病歷作為臨床醫學文書，客觀真實地記錄著患者疾病的發生、發展和轉歸，反映了醫療機構醫療行為的全過程與質量，病歷書寫既是臨床醫務人員從業必須掌握的基本功，更是醫療機構依法執業、規範管理不可忽視的重要環節。本書主要圍繞安徽省原有《病歷書寫規範》修訂版的基礎上進行修訂，重新編寫將其作為醫務人員病歷書寫的基本要求和指南。
全書共分十三章，內容包括：病歷書寫基本規範和要求；門（急）診病歷及留觀病歷；入院記錄書寫要求與格式；各種記錄書寫要求與格式；醫療專科（內科、外科、婦產科、兒科等各專科）病歷書寫要求與格式；中醫、中西醫結合病歷書寫要求與格式；常用檢查申請單、報告單；護理文書書寫要求與格式；知情同意書、處方書寫規範及質量標準；住院病案首頁書寫要求與格式；電子病歷規範要求；臨床路徑文本及實施記錄基本要求；病歷管理及質量控制等，同時還附錄了與病案相關的文件、法律、制度等。
