第一章保乳手術歷史與循證醫學進展 1
第一節乳腺癌手術發展史 1
一、19世紀前的手術記載 1
二、乳腺癌根治術的演變 2
三、改良根治術的發展 4
四、保乳手術的發展 6
第二節保乳手術相關主要臨床研究 10
一、MilanⅠ臨床研究 10
二、NSABP B-06臨床研究 11
三、NCI臨床研究 12
四、EORTC 10801研究 14
五、Institut Gustave-Roussy（IGR）臨床研究 15
六、DBCG-82TM臨床研究 15
第三節保乳手術的現狀 17
一、美國保乳手術的歷史演變和現狀 17
二、歐洲保乳手術的歷史演變和現狀 23
三、日本保乳手術的現狀 26
四、我國保乳手術的現狀 29
第二章保乳手術的分類與規劃 39
第一節保乳手術的適應證與禁忌證 39
一、保乳手術的適應證 39
二、保乳手術的絕對禁忌證 40
三、保乳手術後局部復發相關的危險因素 40
第二節保乳手術的術前準備 42
第三節傳統保乳手術方法與步驟 43
第四節保乳手術的特殊技術 47
一、保乳整形手術 47
二、保留乳房皮膚的乳腺癌手術 54
三、保留乳頭乳暈的乳腺癌手術 54
四、腔鏡下的保乳手術 59
五、小結和展望 61
第三章保乳手術安全切緣的定義及病理學評估 66
第一節保乳手術切緣病理學評估的重要性和意義 66
第二節保乳手術切緣病理診斷的由來 66
一、安全切緣的定義及演變 66
二、導管內癌保乳手術的安全切緣 68
第三節保乳手術切緣的病理評估方法 70
一、垂直切緣放射狀取材 70
二、切緣離斷取材 71
三、癌陽性切緣追加標本的取材 72
第四節天津市腫瘤醫院乳腺病理科的保乳切緣評估方法 72
一、術中取材快速冰凍切片診斷 73
二、術後取材石蠟切片診斷 74
第四章特殊情況下保乳手術規劃 77
第一節病灶特征對保乳手術的影響 77
一、多中心病灶下的保乳手術 77
二、廣泛導管內成分對保乳手術的影響 79
三、乳腺佩吉特病的保乳治療 81
四、浸潤性小葉癌的保乳手術 82
五、中央區病灶的保乳問題 84
第二節分子分型對保乳手術的影響 87
一、分子分型影響乳腺癌保乳手術預後的研究 88
二、分子分型不影響保乳手術安全性的研究 89

第三節新輔助治療後的保乳手術 90
一、新輔助治療後保乳的可行性 90
二、新輔助治療後保乳的技術要點 91
第五章特殊人群保乳治療 100
第一節老年性乳腺癌的保乳問題 100
一、老年性乳腺癌的定義 100
二、老年性乳腺癌的發病特點 100
三、老年性乳腺癌保乳治療 101
四、老年性乳腺癌治療的展望 102
第二節妊娠相關性乳腺癌的保乳治療 103
一、妊娠相關性乳腺癌定義 103
二、妊娠相關性乳腺癌特點 103
三、妊娠相關性乳腺癌的保乳治療 103
四、妊娠相關性乳腺癌的展望 105
第三節初發Ⅳ期乳腺癌的保乳治療 105
一、初發Ⅳ期乳腺癌的定義 105
二、初發Ⅳ期乳腺癌的特點 105
三、初發Ⅳ期乳腺癌的保乳治療 106
第四節遺傳性乳腺癌的保乳治療 108
一、遺傳性乳腺癌的定義 108
二、遺傳性乳腺癌的特點 109
三、遺傳性乳腺癌的保乳治療 109
四、遺傳性乳腺癌的展望 111
第六章保乳手術後的切緣陽性與復發 113
第一節保乳手術後切緣陽性的高危因素與切緣陽性的後續處理 113
第二節保乳手術後復發及相關因素 115
一、年齡 115
二、家族史 116
三、腫瘤狀況 117
四、放療與否 119
五、腫瘤病理學類型 119
第三節保乳手術後局部復發的處理與應對 121
一、診斷 121
二、治療原則 121
三、局部區域治療 122
四、術後放療 123
五、全身輔助治療 123
第七章術中輔助切緣評估新技術 127
第一節傳統影像技術輔助評估切緣 127
一、術中超聲引導在保乳手術中的應用 127
二、術中鋼絲定位在保乳手術中的應用 130
三、術中鉬靶X線檢查在保乳手術中的應用 132
四、術前磁共振成像對保乳手術切緣評估的影響 133
五、術中標本microCT掃描在保乳切緣評估中的應用 139
第二節光學分子影像切緣評估技術 143
一、術中熒光成像技術在保乳切緣評估中的應用 143
二、拉曼光譜技術對保乳手術切緣的評估 155
三、多光子成像技術在保乳手術切緣評估中的應用 158
四、光聲成像技術在保乳手術切緣評估中的應用 161
五、光學相干成像技術在保乳手術切緣評估中的應用 163
六、其他光學成像技術在保乳手術切緣評估中的應用 166
第三節其他技術在保乳手術切緣評估中的應用 168
一、射頻反射技術在保乳手術切緣評估中的應用 168
二、聲阻抗光譜技術在保乳手術切緣評估中的應用 169
三、快速蒸發電離質譜技術在保乳手術切緣評估中的應用 169
四、解吸電噴霧電離-質譜成像在保乳手術切緣中的應用 170
第四節基於人工智能的影像技術在乳腺癌診斷中的應用 171
一、基於人工智能的影像技術發展現狀 171
二、基於人工智能的醫學影像技術在保乳手術切緣評估中的應用 172
三、問題與展望 174
第五節基於虛擬現實的手術模擬在乳腺癌保乳手術的應用前景 175
一、虛擬現實概念的提出 175
二、虛擬現實在醫學領域中的應用現狀 175
三、虛擬現實在乳腺癌診治過程中的應用現狀 176
四、虛擬現實的手術模擬在乳腺癌保乳手術中的應用現狀與前景展望 178
第八章保乳手術後美容評估及並發癥處理 192
第一節保乳手術後的美容評估標準 192
一、影響保乳手術後美容效果的因素 192
二、保乳手術後美容評估內容及方法 193
三、保乳手術後美容評估頻率及時長 197
第二節保乳手術的並發癥及處理 198
一、感染 198
二、上肢淋巴水腫 198
三、皮下積液 199
四、出血 199
五、乳房塌陷 200
六、皮瓣壞死 200
七、乳房水腫 201
八、脂肪液化 201
九、神經損傷 201
十、深靜脈栓塞 202
十一、乳房切除術後疼痛綜合征 202
第九章保乳手術後輔助放療 205
第一節概述 205
第二節全乳放療 207
一、適應證 207
二、照射技術 208
三、瘤床推量 208
第三節部分乳腺加速照射 210
一、適應證 210
二、照射技術 210
第四節淋巴引流區照射 212
第十章病程管理與康復 216
第一節保乳手術後綜合治療 216
一、乳腺癌保乳手術後化療 216
二、乳腺癌保乳手術後的靶向治療 219
三、乳腺癌保乳手術後的放療 220
四、乳腺癌保乳手術後的內分泌治療 222
第二節保乳手術後隨訪與監測 224
一、隨訪的頻率 224
二、乳腺癌隨訪管理 225
三、乳腺癌的健康管理 225
第三節保乳手術圍術期護理 228
一、術前心理護理 228
二、加速康復外科護理 228
三、術後傷口護理 229
四、術後引流管護理 229
五、康復護理 229
六、延續性護理 230
七、放療後皮膚反應的護理 231
第四節乳腺癌保乳手術後的生育和哺乳問題 231
一、乳腺癌保乳手術後治療對生育的影響 232
二、乳腺癌保乳手術後對生育功能保留的選擇 233
第十一章乳腺癌保乳治療的挑戰與展望 239

20世紀90年代初，筆者公派到日本國立癌癥中心留學，師從日本著名乳腺癌專家安達勇教授、福富隆志教授，以及本人後來的博士生導
師、福島醫科大學外科的阿部力哉教授，逐漸開始接觸乳腺癌手術的保乳治療，對乳腺癌保乳手術的理念以及乳腺癌外科手術的變遷有了初步的理解。當時在日本學術界流傳著一個有名的故事：20世紀80年代中期，日本乳腺癌學會邀請美國一位著名乳腺外科專家去日本做“乳腺癌縮小手術”主題演講，本意是想請這位專家介紹乳腺癌改良根治手術，由於邀請方和被邀請方在對“縮小手術”理解上的差異，再加上溝通的原因，結果美國專家講的是有關乳腺癌保乳手術的內容，使主辦方甚為驚訝。但也正是因為這一“烏龍”事件，陰差陽錯地促成了保乳手術在日本的快速發展和普及。20世紀90年代後期保乳手術比例迅速提高，到2003年已經超過乳房切除手術，並持續穩定在50%～60%。
在日本學習6年之後，筆者赴美在哈佛醫學院的丹娜法波癌癥研究所（Dana Farber Cancer Institute）做博士後研究，有幸結識James D Iglehart、JR Harris、Eric Winer、Ian Smith等乳腺癌國際著名學者，參加每周的Seminar和Tumor Board，討論診治方案。美國作為保乳手術的首創者和倡導者，其理念和操作規程無疑是領先的，這給了筆者全面學習和切實體驗的機會，使筆者掌握了保乳手術的具體實施過程，包括對適應證的把握、術前準備、手術操作和術後的管理，以及綜合治療的實施等。
2008年，筆者回國就職於汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院，帶領團隊率先實施了汕頭市第一例保乳手術並著力推廣，其後不久又在加州大學洛杉磯分校（UCLA）的Armando Giuliano教授的直接指導下，開展了汕頭第一例前哨淋巴結活檢，從而在乳腺癌治療技術相對滯後的地區和醫院推行了單病種管理以及多學科綜合診治，使該院的乳腺癌綜合診治水平逐年提高、影響力日益擴大。
乳腺癌保乳手術的開展與推廣，是一個由不理解到逐漸理解、由不接受到逐漸接受的過程，這個過程歷經三四十年。保乳手術起源於歐美，逐漸在全世界推廣。20世紀70年代後半葉到80年代前半葉，以美國NSABP B-06和意大利MilanⅠ為代表的多項前瞻性隨機對照臨床研究的結果表明，早期乳腺癌保乳治療加放射治療獲得與根治性全乳切除術同樣的臨床生存效果，奠定了早期乳腺癌保乳治療的基礎。20世紀90年代初期，該治療方式逐漸成為歐美等國家多個學術團體和聯盟的共識或指南。時至今日，國內外指南都一致認為，“具有保乳手術適應證的患者，隻要是符合保乳手術條件，在獲得患者充分理解的基礎上，就要盡可能地實施保乳手術”，這樣也更符合惡性腫瘤治療的倫理要求。
同時期的我國，保乳手術起步較晚。我國乳腺癌保乳治療的文獻，始見於20世紀90年代，最初的文獻是幾篇放射治療的報告，對保乳手術（時稱保守手術）加放療的早期乳腺癌患者進行了療效分析，包括山東省腫瘤醫院、遼寧省腫瘤醫院、第二軍醫大學長海醫院和上海醫科大學（現復旦大學）腫瘤醫院等機構；2002年，中國醫學科學院腫瘤醫院張保寧教授發表了有關中國保乳手術10年經驗的總結報告；隨後2005年，由張保寧教授牽頭全國10家三級甲等醫院協作進行早期乳腺癌保乳治療與切除乳房治療的872例大樣本前瞻性多中心對照研究；近年來，復旦大學腫瘤醫院以及中山大學孫逸仙紀念醫院等也陸續報道大樣本的保乳手術臨床研究。這些研究均證明，保乳治療在中國是可行的，對早期乳腺癌患者的生存率、復發率無負面影響，相反可提高患者的生活質量。
結合個人經歷以及對保乳手術的思考，筆者一直想寫一本有關保乳手術的專著。目前國內外有關保乳手術的專業書籍較多，英文版（包括再版）的有上百種，中文版的也有十幾種，大體上已經涵蓋了保乳手術的方方面面，因此，思考如何寫出特色是本人遲遲未下筆的主要原因。本書除了介紹保乳術的歷史、基本原理和操作方法外，特別突出了保乳手術切緣評估的技術手段。保乳手術安全切緣的病理學評估一直是“金標準”，由病理醫生在顯微鏡下診斷保乳切緣，最大限度地保障了保乳手術的成功。近二十年來，隨著分子影像技術的進步，為術中精準評估切緣帶來了新的希望。盡管國內外與該技術相關的研究大多尚處於Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗，如何提高靶向性、降低假陰性率或假陽性率也是不小的挑戰，但該技術的應用潛能依然令人期待，尤其是通過與人工智能相結合，有望在不久的將來解決上述瓶頸問題。本書重點闡述了術中實時、動態、無創性地評估手術切緣的技術，也是主編團隊近二十年來，面對保乳手術切緣陽性率高等關鍵科學問題，力爭
精準、降低乳房內復發的科學研究成果以及臨床應用的結晶。
本書完稿後，承蒙中國工程院院士、中國醫學科學院附屬腫瘤醫院腫瘤內科徐兵河教授，著名乳腺外科專家、復旦大學腫瘤醫院大外科主任、乳腺外科主任邵志敏教授為本書作序；清華大學出版社孫宇副總編在書稿的編撰和出版各個環節的鼎力協助，在此一並致謝。
由於時間和水平所限，不足之處在所難免，請廣大讀者批評指正。
封面圖片引自 Implementation and benchmarking of a novel analytical framework to clinically evaluate tumor-specific fluorescent tracers[J]. Nat Commun, 2018, 9(1): 3739.

2023年6月