第一章往事故人/1
第一節骨擦音傳給帕雷的啟示/1
第二節牽引與夾板為主導的300年/7
第三節幾個經典理論的誕生/15
第四節早期解剖學解讀/18
第五節從經驗到儀器的診斷方法革命/24
第六節骨折分型的本末源流/29
第七節內固定手術的百年變幻/34
第八節另闢蹊徑的人工關節/42
第九節中國對股骨頸骨折的認識/53
第二章積基樹本/69
第一節股骨距的解剖概念與功能概念/69
第二節股骨頸骨小梁結構再認識/72
第三節股骨頭血供的橋梁——關節囊內韌帶/78
第四節細說股骨頭頸部的血供/90
一、關於股骨頭頸部血管的名稱問題/90
二、股骨近端血供來源/91
三、股骨頭頸部血供的三維全景圖的制作及實現/96
四、股骨頭頸部血供的個體差異/98
五、仍未完全明了的骨內血液循環/101
第五節股骨近端生物力學/104
一、正常生物力學/104
二、病理生物力學/106
三、治療生物力學/107
第六節股骨頸骨折後的病理學變化/110
一、骨折的發生及骨折形態/111
二、重視骨折端的骨缺損問題/115
三、關節囊內壓的影響/126
四、支持帶損傷對骨折預後的影響/128
五、股骨頸骨折的愈合機制/132
六、骨移植理論與股骨頸特區/143
第三章承先啟後/151
第一節基於X線的臨床分型仍是主流/152
第二節基於損傷機制的骨折分型/161
一、股骨頸骨折初始狀態的影像學特點/161
二、股骨頸骨折的損傷機制/166
三、骨折移位程度反映骨折損傷的不同階段/173
四、不同暴力機制下的骨皮質碎裂與骨松質坍塌/192
第三節診斷過程中幾點小提示/197
第四節臨床實踐中的一些熱門討論/198
一、手術方案的選擇/198
二、關於手術的最佳時間/201
三、關節囊減壓的臨床價值/202
四、股骨頸骨折內固定術後的負重問題/203
第五節幾個實用技術/206
一、手術中患者的體位/206
二、閉合復位方法及其臨床應用/206
三、骨折復位效果的評價/216
四、一種簡便的導針放置方法/222
第六節臨床常用內固定器械/226
第七節切開復位手術中的技術問題/236
一、手術入路的選擇/236
二、骨缺損與植骨/237
第八節平行滑動加壓與長度維持固定的取舍/244
第九節手術並發癥/246
一、內固定失效/246
二、骨不連和股骨頭缺血壞死/246
第十節關節置換手術中的一些爭議/254
一、全髖與半髖的選擇/254
二、手術入路/256
三、機器人輔助髖關節置換/257
第四章方圓殊趣/265
第一節不完全性股骨頸骨折/265
第二節青壯年股骨頸骨折/271
第三節兒童股骨頸骨折/278
第四節應力性股骨頸骨折/282
第五節病理性股骨頸骨折/284
一、關於骨折愈合問題/285
二、關於腫瘤局部復發問題/290
三、股骨頭置換或股骨近端置換/290
第六節合並同側股骨干骨折的股骨頸骨折/296
一、損傷機制和骨折類型/297
二、診斷/297
三、治療/298
第七節陳舊性股骨頸骨折/303
第八節股骨頸骨折合並同側轉子間骨折/315
第九節股骨頸骨折合並同側股骨頭骨折/322
第十節股骨頸骨折合並同側髖臼/骨盆骨折/334

髖部骨折主要發生在老年人，其治療費用高昂，致死率高，並發癥多而嚴重，是一個全球性的重大公共衛生問題。全世界每年有超過150 萬人受到髖部骨折的影響，預計這個數字在2050 年將達到650 萬。在中國，中老年人髖部骨折患病率達2.36%，人均住院費用超人民幣，和世界上大多國家一樣，面臨著非常沉重的髖部骨折治療任務。
股骨頸骨折超過髖部骨折的50%。早在1934 年， 美國骨科醫師Kellogg Speed 在The American College of Surgeons 上就用“尚未解決的骨折（the unsolved fracture）”來討論股骨頸骨折。Speed 說，在此之前的一個多世紀中，股骨頸骨折的療效並無實質性改善。而今，再過10 餘年，距1934 年又是一個世紀過去了，股骨頸骨折治療過程中的兩大難題——骨不連和股骨頭缺血性壞死，依舊沒有得到實質性的改善。
但促使我放慢腳步來審視這一醫學難題的原因，除了因為一位臨床一線工作者近40 年的困惑和思考，也有一個教育工作者對“傳道受業解惑”的崇尚。
和大多數骨科醫師一樣，臨床上我也習慣於做國外研究的跟隨者。從上海鐵道醫學院到上海鐵道大學，再到同濟大學，從本科生教學到研究生教學，股骨近端骨折是我講授最多的內容，但教學中對部分概念術語、基礎理論、邏輯原理等內容的講授，一如當初我在大學讀書學習時一樣，參考書籍或期刊中的一些術語會讓初學者產生困惑，如“股骨距”和“股骨矩”是兩個不同的概念還是同一解剖部位的不同表達？甚至在我自己也參加教學工作的若干年後，有的教材和論文中出現了不完全性股骨頸骨折“實際上不存在”的觀點作為新發現來討論，這本是200 年前就已經討論過的話題！就是在200 年前那個百家爭鳴的時代，包括“不完全性股骨頸骨折是否存在”在內的很多觀點，在當時股骨頸骨折方方面面的爭論中就數不勝數，如當時英國的學術權威Sir Astley Paston Cooper 和愛爾蘭著名醫師Robert William Smith就是“不完全性股骨頸骨折實際上不存在”的支持者。所以有必要重提1823 年Henry Earle和Cooper 爵士辯論時所說的一句話：“眾所周知，權威人士武斷的觀念必然會降低質疑的熱情，而成為進步的絆腳石”。教師立於三尺講臺，有義務引導學生如何面對類似“性急的”、可能並不嚴謹的知識更新，教授學生在求學路上敢於質疑和認真求證的態度。
想著把這些年積累下來的臨床和教學資料整理成冊的另一個原因，是多年來會時不時地遇到無移位的股骨頸骨折患者，在內固定手術後“意外地”發生了股骨頭缺血壞死。聯想到文獻中或者我們的臨床病例中，無論是早期使用三翼釘內固定還是現在層出不窮的內固定設計與理念，總有不少嚴重移位的股骨頸骨折患者“意外地”如期愈合，卻並未發生原以為必然會出現的股骨頭壞死，甚至完全恢復了傷前功能。這些病例雖不是主流趨勢，也缺少合理的解釋，此般“意外”卻如影隨形地追問著我：此“意”為何意？
資料的整理和核實是一件相當繁瑣的事。一些理論和概念我們都力求追溯到原始文獻，其中最震撼的是上海圖書館和上海檔案館的館藏，保留著不少關於近代中國股骨頸骨折的文獻和書籍，這促使我有進一步去挖掘的強烈願望。而外文文獻，有的則不得不委托友人在國外圖書館查找。對一些有爭議的問題，我們會重復前人的實驗，雖然不是所有的實驗都有預想的結果，但面對一些存在爭議的問題，我們可以提出自己的理解。在此要感謝國家自然科學基金（81271991，12172224）的資助和支持。
本書不是屬於那種要追求面面俱到的工具書，內容的著重點在於一些重要基礎理論的溯源考證以及文獻中的實驗驗證和臨床研究，也包括我們自己的一些臨床和研究工作。書的第一章“往事故人”是文獻溯源的副產品，從Pare 對股骨頸骨折的認識開始，梳理了關於股骨頸骨折基礎與臨床研究的源流，還有一些歷史名人的趣聞軼事。由此我也心生無限感慨：時間總是步履匆匆，尤其是工業革命後的科技浪潮，很多東西我們還沒有來得及注視，就已經被歷史默默地淹沒和替換了。就像在許多教材中所描述的Nélaton 線和Bryant 三角，不但臨床上已少有人應用，也很少有人去關心Nélaton 和Bryant 這兩位先生究竟為何方神聖。當然也有一些開創性技術，依舊如泰山北鬥，如麻醉技術、無菌技術、X 線技術、股骨頸骨折的內固定與關節置換技術等。書的第二章“積基樹本”主要闡述了有關影響股骨頸骨折診斷與治療效果的既往基礎研究成果，其中也介紹了我們團隊的一些研究結果，比如股骨頭頸部的血供及支持帶的顯微解剖，股骨頭頸部血供滋養孔的分布及個體差異，以及基於CT 圖像分析3D 打印觀察的股骨頸骨折端的骨折形態差異及其骨折端骨缺損的定量觀察等等，都提示了這些差異可能在骨折愈合和創傷性股骨頭壞死的發生發展過程中發揮重要作用。這些也是以往的研究未曾提及的。書的第三章“承先啟後”通過我們長期的臨床觀察以及文獻研究進展跟蹤，在介紹國內外最新進展的同時，也提出了我們自己的一些臨床思考，包括當前股骨頸骨折分型繫統存在的問題，如何基於CT 和MRI 圖像進行更細致、更能反映骨折個體特點和預後規律的骨折分型，支持帶損傷程度評分以及股骨頸骨折中骨缺損的處理及其對預後改善的意義，以及當今一些臨床理念在我們臨床實踐中的一些體會，希望能為骨科臨床工作者提供參考。第四章“方圓殊趣”針對一些特殊類型的股骨頸骨折不同的臨床特征，諸如不完全性股骨頸骨折、病理性股骨頸骨折、青壯年股骨頸骨折以及股骨頸骨折合並同側股骨干骨折、股骨頭骨折、髖臼骨折等一些臨床特殊情況，結合國內外研究進展及我們的臨床經驗進行了針對性的討論。這些特殊類型的骨折在臨床中較為少見，想必較多骨科醫師在其整個執業生涯中，或偶有遇到，甚至不會遇到。因此，結合有限的文獻以及我們在臨床工作中所遇到的有限病例進行專題討論，一定會給骨科專科醫師，特別是所在醫療機構規模不大的醫師，提供診療方面的參考。
如果說股骨頸骨折治療的核心問題是如何評估和處理骨折部位的血供與結構穩定，那麼，理解股骨頭頸部血供的規律及變異，以及股骨頸骨折後的病理變化，對於股骨頸骨折治療的個體化選擇（內固定或關節置換），無疑是十分重要的。希望能有讀者指出該書的錯誤，也希望有更多的人來關注這本並非以“求關注”為初衷的書。本書是由無數的分散的碎片資料整理而成的，有的事件由於年代久遠考證太困難，有的結果還需要時間的進一步驗證。也考慮過再等些時日，待資料積累再完善些，但很多臨床問題尚在觀察和等待中又有很多新的問題出現，而臨床問題的總結卻是以年為單位的，這也是為什麼本書原計劃3 年完成卻用了10年也不很滿意的原因所在。和臨床數據更新的繁瑣耗時一樣，文獻的跟蹤和整理也無窮盡，因此“達到完善”的這一天是根本不可能存在的。
可以肯定的是，這本書的完稿並不意味著有關股骨頸骨折的研究和診療有了明顯的進步，就在該書的整理過程中，依舊有“不該壞死”的股骨頭壞死了，也依舊有結局本不看好的股骨頭卻給人以驚喜，“不按套路出牌”的患者並沒有因為此書而減少。既然追求完善不可能，那就將本書作為一個階段總結，我們能做的隻是不遺餘力地去減少這個階段總結報告中可能存在的錯謬。同時，本書也不可避免地帶著編者個人的臨床體驗，這需要讀者在閱讀中保持審慎的目光。
梅 炯
2 0 2 2 年9 月