上篇 總論

第一章 關節周圍骨折概述 姜保國、張培訓

第二章 關節周圍骨折的創傷解剖 楊明

第一節 關節穩定性的維持

第二節 關節周圍骨折的創傷解剖

第三節 創傷解剖在關節周圍骨折中的診斷和治療價值

第四節 關節脫位的創傷解剖

第三章 關節周圍骨折的愈合特點 姜保國、張培訓

第四章 關節周圍骨折的診斷 張殿英、蘆浩

第一節 原則

第二節 專科體檢

第三節 影像學檢查

第五章 關節周圍骨折的治療原則 姜保國、楊 明

第一節 長骨骨折與關節周圍骨折的不同治療理念

第二節 關節周圍骨折的保守治療和手術治療

第三節 各關節周圍骨折治療技術的專家建議

第六章 關節周圍骨折畸形愈合 付中國

第七章 康復治療 周謀望

第一節 康復治療的目的及原則

第二節 康復治療的主要內容

第三節 關節周圍骨折康復治療的運動器械

第四節 關節周圍骨折圍術期康復治療

第八章 兒童關節周圍骨折的特點與救治 呂德成

第一節 兒童骨骼的解剖學特征

第二節 兒童關節周圍骨折的特點

第三節 兒童創傷性關節周圍骨折的救治

第九章 骺板損傷 呂德成

第一節 骨骺和骺板的發育與組織結構

第二節 骺板損傷的分類

第三節 骺板損傷的診斷

第四節 骺板損傷的處理原則

第五節 骺板損傷的並發癥及處理

第十章 開放骨折 張英澤

第一節 開放骨折的診斷分型

第二節 開放骨折的早期處理

第三節 清創原則

第四節 開放骨折的有效固定

第五節 早期正確使用抗生素

第六節 開放骨折感染的早期處理

第十一章 多發骨關節損傷

第一節 損傷的原因及特點 馬信龍、何錦全

第二節 並發癥及合並損傷 馬信龍、徐衛國

第三節 嚴重多發傷的治療原則 馬信龍、張銀光

第四節 多發損傷中關節周圍骨折的治療原則 馬信龍、董 強

第五節 創傷控制理論的應用 馬信龍、王敬博

第十二章 骨質疏松性骨折 瀋惠良

第一節 骨質疏松癥

第二節 骨質疏松性骨折

下篇 各 論

第十三章 肩關節周圍骨折

第一節 肩關節的生理運動位置 姜保國、陳建海

第二節 肱骨近端骨折 付中國

第三節 鎖骨骨折 王天兵

第四節 肩胛骨與肩胛盂骨折 陳建海

第五節 盂肱關節脫位 陳建海

第六節 肩鎖關節脫位 陳建海

第七節 胸鎖關節脫位 陳建海

第八節 肩袖損傷 陳建海

第九節 肩關節鏡技術在肩關節周圍骨折中的應用 付中國、陳建海

第十節 肩關節置換在肩關節周圍骨折中的應用 姜保國、陳建海

第十四章 肘部損傷

第一節 肘關節的解剖與生物力學 張殿英

第二節 肱骨遠端骨折 張殿英

第三節 尺骨鷹嘴骨折 薛 峰

第四節 尺骨冠狀突骨折 薛 峰

第五節 橈骨小頭骨折 陳建海

第六節 肘關節脫位 楊 明

第七節 肘關節損傷“三聯征” 查曄軍、蔣協遠

第八節 孟氏骨折 陳建海

第九節 肘關節鏡技術在肘關節周圍骨折中的應用 陳建海

第十節 肘關節置換 姜保國、張殿英、楊 明

第十一節 肘部損傷的並發癥 張殿英

第十五章 腕骨骨折

第一節 橈骨遠端骨折 王天兵

第二節 手部骨折 勞傑

第十六章 髖關節周圍骨折

第一節 骨盆骨折 王滿宜

第二節 髖臼骨折 吳新寶

第三節 浮髖損傷 王鋼、陳鴻奮

第四節 股骨頸骨折 姜保國、白 露

第五節 股骨粗隆間骨折 劉道宏、唐佩福

第六節 關節脫位劉道宏 唐佩福

第七節 髖關節假體周圍骨折 畢鄭剛

第十七章 膝關節周圍骨折

第一節 膝關節結構及運動特點 黨 育

第二節 股骨遠端骨折 張長青

第三節 髕骨骨折黨育

第四節 脛骨平臺骨折 羅從風、張 巍、 胡承方、孫 輝、張 聞

第五節 脛骨髁問嵴骨折 黨 育

第六節 膝關節假體周圍骨折 熊 建

第七節 膝關節軟骨損傷 黨 育

第八節 膝關節外傷性脫位 張培訓

第九節 創傷性髕骨脫位 張培訓

第十節 脛腓上關節骨折脫位 張培訓

第十一節 浮膝損傷 劉利民

第十二節 創傷後膝關節功能障礙 付中國

第十三節 膝關節鏡技術在膝關節周圍骨折中的應用 餘家闊

第十八章 脛骨遠端Pilon骨折俞光榮 陳大偉

第一節 Pilon骨折的概念及損傷機制

第二節 Pilon骨折的分類及術前評估

第三節 Pilon骨折的治療

第四節 Pilon骨折的並發癥及療效評價

第十九章 踝關節周圍骨折

第一節 踝關節局部解剖 徐海林

第二節 踝關節骨折的分類、臨床表現及診斷 徐海林

第三節 踝關節骨折的治療徐海林

第四節 踝關節骨折術後康復及並發癥的預防 徐海林

第五節 踝關節周圍韌帶損傷 徐向陽

第六節 特殊類型的踝關節損傷 徐向陽

第七節 踝關節置換 武 勇

第八節 踝關節鏡技術在踝關節周圍骨折中的應用 胡躍林

第二十章 足部骨折與脫位

第一節 足的結構與功能 俞光榮、張 凱

第二節 距骨骨折脫位 俞光榮、李 兵

第三節 跟骨骨折 俞光榮、趙宏謀

第四節 中跗關節損傷 楊 明

第五節 跖跗關節脫位及骨折脫位 楊 明

第六節 跖趾骨骨折及脫位 楊 明

第七節 足部骨筋膜室綜合征 徐海林

附治療建議

附一肱骨近端骨折的治療建議 姜保國等

附二 肱骨遠端骨折的治療建議 姜保國等

附三 尺橈骨近端骨折的治療建議 難治性骨折的治療研究課題組

附四 橈骨遠端骨折的治療建議 姜保國等

附五 髖臼骨折的治療建議 吳新寶等

附六 股骨轉子問骨折的治療 建議難治性骨折的治療研究課題組

附七 膝關節周圍骨折的治療建議 王光林等

附八踝關節骨折的治療建議 姜保國等

在臨床工作中，關節周圍骨折畸形愈合的原因很多。由於關節周圍骨折畸形愈合與治療理念（保守治療或手術治療），治療時機（早期或晚期），手術技術等因素有著很密切的關繫，而上述因素又因患者傷情及醫療單位的治療水平而異，故至今我們仍難以統計關節周圍骨折畸形愈合的發病率及相關的流行病學情況。在北京大學人民醫院聯合北京積水潭醫院，北京宣武醫院，四川大學華西醫院，廣州南方醫院五所大學附屬醫院進行的多中心關節周圍骨折的回顧性研究中，完整隨訪資料的關節周圍骨折患者2338例，據估計，該類型的畸形愈合比例小於5％。由於關節周圍骨折畸形愈合的臨床後果因部位不同有著很大的差異，故對其評估和界定還存有一些爭議。本章擬對關節周圍骨折的臨床特點，病理生理改變及診治策略進行闡述。

一、概述

關節周圍骨折與骨干骨折在骨生物學，愈合模式，及力學環境上都有很大的不同。關節周圍骨折後干骺端松質骨含量大。松質骨與皮質骨相比，在損傷後的修復過程中具有下列優勢：松質骨具有廣大的內表面積；松質骨的血運比皮質骨要豐富得多；松質骨身處骨髓中間，有豐富的修復細胞來源。由此，關節周圍骨折一般不愈合少見而畸形愈合相對較多。基於A0組織“解剖復位，堅強固定”理念治療的關節周圍骨折在愈合過程中具有如下的生物學特點：骨折成骨無經典理論的“血腫形成期”、“炎癥期”、“骨痂形成期”，及“骨改建期”，其愈合模式多為直接愈合，無平片可見的間隙及骨痂形成。目前對於關節周圍骨折“一期愈合”過程中的生物力學變化規律及其與局部組織學變化的相關性、松質骨骨折與骨干骨折的愈合模式有何不同等尚缺乏較繫統的研究報告。

由於上肢與下肢受力的不同，導致骨骼的生理解剖結構有著明顯的區別。特別是骨關節周圍的骨內骨小梁結構有著應力需求的趨向性排布生長特點。臨床可見的不愈合有骨質疏松性肱骨遠端粉碎骨折術後由於非負重的損傷區骨內結構缺少足量的骨小梁密集結構，易於導致固定失敗、不愈合等後果。而下肢中，股骨頸骨折從其應力骨小梁解剖結構特點上同定中可在股骨頸的中下區尋求到相對堅同的骨小梁組織支持，當然其血供特點易於導致不愈合或股骨頭壞死。關節周圍骨折畸形愈合臨床常見的有以下情況：

上肢，肱骨近端骨折手術治療後復位丟失肱骨頭內翻塌陷或保守治療後外科頸畸形愈合（內翻畸形略多於外翻畸形）；兒童肱骨髁上骨折治療後遺留肘內（外翻畸形）；橈骨遠端骨折手法復位石膏或夾板固定後出現掌傾角、尺偏角、橈骨高度丟失引發的畸形；由於上肢不需要負重，所以常常容易被臨床醫生忽視，在臨床中存在諸多沒有確切標準的“骨折修復位置可接受”經驗主義結果。從而易於導致病員的上肢骨折修復後的諸多疼痛、不適或功能不良等後果。

下肢，股骨頸骨折和轉子問骨折的內外翻或其他畸形愈合等；脛骨平臺骨折復位不良導致的膝內／外翻畸形；踝關節骨折未能解剖復位導致的踝關節骨折畸形愈合；跟骨骨折治療不當導致跟骨內／外翻引起的距下關節功能紊亂等，下肢關節周圍骨折的畸形愈合造成的力線不良而引發的臨床後果較為嚴重，這些畸形是引發下肢繼發損傷的最直接因素。可以明顯縮短自體關節的使用壽命。

重視上下肢關節的損傷修復應樹立對病員負責任的態度，提高一期的治療水準，力爭將骨折解剖復位，以避免此類嚴重並發癥的出現。

二、關節周圍骨折畸形愈合的分類

目前對於骨折畸形愈合的生物力學及疾病的自然史的認識仍不能說十分深入，故目前對於骨折畸形愈合的分類隻能較為簡單地分為：關節內畸形愈合，干骺端畸形愈合，骨干畸形愈合以及肢體不等長（主要指下肢）。關節周圍骨折畸形愈合大多為前兩類。由此針對畸形的情況可進一步分為簡單畸形（單一平面畸形）和復雜畸形（多平面畸形，伴有移位）。

三、關節周圍骨折畸形愈合的病理生理學

當關節內骨折畸形愈合後，由於關節面不平整，導致關節活動時軟骨面匹配度下降，相鄰軟骨面的磨損增加，導致軟骨細胞的損傷和過早凋亡。由於軟骨細胞損傷後難以再生，最終導致關節退變，出現骨關節炎。這種病理變化在上肢及下肢關節內骨折畸形愈合中均會出現，但由於下肢負重關節承受的應力遠大於上肢，故退變發生較早。臨床上關節內骨折畸形愈合的主要癥狀是退變後骨關節炎表現，周圍關節疼痛，活動受限。

關節骨折畸形愈合的另一種類型，干骺端骨折後畸形愈合的病理生理變化較為復雜。一般而言，骨端骨折畸形愈合後導致的病理變化為關節力線的改變。在上肢，力線改變後不僅關節問相互的匹配程度下降，還可能因肌腱張力的變化而出現本關節或鄰近關節的不穩定及活動受限，或影響跨關節肌腱的力學性能導致肌腱損傷甚至斷裂。如肱骨頭內翻畸形愈合後可能因為肱骨頭高度下降導致外展時大結節撞擊肩峰出現外展及上舉活動受限，同時，由於肱骨頭內翻導致肩關節旋轉中心的下移，岡上肌肌腱張力明顯增高，加速其退變進程。另外，關節周圍畸形愈合後，由於正常的關節力線已不存在，關節囊及韌帶的張力也會因此發生改變，如為單一平面畸形，則多表現為關節囊及韌帶在該平面內張力的不平衡（如膝內／外翻），其最終結果為一側關節囊及韌帶攣縮，另一側松弛甚至由於慢性勞損而斷裂。如為多平面畸形，則病理變化復雜，應結合患者具體情況進行分析。

四、關節周圍骨折畸形愈合的代償機制

在關節周圍骨折畸形愈合後，如不進行矯正，而在畸形位置進行活動，機體相關的部位會對畸形關節進行相應的代償以“滿足”活動需要。代償的方式分為三種：關節代償，體位代償和平衡代償。上述三種代償方式在關節周圍畸形骨折愈合的病例中均可一定程度地存在。當某一關節因骨折畸形愈合造成活動受限時，相鄰的關節活動改變活動的方式對畸形的關節活動或負重進行代償。如肱骨近端骨折肱骨頭內翻畸形愈合後，患者外展活動受限，此時可觀察到患者在極度外展肩關節時伴有“聳肩”征像。這是因為盂肱關節活動受限後肩胛．胸壁關節的過度活動增加外展代償。這種代償以破壞盂肱一肩胛骨節律為代價。同時還可觀察到患者腰椎向健側側彎，以增加患側肩關節外展高度。但此時腰椎代償並不能增加患者有效的肩關節活動度，並且導致了脊柱過度活動和勞損。對於下肢而言，單個關節的畸形的代償由雙側髖、膝、踝關節、骨盆、脊柱共同參與，完成對步態和負重的調整。如脛骨平臺骨折後出現膝內翻，患者行走步態有如下變化：膝關節屈曲過程中，下肢外展增加以代償內翻畸形，同時患側膝關節屈曲增加以分散脛骨平臺應力。在整個步態過程中，下肢軸向力線改變，使得髖關節，膝關節及踝關節應力分布出現病理性改變。

一名關節周罔骨折畸形愈合的患者代償往往是多種形式的。在病理過程中，部分畸形較輕的患者可以在一定程度上耐受。如橈骨遠端骨折關節面臺階在2mm之內，雖然在之後的長期隨訪中可發現患者有橈舟關節和橈月關節的關節間隙狹窄等骨l生關節炎的表現，但在長期臨床隨訪中，出現腕關節疼痛的患者比例不高，且需要手術治療者更少。但對於下肢關節骨折畸形愈合而言，出現繼發性病理改變的比例幾乎是100％。病程越長，關節病變越嚴重，因力線異常導致的關節附屬結構（如韌帶）損傷越難以糾正。

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