病歷書寫是每個進入臨床工作的醫務人員必須掌握的基本技能。我社自2004年開始，先後出版了3本病歷書寫有關的參考用書，都得到了廣大讀者的認可與喜愛。這次再版更是體現了國家很新規範和要求，展示了全新的內容。
這書本可以算是醫學文書書寫的“藍皮書”，以真實病例為素材，對整個33個專科的病歷進行了全病程的記錄。除入院記錄、搶先發售病程、主任查房、出院小結等常規病程的記錄外，還有轉院（科）記錄、骨髓穿刺記錄、輸血記錄、階段小結、放療小結、術前小結、手術報告（記錄）、麻醉記錄、交（接）班記錄、等

●章病案書寫基本規範
節病案書寫的一般要求及注意事項
第二節病案首頁
第三節住院期間病案書寫的內容與要求
第四節轉院記錄及死亡報告
第五節電子病歷書寫內容及要求
第六節病案排列順序
第七節病案管理
第二章住院病歷書寫示範
節傳染科病歷
第二節呼吸內科病歷
第三節心血管內科病歷
第四節消化內科病歷
第五節腎內科病歷
第六節內分泌科病歷
第七節血液病科病歷
第八節風濕科病歷
第九節神經內科病歷
第十節精神科病歷
第十一節老年病科病歷
第十二節腫瘤科病歷
第十三節皮膚科病歷
第十四節兒科病歷
第十五節中醫科病歷
第十六節普通外科病歷
第十七節肝膽外科病歷
第十八節肛腸外科病歷
第十九節神經外科病歷
第二十節胸外科病歷
第二十一節心血管外科病歷
第二十二節泌尿外科病歷
第二十三節腎移植病歷
第二十四節燒傷外科病歷
第二十五節整形外科病歷
第二十六節骨科病歷
第二十七節微創外科病歷
第二十八節眼科病歷
第二十九節耳鼻咽喉科病歷
第三十節口腔科病歷
第三十一節產科病歷
第三十二節婦科病歷
第三十三節心理科病歷
第三章門(急)診病歷書寫內容及要求
節門(急)診病歷記錄內容及一般要求
第二節處方書寫內容及要求
第三節內科門(急)診病歷示例
第四節外科門(急)診病歷
第五節產科門診病歷
第六節婦科門診病歷
第七節兒科門診病歷
第四章護理記錄
節體溫單
第二節醫囑本
第三節醫囑記錄單
第四節特別護理記錄單
第五節病室報告本
第六節護理病歷
第五章重要參考資料
節醫療統計專用名詞
第二節容易引發醫療糾紛的常見問題
第三節法定計量單位

本書從如何正確書寫醫療文書出發，列舉了一些實例病歷格式，供臨床醫務人員參考。全書共分為五章：章描述了很新的病案書寫的規範要求；第二章詳細列舉了33個專科病例的病歷，從搶先發售病程到出院小結，整個診療過程中涉及的醫療文書均有實例示範；第三章為門、急診病歷的示例，對不同科室的門診病歷以及急診病歷的記錄要點提煉並做了示例，對實際工作中容易忽視且易導致醫療糾紛的環節進行了說明；第四章為護理記錄，更加全面地展示了實際工作中醫護一體的工作狀態；第五章為病歷書寫的有關參考資料，使病歷記錄的單位、名詞等更加規範。內容豐富，病歷示例詳細，可借鋻性強，對於剛進入臨床工作的醫務工作者具有十分重要的參考價值。

雷仲厚 著 雷仲厚 等 編