血流方向向心, 移植移位風險較大, 等等。臨床上將下腔靜脈分為三段: 淤下段(玉段), 腎靜脈平面以下; 於中段(域段), 肝靜脈與腎靜脈之間; 盂上段(芋段), 肝靜脈平面以上。不同部位病變在臨床表現、預後及治療效果上均存在差異, 處理時需注意。
