章 支氣管擴張核心問題1．支氣管擴張的診斷、治療原則和方法。2．支氣管擴張的病因及發病機制和鋻別診斷。內容精要支氣管樹的異常擴張，多繼發於呼吸道感染（麻疹、百日咳後的支氣管肺炎）和支氣管阻塞，由於支氣管及其周圍肺組織的炎癥破壞支氣管壁引起支氣管管腔變形、持久擴張。主要表現為慢性咳嗽、咳痰、咯血。一、病因①主要由於支氣管-肺反復感染、支氣管阻塞；感染導致粘膜水腫、分泌過多而阻塞，阻塞後引流不暢又加重感染。②百日咳、麻疹後的支氣管肺炎是常見的原因，多見於左肺下葉；結核纖維組織增生和收縮牽拉，多發於上葉尖後段和下葉背段；ABPA損傷支氣管壁；支氣管內外腫物、瘢痕狹窄等都能導致遠端引流不暢而擴張。③部分患者為特發性支擴。主治語錄：病因的遺傳因素中有個卡特金納綜合征，有時需要引起重視。二、病理生理支擴部位血流正常、通氣減少，造成功能性分流，引起低氧血癥；病變廣泛破壞肺毛細血管時，由於缺氧導致肺小動脈收縮，肺循環阻力增加，可造成肺動脈高壓；三、臨床表現1．癥狀多發於兒童或青年，可有百日咳、麻疹後肺炎或支氣管肺炎遷延不愈的病史；以後常有反復的下呼吸道感染。慢性咳嗽、咳痰（變動體位時明顯、急性感染時痰多數百毫升、靜置可以分泡沫層、黏液層、膿性層、壞死沉澱物，厭氧菌感染有臭味）、反復咯血（有的患者隻有咯血，干性支擴）。2．體征下肺和背部比較固定的粗濕羅音、常有杵狀指。四、輔助檢查①CXR--粗亂的肺紋理中有蜂窩狀透亮陰影、沿支氣管的卷發狀陰影，感染時陰影內出現液平。②CT--HRCT可確診，管壁增厚的柱狀擴張、成串成簇的囊性改變。五、鋻別診斷①慢性支氣管炎-中老年吸煙者多見，慢性咳嗽、咳痰（膿痰少，多為黏痰），鼕春季節多見。②肺膿腫-高熱、咳嗽、大量膿臭痰、CXR可見空洞和液平。③肺結核-結核中毒癥狀，PPD、痰檢、CXR可以鋻別。④先天性肺囊腫-繼發感染時可發生咳嗽、咳痰、咯血，X線可見多個邊界纖細的圓形或橢圓形陰影，周圍無浸潤，HRCT可明確診斷。六、治療1．急性期治療急性感染時抗生素治療。2．保持呼吸道引流通暢①體位引流，每次15～30min，每天2～3次，間斷深呼吸並用力咳嗽、拍背可以提高效果可先用霧化吸入、祛痰劑稀釋痰液。②纖維支氣管鏡吸痰。③支氣管擴張藥（不咯血時）利於痰的排出。主治語錄：祛痰時注意病人的相應體位，以便順利祛痰。3．咯血的治療①咯血時患側臥位，妊娠和高血壓不能使用垂體後葉素（提高血壓、促進宮縮）。 ②咯血危及生命、反復咯血病變不超過2葉時可手術切除。4．手術治療 手術是根治的方法，病變局限於一葉或一側肺，反復咯血或感染者可手術。歷年真題（執）1．雙側支氣管擴張反復大咯血，A．抗生素B．支氣管動脈栓塞C．切除病變肺葉D．口服鈣通道阻滯劑E．支氣管鏡下介入治療（研）2．男，43歲。反復咳嗽、咳膿痰10年，加重5天入院。吸煙史15年，已戒10年。查體：右下肺可聞及較多濕啰音及少量哮鳴音。可見杵狀指。胸部X線片示右下肺紋理增粗、紊亂。該患者應首先考慮的診斷是A．支氣管結核B．支氣管肺癌C．慢性阻塞性肺疾病D．支氣管擴張E．支氣管哮喘參考答案：1．B 2．D第二章 原發性肝癌核心問題1．本病的臨床表現和診斷治療要點。2．本病須與哪些疾病作鋻別。內容精要自肝細胞或肝內膽管細胞發生的癌，表現為納差、消瘦、乏力、肝硬化表現、肝痛、肝髒腫大。一、發病機制①乙型和丙型肝炎、酒精導致肝硬化常可導致肝癌發生。②血吸蟲、淤血、膽汁淤積導致的肝硬化與肝癌無關。③黃曲霉毒素污染的或含有亞硝胺類物質的糧油、食品。二、病理特征1．大體分類①塊狀型-直徑>5cm，>10cm的為巨塊；易發生壞死導致肝髒破裂；主治語錄：邊緣可有小衛星灶。②結節型-直徑<5cm；③彌漫型-米粒到黃豆大小的結節彌漫分布全肝，多死於肝功能衰竭；④小肝癌-單個結節直徑<3cm或相鄰2個結節直徑之和<3cm。2．細胞分型①肝細胞肝癌占90%；②膽管細胞癌<10%；③混合型或過渡型。3．轉移途徑（1）血行轉移①首先侵犯門靜脈形成癌栓，導致腹水並在肝內形成多發轉移；②下一站轉移到肺；③腫瘤血供主要來自肝動脈。（2）淋巴轉移-多見肝門淋巴結。（3）種植轉移-癌細胞脫落種植到腹膜、胸膜（形成腹水、腹水）。三、臨床表現早期可無任何癥狀為亞臨床型肝癌，晚期可有肝硬化、肝大、肝區疼痛、黃疸的表現。1．全身表現發熱、消瘦、納差、乏力、營養不良。肝是維持糖代謝的重要器官-肝病時會發生自發性低血糖。主治語錄：注意與內分泌瘤鋻別。2．肝硬化表現肝功能減退、脾大、腹水、側支循環；血性腹水較特異。可能由於肝癌本身伴有肝硬化，也可由於癌栓堵塞門靜脈主干。3．肝區疼痛持續性鈍痛-肝癌增長導致包膜牽拉，侵犯右膈時右肩牽涉痛。癌結節破裂-血液和壞死組織進入腹腔，突然劇痛，遍及全腹，可引起休克。4．肝大質地堅硬、凹凸不平、壓痛、血管雜音特異（動靜脈瘺）。四、並發癥（1）肝硬化的並發癥①肝性腦病②感染③上消化道出血④肝腎綜合征；（2）癌結節破裂①局限在包膜下可產生壓痛性腫塊②包膜破裂發生急性腹痛和腹膜刺激征、出血、休克③補液、輸血、止痛、緊急肝動脈栓塞；五、輔助檢查1．血液檢查（1）AFP升高①除外妊娠和卵巢生殖細胞腫瘤（內胚竇瘤）的基礎上對肝癌診斷有意義②也可見於肝炎、肝硬化、轉移癌（升高幅度不高，與ALT平行）③>500ugL持續4w、>200ugL持續8w、濃度逐漸升高不降④可早於癥狀8～11月；主治語錄：AFP升高但<200ugL，與ALT同步變化提示慢性活動性肝炎、肝硬化2．影像學檢查（1）CXR-右膈高位提示肝癌。（2）BUS-可發現直徑>2cm的腫瘤，BUS AFP=普查。（3）CT-局灶性邊界清晰的密度減低區，可發現直徑>2cm的腫瘤，同時進行肝動脈造影CTA可發現<1cm的腫瘤，增強時造影劑快進快出。（4）DSA血管造影①選擇性腹腔動脈和肝動脈造影可發現>1cm的腫瘤。②CT、Bus不行纔選用，發現小肝癌的。（5）放射性核素-99mTc-HIDA、99mTc-PMT可以被肝細胞攝取然後分泌進入膽道繫統，腫瘤細胞攝取後不能分泌進入膽汁，所以可以使腫瘤顯像，多排除血管瘤。（6）肝穿-可以確診。六、診斷對肝炎史>5年或乙丙肝陽性，年齡>35歲患者；每年1～2次BUS AFP。七、鋻別診斷①非癌性占位-肝膿腫（肝大無結節、觸痛明顯、右上腹肌緊張、血像高、BUS可見液性暗區）、血管瘤、包蟲（可通過CT診斷）。②轉移癌-AFP陰性，關鍵是找出原發灶和病理檢查。③活動性肝炎-ALP和AFP往往同時升高，其他肝癌標記物陰性。④肝硬化。八、治療1．手術切除①一般狀況好無心肺腎功能損害、肝功能I級（無明顯腹水、黃疸、遠處轉移）、病變位於一葉或半肝、未侵犯肝門和門靜脈。②不能手術的肝癌綜合治療後縮小或術後復發較局限者也可手術。③肝功能正常者手術切除不超過70%，中度肝硬化者切除不超過50%，重度肝硬化者不能作肝葉切除。④術後易復發，應加強綜合治療。⑤如手術探查發現腫瘤不能切除可行肝動脈插管化療 肝動脈結扎。2．化療①經股動脈插管在肝動脈內注射明膠海綿堵塞腫瘤供血的血管和化療藥物（阿霉素、順鉑、替加氟），非手術治療的。②經皮穿刺無水酒精注射（對較小的肝癌可能根治）。主治語錄：關於蛋白電泳：白蛋白降低、γ球蛋白增加：肝髒疾病-急性疾病多無異常，慢性肝炎、肝硬化、肝癌時白蛋白減少、γ球蛋白增加；結締組織病-伴有多克隆γ球蛋白增加；骨髓瘤、原發性巨球蛋白血癥-單克隆γ球蛋白明顯增加，可見M峰；白蛋白降低、γ球蛋白降低：腎病綜合癥時高血脂導致α2、β球蛋白增加；蛋白丟失性腸病，隻有ALB和γ球蛋白降低；歷年真題（執）1．原發性肝癌中常見的首發臨床表現是A．惡心、嘔吐B．食欲減退C．體重下降D．肝髒腫大E．肝區疼痛（研）2．對原發性肝癌高危人群進行普查的主要方法有A．血清AFP測定B．腹部CT檢查C．腹部B超檢杳D．肝MRI檢查參考答案：1．E 2．AC