章   子宮內膜的生理功能和解剖學

節   子宮的生理功能和解剖

子宮是孕育胚胎、胎兒和產生月經的器官，位於盆腔中央，前鄰膀胱，後鄰直腸，下端接陰道，兩側連接輸卵管和卵巢(圖1-１-１)。當膀胱空虛時，成人子宮的正常位置呈輕度前傾前屈位，子宮底位於骨盆入口平面以下，子宮頸外口位於坐骨棘水平稍上方。

成年人的子宮呈前後略扁的倒置梨形，重約50g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，容量約5ml。子宮上部較寬稱為子宮體；子宮體頂部稱為子宮底；子宮底兩側稱為子宮角。子宮下部較窄呈圓柱狀稱子宮頸。子宮體與子宮頸之比隨年齡和卵巢功能而異，青春期前為1∶2，育齡期婦女為2∶1，絕經後期為1∶1。

子宮腔呈上寬狹窄的倒三角形，是胚胎發育的場所，兩側通輸卵管，尖端朝下接子宮頸管。子宮體與子宮頸之間形成狹窄的部分稱子宮峽部，非孕時長約1cm，其上端因解剖上狹窄稱解剖學內口；其下端的子宮內膜轉變為子宮頸黏膜稱組織學內口。妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長，妊娠末期可達7～10cm，形成子宮下段，成為軟產道的一部分。子宮頸內腔呈梭形稱子宮頸管，成年婦女長2.5～3.0cm，其下端稱為子宮頸外口，通向陰道。子宮頸以陰道為界，分為上下兩部，上部占子宮頸的2/3，兩側與子宮主韌帶相連，稱為子宮頸陰道上部；下部占子宮頸的1/3，伸入陰道內，稱為子宮頸陰道部。

一、子宮的解剖結構 

（一）子宮體

子宮體壁由內向外分為子宮內膜層、肌層和漿膜層3層。

1． 子宮內膜層

子宮內膜襯於子宮腔表面，無內膜下層組織，分為致密層、海綿層和基底層3層。內膜表面2/3為致密層和海綿層，統稱為功能層，受卵巢性激素水平的影響發生周期性變化而脫落，即為月經。基底層為靠近子宮肌層的1/3內膜，不受卵巢性激素水平的影響，不發生周期性變化。正常子宮內膜在月經期後薄，其管形腺體相互分開，在下次月經之前，內膜又迅速增厚，其厚度可以波動在0.5mm至3~5mm之間。目前認為Ⅰ型子宮內膜癌，即雌激素依賴型子宮內膜癌，是在雌激素的長期刺激下，由子宮內膜增生、癌變而來。

2． 子宮肌層

子宮肌層較厚，非孕狀態下厚約0.8cm，由大量平滑肌組織、少量彈力纖維和膠原纖維組成。子宮肌層分為3層：內層肌纖維環行排列，痙攣性收縮可形成子宮收縮環；中層肌纖維交叉排列，在血管周圍形成“8”字形圍繞血管，收縮時可壓迫血管有效地制止子宮出血；外層肌纖維縱行排列，極薄，是子宮收縮的起始點。

3． 子宮漿膜層

子宮漿膜是覆蓋在子宮底部及其前後面的髒層腹膜，與子宮體緊密相連。在子宮前面近子宮峽部處，腹膜向前返折覆蓋膀胱，形成膀胱子宮陷凹；在子宮後面，腹膜沿子宮後壁向下，至子宮頸後方及陰道後穹隆再折向直腸，形成直腸子宮陷凹，也稱道格拉斯凹。

（二）子宮頸

子宮頸主要由結締組織構成，含少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維。子宮頸管黏膜為單層高柱狀上皮，黏膜內腺體分泌堿性黏液，形成黏液栓堵塞子宮頸管。黏液栓成分及性狀受性激素影響，發生周期性變化。子宮頸陰道部由復層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。子宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接處是子宮頸癌的好發部位。

二、子宮的韌帶

在膀胱空虛時，成人子宮的正常位置呈輕度前傾前屈位。其位置的固定主要依靠韌帶、盆底肌肉和筋膜的支托作用。

子宮共有4對韌帶：①圓韌帶（round ligament）：呈圓索狀得名，由平滑肌和結締組織構成，全長10~12cm。起自雙側子宮角的前面、輸卵管近端的稍下方，穿行於闊韌帶與腹股溝內，止於大陰唇前端，有維持子宮呈前傾位置的作用。②闊韌帶（broad ligament）：位於子宮兩側呈翼狀的雙側腹膜皺襞，由覆蓋子宮前後壁的腹膜自子宮側緣向兩側延伸達盆壁而成，能夠限制子宮向兩側傾斜。闊韌帶分為前後兩葉，其上緣遊離，內2/3部包繞輸卵管，外1/3部包繞卵巢動靜脈，形成骨盆漏鬥韌帶，又稱卵巢懸韌帶。卵巢內側與子宮角之間的闊韌帶稍增厚，稱卵巢固有韌帶或卵巢韌帶。卵巢與闊韌帶後葉相接處稱為卵巢繫膜。在輸卵管以下、卵巢附著處以上的闊韌帶稱輸卵管繫膜。在子宮體兩側的闊韌帶中有豐富的血管、神經、淋巴管及大量疏松結締組織；子宮動靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。③主韌帶（cardinal ligament）：又稱子宮頸橫韌帶，位於闊韌帶的下部，橫行於子宮頸陰道上部與子宮體下部側緣達盆壁之間，為一對堅韌的平滑肌和結締組織纖維束，是固定子宮頸位置、防止子宮下垂的主要結構。④子宮骶韌帶（utero-sacral ligament）：從子宮頸後面上部兩側起，繞過直腸終於第2~3骶椎前面的筋膜內，含平滑肌和結締組織，短厚有力，向後向上牽引子宮頸，維持子宮前傾位置。 若子宮韌帶、盆底肌及其筋膜薄弱或受損傷，可導致子宮脫垂。

三、子宮的血管、淋巴和神經

（一）血管

子宮的血管主要來自子宮動脈和卵巢動脈（圖1-1-2，圖1-1-3）。子宮動脈為髂內動脈前干分支，沿骨盆側壁向下向前行，穿越闊韌帶基底部、子宮旁組織到達子宮外側（距子宮峽部水平）約2cm處橫跨輸尿管至子宮側緣。此後分為上、下兩支。下支是較小的子宮頸陰道動脈，供應子宮頸的下部及陰道上部。上支稱子宮體支，較粗，沿子宮側迂曲上行，分出無數前後小分支，分布於子宮體前後壁。達子宮底時，分出輸卵管支與卵巢動脈吻合，進入肌層的弓形小動脈，在內膜基底層分出一支基底小動脈供應基底層，它本身成螺旋小動脈供應近子宮腔面2/3的內膜。螺旋小動脈壁有平滑肌及外膜，進入子宮腔面1/3內膜時，平滑肌消失而成為微血管。增生期，螺旋小動脈處於功能層內膜的深處，數量少，螺旋度輕；而到分泌期時伸入功能層的淺處，螺旋度增加，擴張而充盈。靜脈回流：靜脈微血管起自表面內膜，相互聯合，在基底層聯合成大的集合靜脈通過肌層的內1/3逐漸增大而與弓狀靜脈相連。

卵巢動脈是主動脈的一條直接分支（左卵巢動脈可來自左腎動脈），經過卵巢懸韌帶，進入闊韌帶。當到達卵巢門時，分為許多較小的分支進入卵巢，主干則越過闊韌帶的全長，在到達子宮緣的上部時與子宮動脈的卵巢支吻合。除此之外，在子宮兩側血管之間，還有很多的血管交流。

至於靜脈，兩側弓形靜脈聯合成為子宮靜脈，隨後流入髂內靜脈，後彙入髂總靜脈。卵巢和闊韌帶上部的血液由幾條靜脈所收集，在闊韌帶內形成大的蔓狀叢。蔓狀叢的靜脈在卵巢靜脈內終止。右卵巢靜脈流入腔靜脈，而左卵巢靜脈則流入左腎靜脈。子宮內膜癌可通過血行轉移至肺、肝、骨及腦等部位。

（二）淋巴

子宮內膜有豐富的淋巴供應，大部分淋巴管分布於基底部（圖1-1-4）。淋巴回流有5條通路：①子宮底部淋巴常沿闊韌帶上部淋巴網、經骨盆漏鬥韌帶至卵巢，向上至腹主動脈旁淋巴結；②子宮前壁上部淋巴沿圓韌帶回流到腹股溝淋巴結；③子宮下段淋巴回流至子宮旁、閉孔、髂內外及髂總淋巴結；④子宮後壁淋巴結可沿子宮底韌帶回流至直腸淋巴結；⑤子宮前壁淋巴結也可回流至膀胱淋巴結。淋巴轉移是子宮內膜癌的主要轉移途徑。當腫瘤累及子宮頸、深肌層或分化不良時易早期發生淋巴轉移。轉移途徑與腫瘤的生長部位有關。子宮內膜癌的淋巴轉移多為逐級轉移，但也可發生跳躍轉移，直接轉移至主動脈旁淋巴結。此外，還有約10%子宮內膜癌可經淋巴管逆行引流累及陰道前壁。