了得網醫學_胸腔鏡手術技術精要

內容簡介

《胸腔鏡手術技術精要》詳細介紹了胸腔鏡手術在胸外科疾病中的應用，力求詳實、仔細地闡述胸腔鏡手術技術的每一個細節，使胸外科同仁能夠一目了然。
《胸腔鏡手術技術精要》共有六個章節，*章為總論，主要介紹胸腔鏡設備及器械、手術體位及切口選擇以及手術適應證、禁忌證等。其餘五章分別為：第二章肺葉切除術、第三章縱隔手術、第四章食管手術、第五章機器人手術及第六章其他手術，這五章主要介紹在不同胸外科疾病中胸腔鏡手術技術的應用，不僅涵蓋了肺部腫瘤、食管腫瘤、縱隔腫瘤等胸外科主要疾病，也包含了機器人手術等新的手術技術。
《胸腔鏡手術技術精要》文字精練，圖片精美，條目清晰，具有較強的指導性及可操作性，不僅可以作為胸外科醫生的參考書，也可作為研究生的技術指導用書。

作者簡介

張臨友哈爾濱醫科大學附屬第二醫院胸外科主任，主任醫師，教授，博士生導師。中國醫師協會胸外科醫師分會副會長，歐洲胸外科醫師協會會員，中國醫師協會胸外科醫師分會胸壁及縱隔專家委員會主任委員，中國醫師協會胸外科醫師分會微創專家委員會副主任委員，中華醫學會胸心血管外科分會肺癌學組委員，原衛生部臨床路徑專家審核委員會胸外科專家組委員。

章總論
節胸腔鏡在胸外手術中的應用進展
一、胸膜疾病
二、肺部疾病
三、食管疾病
四、縱隔疾病
第二節胸腔鏡手術的適應證與禁忌證
一、用於診斷的適應證
二、用於治療的適應證
三、禁忌證
第三節胸腔鏡手術設備及器械
一、儀器設備
二、手術器械
第四節患者體位及切口選擇章總論
節胸腔鏡在胸外手術中的應用進展
一、胸膜疾病
二、肺部疾病
三、食管疾病
四、縱隔疾病
第二節胸腔鏡手術的適應證與禁忌證
一、用於診斷的適應證
二、用於治療的適應證
三、禁忌證
第三節胸腔鏡手術設備及器械
一、儀器設備
二、手術器械
第四節患者體位及切口選擇
一、三孔胸腔鏡
二、單孔胸腔鏡
三、胸腔鏡輔助小切口

第二章肺葉切除術
一、VATS肺葉切除適應證
二、VATS肺葉切除禁忌證
三、中轉開胸指征
節左肺上葉切除術的手術操作
第二節左肺下葉切除術的手術操作
第三節左全肺切除術的手術操作
第四節右肺上葉切除術的手術操作
第五節右肺中葉切除術的手術操作
第六節右肺下葉切除術的手術操作

第三章縱隔手術
節縱隔鏡手術
第二節胸腔鏡胸腺切除術
一、總論
二、經右胸手術
三、經雙側手術
四、經左胸手術
第三節胸腔鏡縱隔腫瘤切除術
一、神經源性腫瘤
二、畸胎瘤
三、縱隔囊腫
四、異位組織腫瘤

第四章食管手術
節胸腹腔鏡聯合食管癌根治術
一、經頸、胸、腹部微創食管癌切除及二野淋巴結清掃
二、經右胸、腹部微創食管癌切除及二野淋巴結清掃
第二節食管平滑肌瘤切除術
第三節食管肌層切開術

第五章機器人手術
節左肺上葉切除術
一、臨床資料
二、術前準備
三、手術經過
第二節左胸膜頂縱隔腫瘤切除術
一、臨床資料
二、術前準備
三、手術經過
第三節右後上縱隔腫瘤切除術
一、臨床資料
二、術前準備
三、手術經過

第六章其他手術
節肺減容手術
一、術前準備
二、電視胸腔鏡肺減容手術的方法
三、術後護理
第二節肺大皰切除術
一、手術步驟
二、手術要點
三、手術並發癥
四、總結
第三節交感神經鏈切斷術
一、術語
二、電視胸腔鏡交感神經切斷術
三、手術要點
四、手術並發癥
五、總結
第四節膈肌折疊術
一、電視胸腔鏡膈肌折疊術
二、手術要點
三、總結
第五節膿胸手術
一、概況
二、電視胸腔鏡治療急慢性膿胸的關鍵技術
第六節電視胸腔鏡技術在胸外傷診治中的應用
一、微創技術在胸外傷診治中的概況
二、肋骨骨折胸腔鏡手術適應證選擇
三、胸腔鏡下肋骨骨折內固定關鍵技術
四、Su's全胸腔鏡下肋骨骨折骨板骨釘胸腔內植入固定技術
五、胸腔鏡下編織牽引技術治療肋骨骨折
六、胸腔鏡下胸骨骨折固定技術
第七節漏鬥胸NUSS術
一、概述
二、應用解剖
三、手術指征
四、病例介紹
五、手術操作

前言

1910年，Jacobeus醫生首次將膀胱鏡技術應用於胸腔探查，由此拉開了胸腔鏡手術的帷幕。而我國自20世紀90年代引入胸腔鏡後，胸腔鏡技術在國內迅速發展，其發展歷程經歷了萌芽期、成長期、穩定期、成熟期4個階段。目前，胸腔鏡已經全面進入肺癌及食管癌等胸外科疾病的診治中，且胸腔鏡手術已經占到胸外科手術的50%-80%，成為胸外科手術的常規術式。
為了更好地推動胸腔鏡技術在東北地區的發展及應用，我們著手編寫了這部《胸腔鏡手術技術精要》。本書涵蓋了胸腔鏡技術在胸外科疾病中的應用實例，力求翔實、仔細地闡述胸腔鏡手術技術的每一個細節，努力讓胸外科同仁在閱讀此書後能盡快掌握胸腔鏡手術這一技術。本書不僅可以供高年資醫生參考，而且可以作為低年資醫生手術的技術指導。
本書的出版離不開王巨、魯繼斌、許順、邵國光、王述民、蘇志勇等人的辛勤勞作，也離不開編者團隊的貢獻。人民衛生出版社的領導和編輯對本書的出版給予了寶貴的指導和建議，在此表示萬分的感謝。
鋻於胸腔鏡技術發展之迅速，加之編者水平有限，本書存在諸多不足之處，敬請讀者批評指正。

在線試讀

用於診斷的適應癥
（一）胸膜疾病的診斷
1.胸腔積液不明原因的胸腔積液的診斷一直是困擾醫生的一個臨床問題。因為大量胸水，胸部X線檢查無法確定胸膜疾病的部位，而使胸膜穿刺活檢具有一定的盲目性，導致陽性檢出率不高。胸腔積液標本的細菌學或細胞學檢查也常因缺乏特異性而使診斷失敗。胸腔鏡手術可以在獲得大量胸液標本的同時，直接觀察胸膜病變的性質和範圍，並且可以切除部分或全部胸膜病變送病理檢查。顯著地提高了胸腔積液的診斷率。另外，對肺癌患者，如果合並胸腔積液，術前不能確診有無胸膜轉移，開胸手術前，可以先通過胸腔鏡進行探查，避免了盲目開胸造成的不必要的手術創傷。反復發作的胸腔積液患者易形成單個或多個局限性包裹性積液，診斷性胸腔鏡手術不僅可以收集大量的胸液標本送檢，增加確診率，而且可以松解胸膜粘連，改善胸腔引流，達到治療的目的。
2.胸膜占位性病變胸膜占位性病變不伴有胸水的患者，雖然胸部X線、CT檢查可以明確病變部位，但無法確定病變性質，甚至胸膜穿刺活檢因切取組織太少而診斷失敗。胸腔鏡手術在直接觀察病變的同時切取足夠的組織標本，可獲得準確的病理學診斷，這在懷疑胸膜間皮瘤患者確診中顯得尤為有價值。
（二）肺髒疾病的診斷
隨著手術技術的改進和新一代組織縫合切割器械的出現，胸腔鏡手術已經成為彌漫性實質性肺疾病的為安全可靠的診斷方法。對於彌漫性肺病變的患者，因為病變嚴重損害了肺功能，開胸肺活檢具有一定的危險性，圍術期並發癥發生率很高，甚至造成患者死亡。胸腔鏡手術創傷小，若使用內腔鏡組織自動縫合切開器，可以在非常短的時間內完成手術操作，增加了手術安全性，使術後並發癥發生率明顯下降。
對於肺表面結節性病變，胸腔鏡可以直接觀察病灶，並且可以用電刀或內腔鏡組織自動縫合切開器切除送檢，獲得明確的診斷。
肺內轉移性腫瘤，常見於絨毛膜上皮癌、乳腺癌、結腸癌及骨肉瘤的患者，一般為多發性。胸腔鏡手術可以做出明確的診斷。如為孤立性轉移灶，適當範圍的局部切除也可以獲得較好的治療效果而避免開胸手術。
胸腔鏡手術非常適合位於肺表面，特別是葉裂邊緣病灶的診斷性切除。當病灶位於肺組織深部或病灶表現為浸潤性病變而沒有形成明確的舯塊時，術中不易探及。可以於術前在CT或X線引導下將一根金屬導線刺人病灶中心。術中可以沿金屬導線發現病灶，並且以刺入肺組織的導線為中心切除病變肺組織，增加肺組織活檢的準確性，提高診斷率。
（三）縱隔腫瘤的診斷用於診斷的適應癥
（一）胸膜疾病的診斷
1.胸腔積液不明原因的胸腔積液的診斷一直是困擾醫生的一個臨床問題。因為大量胸水，胸部X線檢查無法確定胸膜疾病的部位，而使胸膜穿刺活檢具有一定的盲目性，導致陽性檢出率不高。胸腔積液標本的細菌學或細胞學檢查也常因缺乏特異性而使診斷失敗。胸腔鏡手術可以在獲得大量胸液標本的同時，直接觀察胸膜病變的性質和範圍，並且可以切除部分或全部胸膜病變送病理檢查。顯著地提高了胸腔積液的診斷率。另外，對肺癌患者，如果合並胸腔積液，術前不能確診有無胸膜轉移，開胸手術前，可以先通過胸腔鏡進行探查，避免了盲目開胸造成的不必要的手術創傷。反復發作的胸腔積液患者易形成單個或多個局限性包裹性積液，診斷性胸腔鏡手術不僅可以收集大量的胸液標本送檢，增加確診率，而且可以松解胸膜粘連，改善胸腔引流，達到治療的目的。
2.胸膜占位性病變胸膜占位性病變不伴有胸水的患者，雖然胸部X線、CT檢查可以明確病變部位，但無法確定病變性質，甚至胸膜穿刺活檢因切取組織太少而診斷失敗。胸腔鏡手術在直接觀察病變的同時切取足夠的組織標本，可獲得準確的病理學診斷，這在懷疑胸膜間皮瘤患者確診中顯得尤為有價值。
（二）肺髒疾病的診斷
隨著手術技術的改進和新一代組織縫合切割器械的出現，胸腔鏡手術已經成為彌漫性實質性肺疾病的為安全可靠的診斷方法。對於彌漫性肺病變的患者，因為病變嚴重損害了肺功能，開胸肺活檢具有一定的危險性，圍術期並發癥發生率很高，甚至造成患者死亡。胸腔鏡手術創傷小，若使用內腔鏡組織自動縫合切開器，可以在非常短的時間內完成手術操作，增加了手術安全性，使術後並發癥發生率明顯下降。
對於肺表面結節性病變，胸腔鏡可以直接觀察病灶，並且可以用電刀或內腔鏡組織自動縫合切開器切除送檢，獲得明確的診斷。
肺內轉移性腫瘤，常見於絨毛膜上皮癌、乳腺癌、結腸癌及骨肉瘤的患者，一般為多發性。胸腔鏡手術可以做出明確的診斷。如為孤立性轉移灶，適當範圍的局部切除也可以獲得較好的治療效果而避免開胸手術。
胸腔鏡手術非常適合位於肺表面，特別是葉裂邊緣病灶的診斷性切除。當病灶位於肺組織深部或病灶表現為浸潤性病變而沒有形成明確的舯塊時，術中不易探及。可以於術前在CT或X線引導下將一根金屬導線刺人病灶中心。術中可以沿金屬導線發現病灶，並且以刺入肺組織的導線為中心切除病變肺組織，增加肺組織活檢的準確性，提高診斷率。
（三）縱隔腫瘤的診斷
雖然許多縱隔腫瘤在開胸手術同時獲得診斷和切除，但在某些情況下術前胸腔鏡探查是必要的。例如判斷腫瘤與周圍組織器官的關繫、能否手術切除等。胸腔鏡的探查可以減少開胸探查率。對高危患者，考慮不能耐受開胸手術，需明確病理學診斷來選擇非手術治療的方法，胸腔鏡手術可以較容易地切取腫瘤組織，獲得診斷。尤其在懷疑縱隔淋巴瘤的患者，治療前獲得詳細的細胞學診斷和分型對於決定進行放療或化療是至關重要的。而腫瘤穿刺活檢則很難達到這一目的。
（四）心包疾病的診斷
胸腔鏡手術可以極好地顯示中縱隔的病變，從而進行心包活檢並且避免周圍結構的損傷。通過胸腔鏡可以觀察大部分心包，提供了在心包任何區域活檢的可能性。尤其在局限性心包積液，以往多次穿刺失敗的患者，胸腔鏡是獲得積液標本的可靠方法。小塊的心包組織的切除不僅可以達到心包組織以及心包積液的細胞學檢查目的，而且可以起到心包開窗引流的治療作用。
（五）胸外傷的診斷
大多數胸部外傷可以通過胸部X線、CT檢查或胸腔穿刺引流獲得診斷。但是如進行性血胸、氣管支氣管斷裂及食管裂傷等需要立即開胸手術的嚴重胸外傷經上述檢查常難以確定。保守治療又有可能失去的手術時機。胸腔鏡手術探查可以明確診斷外傷的部位及程度，決定是否需開胸手術，不失為胸外傷診斷行之有效的方法，
（六）腫瘤分期
胸腔鏡也是胸部腫瘤分期的可靠方法之一。以往縱隔鏡被認為是肺癌術前分期的金標準，因而在一些醫院常規應用。然而，縱隔鏡不能全面地反映縱隔淋巴轉移範圍。例如隆突下淋巴結、主肺動脈窗淋巴結及主動脈旁淋巴結等，縱隔鏡常難以發現。胸腔鏡手術是縱隔淋巴結活檢的極好途徑。另外，通過胸腔鏡還可以觀察肺癌或食管癌向鄰近縱隔器官或胸壁擴散的情況，判斷腫瘤切除的可能性，避免不必要的開胸探查。
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