第 1 章 婦科急癥緒論
一、概述
二、特別注意事項
第 2 章 異位妊娠：宮外孕及不明部位妊娠
一、定義
二、病因
三、病理生理學特征
四、臨床特征
五、異位妊娠分為 3 個連續階段
六、鋻別診斷
七、臨床診斷
八、治療
九、結論 
第 3 章 輸卵管間質部妊娠和子宮角部妊娠
一、概述
二、超聲診斷
三、治療方案選擇
四、結論
第 4 章 宮頸妊娠
一、概述
二、診斷
三、鋻別診斷
四、宮頸妊娠的病理學特征
五、宮頸妊娠的臨床問題探討
六、宮頸妊娠的治療
七、結論
第 5 章 剖宮產瘢痕妊娠
一、剖宮產瘢痕缺損、峽部膨出及剖宮產瘢痕妊娠的診斷
二、剖宮產瘢痕妊娠的期待治療
三、剖宮產瘢痕妊娠的藥物治療
四、剖宮產瘢痕妊娠的手術治療
五、剖宮產瘢痕妊娠的其他治療方法 
六、輔助生殖技術的管理
七、總結
第 6 章 卵巢妊娠
一、病因學
二、診斷
三、治療
四、隨訪
第 7 章 腹腔妊娠
一、病因
二、病理學特征
三、解剖位置
四、石胎
五、臨床表現
六、臨床診斷
七、診斷標準
八、治療
九、預防策略
十、隨訪
第 8 章 復合妊娠
一、概述
二、定義
三、位置 
四、發病率
五、高危因素
六、臨床表現
七、診斷評估 
八、鋻別診斷
九、治療
十、隨訪
十一、進展 
第 9 章 盆腔炎：一個被低估的嚴重的健康問題
一、背景
二、盆腔炎的定義
三、問題的嚴重性
四、盆腔炎的流行病學
五、風險因素和風險標記 
六、盆腔炎的微生物學 
七、傳播方式
八、盆腔炎的診斷
九、實用技巧
十、盆腔炎的鋻別診斷 
十一、盆腔炎的後遺癥
十二、盆腔炎的預防
十三、健康教育（護理的作用）
十四、盆腔炎的治療
十五、隨訪
十六、要點
第 10 章 流產感染
一、概述
二、病因及危險因素 
三、診斷 
四、流產感染的管理
五、總結
第 11 章 中毒休克綜合征及其他重癥感染
一、概述：重癥感染的早期識別 
二、部分：梭狀芽孢杆菌
三、第二部分：金黃色葡萄球菌
四、第三部分：化膿性鏈球菌
五、臨床決策和處理：關於子宮切除術的思考
六、總結 
第 12 章 子宮內膜異位癥
一、概述
二、婦科內異癥
三、腸道內異癥
四、泌尿繫內異癥
五、胸腔內異癥
六、產科相關內異癥
七、其他
第 13 章 附件 / 卵巢扭轉 
一、概述
二、流行病學
三、發病機制
四、臨床表現
五、診斷
六、治療
第 14 章 卵巢囊腫破裂和出血與子宮肌瘤急性並發癥
一、卵巢囊腫破裂和出血
二、子宮肌瘤的急性並發癥
第 15 章 卵巢過度刺激綜合征的預測和管理
一、概述 
二、卵巢過度刺激綜合征的預防
三、卵巢過度刺激綜合征的預測
四、卵巢過度刺激綜合征的預防策略
五、卵巢過度刺激綜合征的治療
六、要點
第 16 章 流產
一、病因
二、臨床表現 
三、鋻別診斷
四、治療
五、總結
第 17 章 小兒陰道血腫
一、概述
二、臨床表現
第 18 章 外陰和陰道創傷及 Bartholin 腺疾病
一、產科創傷
二、非產科創傷
三、Bartholin 腺囊腫或膿腫
四、外陰蜂窩織炎和外陰膿腫

第 1 章  婦科急癥緒論
一、概述 
急癥（emergency medical condition）是指相當嚴重的急性病癥，延誤就醫會導致以下後果：①嚴重威脅生命；②身體功能嚴重受損；③身體某些器官或部位出現嚴重功能障礙。相對而言，亞急癥（urgent medical condition）指尚未危及生命，但通常需要在 24～48h 內及時處理的病癥。任何亞急癥都可能發展為急癥，因此，準確分類和評估急診突發事件對選擇合適的治療方案十分關鍵。急癥難以預測，可能出現在門診或住院的任何時候。為了應對突發事件，需要分配好資源和物資，做好規劃和協作 [1]。 
常見的婦科急癥包括異位妊娠、附件扭轉、輸卵管卵巢膿腫、出血性卵巢囊腫、婦科相關出血 和外陰陰道創傷等。面對婦科急癥患者，診斷不及時或治療不恰當不但會影響患者的醫治，還會使患者面臨膿毒癥的風險，甚至發生嚴重出血及相關並發癥，對於育齡期女性還可能影響其未來生育能力。因此，無論急診首診醫生還是婦科專科醫生都需要快速識別和分診急癥與亞急癥患者，並使用繫統的方法來進行檢查、評估和治療。隻有謹記這一點纔能減少誤診和漏診，及時準確地分辨不同婦科急癥的相似癥狀並妥善處理。為此臨床醫生需應用規範化流程來區分婦科和非婦科疾病、婦科急癥和婦科非急癥，進而采取快速有效的干預措施。每個醫療機構應該根據實際情況因地制宜地制訂並發布標準化、規範化的流程來簡化急診患者的處理，保障患者的安全。醫護人員通過模擬演練熟知規範流程並掌握必要技能，尤其是在急診環境中演練更有助於模擬實際情形，及時發現與環境、硬件有關的資源不足和臨床常見的醫療錯誤等問題 [1]。在處理婦科急癥患者時，應考慮以下幾個因素。，醫療機構的診療水平對婦科急癥患者病情的穩定和治療很重要。急診科按照對急癥的應對處理能力分為 5 個等級：Ⅰ級是別醫療機構，有充分的資源和人員配備，能夠立即聯繫所有外科及相關專科的專家來處理嚴重和復雜的病情；Ⅱ級機構常見於大中型醫院，配備了 24h 待命的外科醫生和麻醉醫生，有重癥監護室並配有急診專科醫生；Ⅲ級機構是普通醫療機構，可能沒有急癥專家或隨時待命的外科醫生，但能在 24h 內處理大多數需要手術的患者，具備一定的治療能力，能穩定較重患者的病情直到轉診至更高水平醫院，如異位妊娠破裂和腹腔積血等情況；Ⅳ級和Ⅴ級治療機構大多位於鄉村，醫生不是任何時候都在醫院內，這類機構旨在穩定患者的病情並轉診到上級醫院救治 [2]。醫療機構的診療水平很大程度上決定了婦科急癥的處理能力，低級別的醫療機構主要負責診斷並穩定病情，直到將患者安全轉移到Ⅰ級或Ⅱ級醫療機構進行救治。每個級別的醫療機構應各司其職，利用現有的條件和資源，制訂符合自身的診療規範，醫務人員及其他員工一起接受培訓，為可能出現的婦科急癥做好準備。 
第二，急診醫生應遵循以下醫療原則，以便有效評估及處理婦科急癥患者。首先要在有限的時間內全面了解病史。與平診患者不同，急癥患者就診時的身體狀況、語言溝通力、可能需要監護以及對醫生的信任程度等因素都會給采集病史帶來挑戰。急診接診時常常由於病情急迫、醫生問診時間較短，倉促之下難以取得患者信任，這使得收集患者必要的敏感或隱私信息難度增加，尤其是面對經歷過性侵犯或親密伴侶暴力的急診患者時。婦科患者的病史采集應包括以下內容：現病史、末次月經及月經情況、性生活情況、性傳播疾病病史、孕產史、手術史、避孕措施（如頑固性盆腔炎或輸卵管卵巢膿腫的患者是否使用宮內節育器），以及評估患者心理和情緒狀況等。應盡快請婦產科專科醫生會診，以便快速判斷和處理病情，並更好地安撫患者的情緒。尤其是對育齡女性，急診醫生要做到準確分類，全面收集病史並快速評估，縮小鋻別診斷範圍，進行針對性化驗及檢查，以防止延誤治療。 
第三，急診醫生應進行繫統且有針對性的體格檢查，以準確診斷並快速干預。婦科亞急癥和大部分急癥尚有時間允許醫生完善一些必要的體格檢查，但有時也會因各種原因受阻或推遲，因此臨床醫生應考慮到這種情況。婦科檢查比較隱私且需要取得患者信任，應請婦科專科醫師檢查以減輕患者的不適感。為了保護患者及檢查者，檢查時需有第三人在場，尤其是男醫生檢查時需有女性人員在場。如果醫療機構的急診沒有相應的人員配備就可能延誤診治。青少年或兒童患者就診時，需要遵循一定的規範和流程，涉及獲取知情同意、病情保密和監護人授權等情況 [3]，這也有可能延誤診治。此外，急診室應該劃分出一塊區域專門放置查體所需設備和工具，配置婦科檢查床和照明窺器等設備，應定期檢查進行尿妊娠試驗、宮頸管微生物培養或組織收集等所需的檢測拭子、試劑盒或材料的可用性。以上看似微不足道，但在緊急情況下這些細節會影響診療效率。與可重復使用的醫療器械相比，一次性器械降低了交叉感染的風險，用後無須消毒等後續處理，不需要額外的區域來存放髒污器材，也不需要培訓專門的人員來管理這些器械。諸如此類的細枝末節都需要有組織、有計劃地完善，使其不會成為處理婦科急癥患者的障礙。 
第四，影像學和實驗室檢查是評估婦科急癥患者的重要手段。醫生應熟悉本醫療機構可提供哪些影像學檢查［如計算機斷層掃描（computed tomography， CT）、磁共振成像（magnetic resonanceimaging， MRI）或超聲檢查］。超聲檢查是婦產科醫生的影像學方法，其準確性很大程度上取決於檢查者的臨床經驗和技術水平，合格的婦產科超聲醫師需要接受大量專業技能培訓並且有較多的臨床實操經驗 [4]。超聲檢查在婦科診療中應用廣泛，包括評估月經周期，監測子宮內膜厚度和卵泡發育，確定妊娠部位、子宮節育器的位置，評估附件或盆腔腫物、盆腔感染後遺癥，以及判斷有無先天性子宮畸形等 [4]。對於大多數病情相對穩定的婦科急癥患者，有時間進行常規影像學檢查來協助診斷。如果婦產科專科醫生能即刻床旁快速影像學評估，就可以提供更多的細節以幫助診斷。當沒有足夠時間或其他條件限制不能進行全面檢查時，急診醫師可根據病情需要選擇有針對性的檢查。例如，當接診以低血壓、心動過速和腹膜刺激征為表現的育齡女性，急診行超聲檢查可以快速確認是否有腹腔遊離液體、附件腫物及是否存在宮內妊娠。由於許多婦科疾病的癥狀相似，CT 或 MRI 等其他影像學檢查有利於縮小鋻別診斷的範圍。MRI 與 CT 相比，電離輻射更小，對女童或青春期少女檢查時更有優勢 [5]。急診醫生與放射科醫生，尤其是介入影像科醫生的密切協作，在急診診療過程中起著重要作用。介入影像科醫生非常熟悉正常盆腔血管的解剖結構，有著豐富的盆腔創傷栓塞和子宮肌瘤栓塞術（uterine fifibroid embolization， UFE）經驗 [6]。在婦科出血性急癥中，如宮頸妊娠、子宮動靜脈畸形、巨大子宮肌瘤等，可以在血管造影室行急診介入栓塞術來止血、穩定病情，為患者下一步處理爭取時間 [6]。 
第五，實驗室檢查對於縮小鋻別診斷範圍有著重要意義。例如，對育齡女性患者進行妊娠試驗可以排除許多診斷。當然，並不是每個醫療機構都可以行急診檢驗項目，因此醫生必須非常熟悉本醫療機構的情況。能否獲得實驗室檢查結果取決於很多因素，如有無護理人員及時抽血化驗，標本能否及時運送（人工或管道繫統），實驗室能否處理標本，甚至包括實驗室的位置等。有的醫療機構沒有自己的實驗室，檢驗標本要外送到其他機構甚至其他城市，有的大型醫療機構由於檢驗標本多也可能影響結果發布的速度。以上這些條件的限制會增加臨床醫生的診療難度和患者的風險，影響後續治療。有的實驗室檢查結果對婦科急診患者的診治至關重要，例如，對於育齡期患者，在鋻別卵巢囊腫破裂和異位妊娠破裂時，妊娠試驗的結果起著關鍵作用，決定了患者後續不同的處置方法。為了解決這個問題，急診常使用床旁快速（point-of-care， POC）檢測方法，快速取得結果，指導診斷並及時啟動治療方案。在日常工作中，醫療機構需定期維護床旁快速檢測設備，並加強培訓醫務人員熟練使用。快速準確地解讀實驗室和影像學檢查結果對於婦科急癥患者的管理很重要。 
第六，在急診情況下，醫療人員之間的溝通和交接應該清晰簡明。溝通不暢和交接不明確的問題很常見且造成後果危害大，據美國醫院評審聯合委員會統計，約有 2/3 的危害醫療安全的嚴重不良事件與此相關，這些不良事件是可以避免的 [7]。在交接患者時可采用口頭或書面的形式來交代病情。由於急診診療的特殊性，醫護人員交接病情時需交代關鍵的臨床信息，如果不能有效而準確地交接信息將會加大後續診療難度，甚至造成嚴重不良後果 [8]。急診口頭交接病情時使用標準化的語言和溝通流程，有助於確保信息交流的一致性，同時也便於接收者有疑問時可以及時提出。在此介紹兩種交接班模式，一種是 SBAR 標準化溝通模式［SBAR，即現狀（situation）、背景（back-ground）、評估（assessment）、建議（recommendation）］，通過情、景、評、議四方面內容完成快速準確的病情傳遞 [8]；另一種是 I-PASS 病情交接模式，內容包含疾病嚴重程度（I—illness severity）、患者簡要情況（P—patient summary）、需要采取的行動清單（A—action list）、狀態情況和應急計劃（S—situational awareness and contingency planning）和信息接收者的綜合復述（S—synthesis by receiver）5 個方面，這是目前已被證實能改善患者診療結局的交班模式。使用這些方法，加上收到確認（check back，再次核查和確認信息）和大聲回應（call out，溝通重要和關鍵信息）等策略共同保證了閉環溝通方式 [1]。醫療機構應定期對醫務人員進行培訓，使其在臨床工作中熟練運用這些交流工具，做到清晰地傳達、準確地理解、明白地接收並及時地反饋，良好的溝通和團隊合作將大大提升應對急診事件的效率和效力。