了得網醫學_GABBE產科學（原書第8版）

編輯推薦

本書內容繫統全面、圖片豐富，既可作為初學者的學習指南，又可作為相關從業者的臨床參考。

內容簡介

本書引進自 Elsevier 出版社，由國際婦產科領域的 8 位權威專家 Mark B. Landon、Henry L. Galan、Eric R.M. Jauniaux、Deborah A. Driscoll、Vincenzo Berghella、William A. Grobman、Sarah J. Kilpatrick、Alison G. Cahill 領銜編撰，歷經 30 餘年的不斷修訂，目前已更新至全新第 8 版。書中所述幾乎涵蓋了產科學和母胎醫學的全部主題，不僅對預防孕產婦死亡、妊娠糖尿病、妊娠期肥胖、剖宮產後陰道分娩和產前胎兒評估等進行了深入淺出的闡述，還增加了阿片類藥物與藥物濫用、全球孕產婦死亡率、妊娠對母體及胎兒健康影響的窗口期等內容，並設置了專門介紹引產、肩難產的獨立章節。本書內容全面，圖片豐富，既可作為初學者的學習指南，又可作為相關從業者的臨床參考。

作者簡介

原著者：Mark B.Landon，醫學博士Richard L.Meiling俄亥俄州立大學醫學院婦產科教授兼主任；Henry L.Galan，醫學博士，科羅拉多大學奧羅拉醫學院婦產科教授；Eric R.M.Jauniaux，醫學博士、博士，英國倫敦大學學院婦產科和胎兒醫學研究所教授；Deborah A.Driscoll，醫學博士Luigi Mastroianni Jr賓夕法尼亞大學婦產科教授賓夕法尼亞大學臨床實踐高級副校長賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫學院專業服務副院長；Vincenzo Berghella，醫學博士，母嬰醫學，婦產科教授，賓夕法尼亞州費城托馬斯傑斐遜大學西德尼·金梅爾醫學院；William A.Grobman，醫學博士，工商管理碩士，伊利諾伊州芝加哥西北大學婦產科教授；Sarah J.Kilpatrick，醫學博士，博士，婦產科主任，加州洛杉磯Cedars-Sinai醫學中心教員發展和多樣性副院長；Alison G.Cahill，醫學博士，MSCI教授，德克薩斯大學奧斯汀分校戴爾醫學院教授。主譯：王少為，主任醫師，教授，北京醫院婦產科主任。

目錄
第一篇生理
第 1 章胎盤的解剖和生理結構
第 2 章胎兒發育、生理和對遠期健康的影響
第 3 章妊娠生理學
第 4 章母胎免疫學
第二篇產前保健
第 5 章妊娠前和產前保健
第 6 章妊娠期營養
第 7 章妊娠期和哺乳期的藥物及環境因素：畸形學、流行病學和患者管理
第 8 章妊娠期的物質使用障礙
第 9 章產科超聲學：超聲成像、胎齡、胎兒生長發育和異常
第 10 章基因篩查與診斷
第三篇產時監護

目錄
第一篇生理
第 1 章胎盤的解剖和生理結構
第 2 章胎兒發育、生理和對遠期健康的影響
第 3 章妊娠生理學
第 4 章母胎免疫學
第二篇產前保健
第 5 章妊娠前和產前保健
第 6 章妊娠期營養
第 7 章妊娠期和哺乳期的藥物及環境因素：畸形學、流行病學和患者管理
第 8 章妊娠期的物質使用障礙
第 9 章產科超聲學：超聲成像、胎齡、胎兒生長發育和異常
第 10 章基因篩查與診斷
第三篇產時監護
第 11 章正常產程和分娩
第 12 章引產
第 13 章經陰道手術助娩
第 14 章肩難產
第 15 章產時胎兒評估
第 16 章產科麻醉
第 17 章胎先露及胎位異常
第 18 章產前和產後出血
第 19 章剖宮產
第 20 章剖宮產後陰道分娩
第 21 章胎盤植入譜繫疾病
第 22 章產科護理中的患者安全和質量測評
第四篇產後護理
第 23 章新生兒
第 24 章產後護理和長期健康管理
第 25 章哺乳和母乳喂養
第 26 章妊娠期是未來母嬰健康的窗口期
第五篇異常妊娠
第 27 章產前胎兒評估
第 28 章羊水異常
第 29 章晚期和過期妊娠
第 30 章胎兒生長受限
第 31 章妊娠期間的外科手術
第 32 章妊娠期創傷及相關手術
第 33 章妊娠丟失
第 34 章死胎
第 35 章宮頸功能不全
第 36 章早產
第 37 章胎膜早破
第 38 章先兆子痫和妊娠高血壓
第 39 章多胎妊娠
第 40 章紅細胞同種異體免疫
第 41 章全球視野下的孕產婦死亡率
第六篇妊娠合並癥
第 42 章妊娠期心髒病
第 43 章妊娠期呼吸繫統疾病
第 44 章妊娠期腎髒疾病
第 45 章妊娠合並糖尿病
第 46 章妊娠期肥胖
第 47 章妊娠期甲狀腺和甲狀旁腺疾病
第 48 章妊娠期垂體和腎上腺疾病
第 49 章妊娠期血液繫統並發癥
第 50 章妊娠期血栓栓塞性疾病
第 51 章妊娠期膠原血管病
第 52 章妊娠期肝病
第 53 章妊娠期胃腸道疾病
第 54 章妊娠期神經繫統疾病
第 55 章惡性腫瘤和妊娠
第 56 章皮膚疾病和妊娠
第 57 章母體妊娠期和圍產期感染：病毒
第 58 章母體妊娠期和圍產期感染：細菌
第 59 章妊娠相關的心理健康和行為障礙
附錄
附錄 A 妊娠期正常值和超聲測量正常值
附錄 B 盆腔的解剖
附錄 C 醫學術語英漢對照

前言

譯者前言
近 40 年來，隨著科學技術進步的日新月異，現代產科學也與其他醫學學科一起，乘上了快速發展的列車，取得了令人驚嘆的成就。面對學科領域新理論、新成果、新技術的不斷湧現，及時汲取、更新理論知識，兼具良好的領悟力與應用能力，成為每一位產科醫師需要的素養。同時，如何幫助廣大讀者更早、更有效地更新知識結構，將新知識、新方法應用到臨床實踐中，也是醫學教育者孜孜不倦的追求。為廣大同行出版前沿、實用、適讀的專業參考書，以 Steven Gabbe 博士為首的專家團隊進行了卓越實踐。在這樣的背景下，GABBE’S OBSTETRICS: Normal and Problem Pregnancies 應運而生。
書中涵蓋了產科學和母胎醫學的幾乎全部主題，深入淺出地介紹了產科最新知識，學科領域的最新進展、診療常規和權威專家共識，並配有大量圖片，是一部有較高可讀性和參考性，且易於理解的產科學經典著作。不僅可以作為住院醫師的日常參考用書，還可作為經驗豐富的產科專家的研究工具書。有助於醫療工作者快速獲取所需的治療信息，並熟練應用日常查房和診療，以及專業水平的提高和人文素養的建立。

譯者前言
近 40 年來，隨著科學技術進步的日新月異，現代產科學也與其他醫學學科一起，乘上了快速發展的列車，取得了令人驚嘆的成就。面對學科領域新理論、新成果、新技術的不斷湧現，及時汲取、更新理論知識，兼具良好的領悟力與應用能力，成為每一位產科醫師需要的素養。同時，如何幫助廣大讀者更早、更有效地更新知識結構，將新知識、新方法應用到臨床實踐中，也是醫學教育者孜孜不倦的追求。為廣大同行出版前沿、實用、適讀的專業參考書，以 Steven Gabbe 博士為首的專家團隊進行了卓越實踐。在這樣的背景下，GABBE’S OBSTETRICS: Normal and Problem Pregnancies 應運而生。
書中涵蓋了產科學和母胎醫學的幾乎全部主題，深入淺出地介紹了產科最新知識，學科領域的最新進展、診療常規和權威專家共識，並配有大量圖片，是一部有較高可讀性和參考性，且易於理解的產科學經典著作。不僅可以作為住院醫師的日常參考用書，還可作為經驗豐富的產科專家的研究工具書。有助於醫療工作者快速獲取所需的治療信息，並熟練應用日常查房和診療，以及專業水平的提高和人文素養的建立。
全新第 8 版在延續本書一貫理念的基礎上，對內容進行了較大改動，增加了阿片類藥物及藥物濫用、全球孕產婦死亡率，以及妊娠對母體和胎兒健康影響的窗口期等話題，同時還專門為引產、肩難產設置了獨立章節。
GABBE’S OBSTETRICS: Normal and Problem Pregnancies 的出版是一項整合多學科內容且頗具創造性的工作。感謝中國科學技術出版社的信任，邀請我們翻譯這樣一部優秀的著作。對我們而言，這是一件頗具挑戰且極富奉獻精神的工作，感謝纔華橫溢且富有激情的翻譯團隊，感謝所有關心和支持本書出版的愛心人士。
付梓之際，希望每位讀者都能享受知識帶來的快樂，祝願天下母親幸福安康，如此便是我們最大的欣慰。
北京醫院 / 國家老年醫學中心王少為

在線試讀

妊娠是母體在解剖、生理和新陳代謝等各方面發生適應性變化的過程，為成功分娩新生兒提供必要的調節。激素的改變使母體的生理功能發生變化，並在產後持續存在一段時間。這些適應性變化是顯著且廣泛的，幾乎涉及人體的每一個器官繫統。充分了解這些變化，有助於區分生理性和病理性改變。本章描述了母體妊娠後的適應性改變，並進行具體闡述，以及如何進行臨床應對。對妊娠期母體變化的深入了解，將有助於回答孕婦可能經歷的各種“正常”癥狀相關咨詢，並對其背後的生理問題進行解釋。本章描述了妊娠中常規實驗室指標參考值的變化規律。根據孕早、孕中、孕晚期將正常參考範圍進行總結，見附錄 A。
一、妊娠期體重增加
妊娠期體重一般都會增加。研究表明，體重正常的女性，妊娠到足月平均妊娠期體重增加（gestational weight gain，GWG）10.0～16.7kg [1]。妊娠期理想增重也隨著時代的推移發生變化。在 20 世紀初，醫生經常建議女性妊娠期增重 6.8～9.1kg [1]。
然而，隨著時代的發展，我們對 GWG 有了更多了解，同時，生育年齡人群的構成及其身體功能也發生了顯著變化。因此，我們現在對 GWG 提供的建議更多是基於其特定體重指數 [1]。
GWG 由母體自身的增重和妊娠物的重量組成。母體的自身增重，包括循環血量增加、子宮和乳房質量增加、細胞外液和脂肪量增加 [1]。大部分積累的脂肪是皮下脂肪，內髒脂肪也會有所增加。妊娠物（包括胎盤、胎兒和羊水）占總 GWG 的35%～59% [2]。GWG 的增長模式常用 S 形曲線描述，體重增加在中期最快。醫學研究所發布了基於 BMI的 GWG 指南（單胎妊娠見表 6-2，雙胎妊娠的體重
增加見表 39-7）。然而，該指南發布以後，新出現的證據表明，對於肥胖女性，通過進一步限制 GWG 可最大限度地減少不良妊娠結局的發生。未來的指南中可能會出現減少體重增加、不增加體重，甚至體重減輕，但在受到認可之前還需要大量的研究支持 [3-5]。
二、心血管繫統
（一）心髒
妊娠期生理性變化最大的應屬心血管繫統。這些改變可最大限度地向母體和胎兒輸送氧氣。膈肌位移與妊娠對胸廓的影響使得心髒向上和向左移動。心髒也沿其長軸旋轉，從而導致影像學中心影的增
大。心胸比無明顯變化。其他影像學改變包括左側心界明顯變直和肺圓錐突出。因此，妊娠期心髒擴大主要通過超聲心動圖來診斷，而非僅僅依靠影像學。

妊娠是母體在解剖、生理和新陳代謝等各方面發生適應性變化的過程，為成功分娩新生兒提供必要的調節。激素的改變使母體的生理功能發生變化，並在產後持續存在一段時間。這些適應性變化是顯著且廣泛的，幾乎涉及人體的每一個器官繫統。充分了解這些變化，有助於區分生理性和病理性改變。本章描述了母體妊娠後的適應性改變，並進行具體闡述，以及如何進行臨床應對。對妊娠期母體變化的深入了解，將有助於回答孕婦可能經歷的各種“正常”癥狀相關咨詢，並對其背後的生理問題進行解釋。本章描述了妊娠中常規實驗室指標參考值的變化規律。根據孕早、孕中、孕晚期將正常參考範圍進行總結，見附錄 A。
一、妊娠期體重增加
妊娠期體重一般都會增加。研究表明，體重正常的女性，妊娠到足月平均妊娠期體重增加（gestational weight gain，GWG）10.0～16.7kg [1]。妊娠期理想增重也隨著時代的推移發生變化。在 20 世紀初，醫生經常建議女性妊娠期增重 6.8～9.1kg [1]。
然而，隨著時代的發展，我們對 GWG 有了更多了解，同時，生育年齡人群的構成及其身體功能也發生了顯著變化。因此，我們現在對 GWG 提供的建議更多是基於其特定體重指數 [1]。
GWG 由母體自身的增重和妊娠物的重量組成。母體的自身增重，包括循環血量增加、子宮和乳房質量增加、細胞外液和脂肪量增加 [1]。大部分積累的脂肪是皮下脂肪，內髒脂肪也會有所增加。妊娠物（包括胎盤、胎兒和羊水）占總 GWG 的35%～59% [2]。GWG 的增長模式常用 S 形曲線描述，體重增加在中期最快。醫學研究所發布了基於 BMI的 GWG 指南（單胎妊娠見表 6-2，雙胎妊娠的體重
增加見表 39-7）。然而，該指南發布以後，新出現的證據表明，對於肥胖女性，通過進一步限制 GWG 可最大限度地減少不良妊娠結局的發生。未來的指南中可能會出現減少體重增加、不增加體重，甚至體重減輕，但在受到認可之前還需要大量的研究支持 [3-5]。
二、心血管繫統
（一）心髒
妊娠期生理性變化最大的應屬心血管繫統。這些改變可最大限度地向母體和胎兒輸送氧氣。膈肌位移與妊娠對胸廓的影響使得心髒向上和向左移動。心髒也沿其長軸旋轉，從而導致影像學中心影的增
大。心胸比無明顯變化。其他影像學改變包括左側心界明顯變直和肺圓錐突出。因此，妊娠期心髒擴大主要通過超聲心動圖來診斷，而非僅僅依靠影像學。
離心性心髒肥大通常在妊娠期出現，它被認為是孕早期血容量增加和孕晚期後負荷逐漸增加所致。這些改變類似於運動後的變化，使母體的心髒能夠更有效地工作。與運動員不同，運動員的心髒可在停止運動後迅速恢復，而妊娠終止後，母體心髒大小恢復的速度較慢，約需 6 個月纔能恢復到正常大小。
（二）心輸出量
妊娠期最顯著的變化之一是心輸出量（cardiac output，CO）的明顯增加。一項就 33 項橫斷面研究和 19 項縱向研究所進行的綜述指出，CO 從孕早期開始增加，達峰值時比妊娠前值平均高出30%～50% [6]。在一項以多普勒超聲心動圖評估的縱向研究中，CO 在妊娠第 34 周時增加了 50%，從妊娠前 4.88L/min 升至 7.34L/min（圖 3-1） [7]。雙胎妊娠在單胎的基礎上，CO 還額外增加了 20%。到妊娠第 5 周時，CO 已經增加了 10% 以上。到妊娠第 12周時，增加的 CO 比未孕時高出 34%～39%，約占妊娠期間 CO 總增加量的 75%。盡管一些文獻未報道確切的 CO 達峰時間，但大多數研究認為峰值發生在妊娠第 25～30 周 [6, 7]。關於孕晚期 CO 是否繼續增加，研究結果差異很大，提示輕度下降、略有增加或沒有變化，三種結果所占比例差不多 [6]。因此，孕晚期CO 可能幾乎沒有變化。導致出現三種結果的原因似乎是每項研究中的研究對像數量都較少，並且孕晚期 CO 受個體差異的影響較大。大部分 CO 的增加是靶向於子宮、胎盤和乳房的。在孕早期，與非妊娠狀態一樣，子宮接受2%～3% 的 CO，乳房接受 1%。進入腎髒（20%）、皮膚（10%）、大腦（10%）和冠狀動脈（5%）的 CO百分比保持與非妊娠期相似的比例，但由於 CO 總量增加，絕對血流量增加約 50%。到足月時，子宮接受17% 的 CO（450～650ml/min），乳房接受 2%，而內髒血管床和骨骼肌的 CO 相應減少以補償。肝髒的絕對血流量沒有改變，但占 CO 的總體百分比顯著降低。CO 是每搏量（stroke volume，SV）和心率的乘積（heart rate，HR）（CO=SV×HR），兩者在妊娠期間都會增加，導致 CO 整體上升。HR 增加最早發生於妊娠第 5 周時，並持續增加，到妊娠第 32 周時達到峰值，比非妊娠期每分鐘增加 15～20 次，增幅為17%。SV 在妊娠第 8 周時開始上升，並約在妊娠第20 周時達到最大值，比非妊娠時增加 20%～30%。妊娠期的 CO 值與母體的姿勢相關。10 名孕晚期的女性，經肺動脈導管測量其 CO 值，發現膝胸和側臥位 CO 最高，分別為 6.9L/min 和 6.6L/min。站立位時的 CO 降低 22%，約 5.4L/min（圖 3-2）。與側臥位相比，仰臥位的 CO 減少 10%～30%。在站立位和仰臥位時，CO 降低是由於回心血量減少導致 SV下降。在仰臥位，增大的子宮壓迫下腔靜脈（inferior vena cava，IVC），從而減少靜脈回流。在妊娠第 24周之前，並沒有該現像的發生。在孕晚期，下肢靜脈在仰臥位狀態完全閉塞，下肢靜脈回流是通過擴張的椎旁側支循環進行的。值得注意的是，雖然最初的 CO 研究是通過有創手段檢測的，但目前公認CO 測量方式是超聲心動圖檢查。
盡管仰臥位 CO 降低，但由於全身血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）代償性升高，大多數仰臥位女性不會出現低血壓或癥狀。但有5%～10% 的孕婦會出現仰臥位低血壓，伴有頭暈、頭暈、惡心，甚至暈厥的癥狀。與無癥狀女性相比，有癥狀的女性在仰臥位時 CO 和血壓（blood pressure，BP）降低更多，HR 增加幅度更大。有趣的是，胎頭銜接後，胎兒對 CO 的影響則變小。在硬膜外或脊椎麻醉期間，SVR 失去代償性增加的反應，同時可能失去在仰臥位維持正常血壓的能力。臨床上，當母體出現低血壓或胎心不可測時，改變母體體位對 CO 的影響尤為重要。站立位 CO 降低，可為長期站立位孕婦的胎兒出生體重較小提供一個生理學上的解釋 [8]。雙胎妊娠的 CO 比單胎妊娠高出15%。這一發現與雙胎妊娠左心房直徑增加的結果相符，表明出現了容量超負荷。
（三）動脈壓和全身血管阻力
BP 為 CO 與 SVR 的乘積（BP=CO×SVR）。盡管 CO 顯著增加，但由於 SVR 在孕中期達到最低點並隨後逐漸升高直至足月，因此母體血壓一直下降到孕晚期 [6]。即使在足月，SVR 仍比未妊娠前（無妊娠高血壓或先兆子痫的情況下）低 21%～26% [6, 9]。
SVR 降低的最主要原因是孕酮介導的平滑肌松弛作用。其中的機制並未完全明確，可能涉及一氧化氮途徑的血管舒張作用，以及對血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素等血管收縮劑的反應減弱。因此，盡管腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮繫統（renin-angiotensin_x005faldosterone system，RAAS）總體增加，但正常孕婦對血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用的反應減弱。Gant及其同事 [10] 表明，發展為先兆子痫的初次妊娠女性在先兆子痫臨床癥狀出現之前，保留了對血管緊張素Ⅱ反應的敏感性。母體血壓下降與 SVR 下降平行，血壓下降出現在妊娠 8 周或更早。血壓隨著月經周期而有起伏，在黃體期下降，所以在妊娠初期即表現為下降似乎是合理的。舒張壓和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）［（2×舒張壓收縮壓）/3］比收縮壓降低得更多，後者變化很小。舒張壓和 MAP 的總體降幅為 3～10mmHg（圖 3-3） [6, 9]，並在孕中期達到最低值，隨後在足月恢復到妊娠前水平。在大多數研究中，它們會高於妊娠前或產後水平。然而，一些研究報道，與非妊娠配對對照組相比，足月孕婦的血壓高於對照組。報道還指出，在孕晚期，她們的血壓高於妊娠前水平。如前所述，妊娠引起的血壓變化發生得非常早，甚至可能早於發現妊娠之前，因此即使是孕早期的血壓，也可能與非妊娠期的水平不一致。
測量血壓時的體位，以及如何使用柯氏音來確定舒張壓是很重要的。側臥位血壓最低，上臂血壓比下臂血壓低 10～12mmHg。采用可移動的設備時，應采取坐位，並應使用柯氏音第 5 時相。舒張壓應為聲音消失時的血壓，而並非柯氏音第 4 時相，此時聲音明顯低沉。在對 250 名孕婦的測量中，隻有 48%的患者可以識別出柯氏音第 4 時相，而所有女性均可以確定柯氏音第 5 時相。柯氏音第 4 時相應在柯氏音第 5 時相測量值為 0mmHg 時使用。妊娠期自動血壓監測儀與水銀血壓計相比，傾向於高估舒張壓，但總體結果在血壓正常的女性中是相似的。值得注意的是，在疑似先兆子痫的孕婦中，自動血壓監測儀對於較高的血壓測量較為不準。
（四）靜脈壓
妊娠期上肢靜脈壓保持不變，但下肢靜脈壓逐漸升高 [11]。股骨靜脈壓在妊娠 10 周時約為10cmH2O，到近足月時增加到約 25cmH2O。從臨床的角度來看，這種壓力的增加，加之增大子宮壓迫IVC，會導致水腫、靜脈曲張和痔瘡的發生，並增加深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的風險。
（五）中心血流動力學評估
Clark 及其同事研究了 10 名經謹慎選擇的正常女性，在其妊娠第 36～38 周和產後 11～13 周，采用動脈導管和 SwanGanz 導管插入術，以描述足月妊娠的中心血流動力學特征（表 3-1）。在妊娠人群中應用新型、無創中央血流動力學監測方法的研究正在進行之中。如前所述，CO、HR、SVR 和肺血管阻力隨著妊娠而發生顯著變化。此外，在臨床上，膠體滲透壓（colloidal oncotic pressure，COP）和 COP-肺毛細血管楔壓（COP-pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）差均顯著降低，妊娠女性的毛細血管通透性發生變化或心髒前負荷升高，這解釋了為什麼妊娠期更容易發生肺水腫。分娩後 COP 可能進一步下降（至 17mmHg），如果妊娠並發先兆子痫，它可以低至 14mmHg。當 PCWP 高於 COP 4mmHg以上時，肺水腫的風險增加。因此，孕婦在 PCWP為 18～20mmHg 時會出現肺水腫，這明顯低於經典的非妊娠期閾值 24mmHg。
（六）類似心髒病的生理性改變
在妊娠期間，母體心髒會發生適應性的生理改變，產生一些癥狀和體征上的改變，這些變化與心髒病類似，使其與真正心髒病的區分顯得很困難。呼吸困難常見於心髒病和妊娠中，但兩者特點不同。首先，與妊娠相關的呼吸困難通常發生在 20 周之前，到孕晚期時，75% 的女性會出現該癥狀。與心源性呼吸困難不同，妊娠相關性呼吸困難不會隨著妊娠進展而加重。其次，生理性呼吸困難通常是輕微的，不會妨礙正常的日常活動，也不會在休息時發生。妊娠期呼吸困難的發生機制尚不明確，但一般認為是繼發於呼吸肌負荷增加 [12]。其他類似心髒病的妊娠期生理表現包括運動耐力下降、疲勞、偶爾端坐呼吸、暈厥和胸部不適。不應歸因於妊娠，需要進一步檢查的癥狀包括咯血、暈厥或勞力性胸痛、進行性端坐呼吸或陣發性夜間呼吸困難。可能被誤認為是心髒病表現的正常生理改變包括外周水腫、輕度心動過速、孕中晚期頸靜脈怒張和左心室心尖部橫向位移。

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