目錄
**章 乳腺癌伴隨疾病學概述 1
第二章 乳腺癌患者血脂異常的防治 8
第三章 乳腺癌患者的心血管異常 15
**節 乳腺腫瘤心髒病學概述 15
第二節 化療期間乳腺癌患者心血管疾病的防治 22
第三節 乳腺癌靶向治療相關心髒毒性的防治 30
第四節 乳腺癌患者放療期間心血管疾病的防治 36
第五節 內分泌治療期間乳腺癌患者心血管疾病的防治 45
第六節 乳腺癌患者心律失常的防治 50
第四章 乳腺癌患者的骨代謝異常 55
**節 乳腺癌患者骨質疏松的診斷與防治 55
第二節 乳腺癌患者骨關節炎的診斷與防治 60
第三節 乳腺癌患者維生素D缺乏或不足的診斷與防治 66
第五章 乳腺癌患者的精神心理問題 72
**節 乳腺腫瘤心理學概述 72
第二節 乳腺癌患者的精神心理障礙 75
第三節 乳腺癌患者的睡眠障礙 81
第四節 乳腺癌患者的認知功能障礙 87
第六章 乳腺癌患者的血糖異常 93
**節 乳腺腫瘤糖尿病學概述 93
第二節 糖尿病和糖尿病前期的診斷與治療 99
第三節 糖尿病和糖尿病前期對乳腺癌患者的影響 104
第四節 乳腺癌患者糖尿病和糖尿病前期的篩查診斷 108
第五節 乳腺癌患者糖尿病和糖尿病前期的防治 111
第七章 乳腺癌患者的代謝綜合征 118
第八章 乳腺癌患者的肥胖管理 123
第九章 乳腺癌患者的高尿酸血癥 129
第十章 乳腺癌患者伴隨的甲狀腺疾病 134
**節 乳腺腫瘤甲狀腺病學概述 134
第二節 乳腺癌患者甲減的診斷和處理 138
第三節 乳腺癌患者甲亢的診斷和處理 141
第四節 乳腺癌患者甲狀腺結節與甲狀腺癌的診斷和處理 143
第十一章 乳腺癌患者的肝功能異常 148
**節 乳腺腫瘤肝病學概述 148
第二節 乳腺癌患者藥物性肝損傷的防治 153
第三節 乳腺癌患者化療期間乙肝病毒再激活的防治 160
第四節 乳腺癌患者的脂肪性肝病 168
第十二章 乳腺癌患者的性健康問題 174
**節 乳腺癌患者更年期綜合征的處理 174
第二節 乳腺癌患者圍絕經期泌尿生殖綜合征的處理 178
第三節 乳腺癌患者的生育及性健康問題 183
第十三章 乳腺癌患者的婦科疾病 190
**節 乳腺癌患者子宮內膜病變的處理 190
第二節 乳腺癌患者子宮肌瘤的處理 196
第三節 乳腺癌患者卵巢病變的處理 198
第四節 乳腺癌患者宮頸病變的處理 202
第十四章 乳腺癌患者癌癥相關性疲勞的處理 206
第十五章 乳腺癌患者的疼痛管理 213
第十六章 乳腺癌患者的營養問題 225
**節 乳腺癌患者的營養狀況 225
第二節 乳腺癌患者的營養狀況評估 226
第三節 乳腺癌患者圍手術期伴隨營養問題的處理 229
第四節 乳腺癌患者的膳食營養干預策略 232
第五節 臨床常用的營養制劑 234
漢英對照 236

**章 乳腺癌伴隨疾病學概述
2006年世界衛生組織（WHO）將癌癥列入慢病管理，2013年發布全球慢病防控行動計劃，我國也積極響應。2016年10月，中共中央、國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》，提出“全方位、全周期保障人民健康”的“兩全”健康管理方針，並將癌癥列入慢病管理，提出實施慢性病綜合防控戰略。到2030年，總體癌癥5年生存率提高15%。
乳腺癌是女性*常見的惡性腫瘤之一，隨著乳腺癌診療水平的提高，多數患者逐漸以一種慢性病的狀態長期生存。大量早期乳腺癌患者在急病期得到有效診治後進入慢病管理階段，因治療引起的不良反應或患者年齡、激素水平等自身因素變化導致的伴隨疾病問題越來越明顯，成為影響患者生活質量及預後的新挑戰。2018年初，我國專家結合中國癌癥發病特征及治療現狀，倡導乳腺癌“全方位、全周期”健康管理理念，擬定《乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南》，開始關注乳腺癌患者在急病治療、慢病管理過程中所產生的“伴隨疾病”，指導醫生與患者在乳腺癌慢病康復期的綜合健康管理，首次提出規範乳腺癌治療隨訪期間對乳腺癌伴隨疾病的預防與管理。乳腺癌伴隨疾病（concomitant disease of breast cancer，CDBC）是與乳腺癌非直接相關的，由於乳腺癌患者年齡及內在微環境改變、生活方式改變及藥物不良反應等多因素導致的疾病。該疾病與乳腺癌伴隨或繼發出現的發生率大於30%，嚴重影響患者生活質量，甚至致殘或威脅生命。目前被定義為乳腺癌伴隨疾病的主要有心血管及血脂異常、骨代謝異常（骨質疏松）及乳腺癌患者精神異常［1］，其中血脂異常引起的心血管問題，已是乳腺癌患者的首要非腫瘤因素死因。
筆者在臨床實踐中發現乳腺癌患者首次確診、化療及內分泌治療隨訪期間還伴發較高比例的睡眠障礙、腦認知功能障礙、骨關節病（骨關節炎）、維生素D缺乏或不全、血糖異常、甲狀腺疾病、代謝綜合征、高尿酸血癥、癌癥相關性疲勞、婦科生殖問題、肥胖問題、營養問題及慢性疼痛等，該類疾病與乳腺癌伴隨或繼發出現的發生率較高，嚴重影響乳腺癌患者生活質量和預後，因此筆者建議將此類疾病也列入乳腺癌伴隨疾病；此外，藥物性肝損傷、脂肪肝和乳腺癌化療期間乙肝病毒再激活等也是臨床上常見的問題，需引起臨床重視，加強對它們的預防與管理。同時，筆者建議以“全方位、全周期”的“兩全”健康管理理念指導乳腺癌患者的治療與整體健康管理，建立“腫瘤伴隨疾病學（concomitant disease of oncology）”及“乳腺腫瘤伴隨疾病學（concomitant disease of breast oncology）”，即“乳腺癌伴隨疾病學（concomitant disease of breast cancer）”的概念，有效地降低並發癥，提高乳腺癌患者的生存質量和改善預後。
一、乳腺癌患者的血脂及心血管異常
乳腺癌患者由於受化療及內分泌治療等多種因素的影響，雌激素水平明顯下降，導致血脂異常和心血管疾病（CVD）的風險顯著增加［2-6］。有研究顯示絕經後早期乳腺癌患者10年CVD死亡率達15.9%，超過了乳腺癌死亡率15.1%，成為首要死亡原因［6］。血脂異常與CVD事件密切相關。腫瘤治療中潛在的心血管毒性及其所致CVD事件已成為腫瘤幸存者常見的健康隱患［2，4］。乳腺癌治療後長期生存者，其治療過程中發生心髒損傷事件是正常人的8倍，而急性期發現是避免致死性心肌損害的關鍵，所以臨床早預防、早發現、早治療心髒損害尤為關鍵［2］。筆者等［7］研究發現：首確診乳腺癌患者血脂異常率為43.0%，化療後為68.6%。血脂異常是誘發CVD事件*重要的危險因素。乳腺癌急、慢病治療中，應注意在術前、化療及內分泌治療期間，定期行血脂、頸動脈超聲及相關心血管檢查，有效管理乳腺癌伴隨的血脂異常及CVD，以改善患者預後［2-4］。肝髒是藥物代謝的重要場所，多數化療藥物、他莫昔芬等內分泌治療藥物及乳腺癌患者的過度飲食均可對肝髒造成損傷，引發脂肪肝，並隨時間進展而加重。脂肪肝已是公認的隱源性肝硬化常見原因，還可能對治療後的乳腺癌患者是否發生肝轉移的判斷產生干擾。乳腺癌並發脂肪肝早期無明顯臨床表現，僅少數患者有輕度生化指標異常，疾病進展時往往已經出現了肝功能的重度異常及肝纖維化，甚至肝硬化。因此，乳腺癌患者中也應加強脂肪肝的防治［8，9］。
二、乳腺癌患者的骨健康
乳腺癌患者的骨健康不隻是骨轉移，還包括骨質疏松、骨關節病（骨關節炎）和維生素D缺乏或不全所致骨代謝疾病。一方面，乳腺癌更年期高發，此期間女性雌激素水平下降，本身也易患骨質疏松、骨關節病（骨關節炎）和維生素D缺乏或不全；另一方面，乳腺癌的綜合治療，如化療、放療、卵巢抑制及包括芳香化酶抑制劑（AI）等在內的內分泌治療均可增加患者的骨丟失和維生素D含量下降，加劇骨質疏松、骨關節病和與維生素D及甲狀旁腺素相關的骨代謝疾病，增加骨折風險［10，11］。腰背部疼痛、身高縮短及關節酸脹不適或疼痛、關節摩擦音是骨質疏松和骨關節病的常見癥狀，骨關節病*常受累的是膝、髖、手指、腰椎、頸椎等關節。補充足量的鈣和維生素D及規律鍛煉身體、注意避免體重超重，可以明顯減少絕經後女性的骨丟失。迫切需要臨床關注乳腺癌治療引起的骨質疏松和骨關節病問題，對患者的關節X線片、骨密度和血清25-羥維生素D水平及甲狀旁腺素水平等進行監測，實現對乳腺癌相關骨質疏松和骨關節病及骨代謝疾病的預防和早期干預，這對提高乳腺癌患者的生活質量、改善預後有重要意義。
三、乳腺癌患者的精神心理問題
（一）乳腺癌患者的精神心理障礙
研究顯示，31.8%的癌癥患者符合精神障礙診斷標準，而乳腺癌患者的精神心理問題*多，約42%為抑郁與焦慮，嚴重影響患者的治療依從性，是導致近遠期復發的重要因素之一［12，13］。乳腺癌是一種身心疾病，心理治療和心理支持是乳腺癌綜合治療的重要組成部分。積極心理干預可改善乳腺癌患者負性情緒，減輕軀體癥狀，提高對治療的依從性和患者的免疫力，有助於患者回歸正常生活並改善預後［14-16］。乳腺癌患者CVD與精神障礙常常共存，應加強“雙心醫學”，即乳腺腫瘤心理心髒病學的建設及多學科協作，使醫務人員更多地關注心理問題［2］。
（二）乳腺癌患者的睡眠障礙
癌癥患者中，乳腺癌伴有的心理障礙*多，主要問題是睡眠障礙［14］。筆者等［17］采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）對首確診和化療期間的乳腺癌患者檢測發現：首確診時睡眠障礙約為50%，而化療後達65.8%；主要睡眠問題為入睡時間延長、睡眠效率低及日間功能障礙等，影響患者的情緒、生活質量和治療療效。睡眠障礙的不良影響，目前尚未引起臨床的足夠重視。
（三）乳腺癌患者的認知功能障礙
化療相關認知功能障礙（CRCI），又稱為“化療腦”，是在化療期間或化療後患者出現的認知下降現像，主要有記憶力減退、注意力不集中、空間感受損、執行能力下降及推理學習能力受損等。有研究顯示，在接受化療的乳腺癌患者中，16%～75%會在治療過程中出現中到重度的認知損傷，其中有35%的患者在治療結束數月到數年的時間內癥狀持續存在，它不僅嚴重影響患者的生活質量，還會影響患者重返職場［18］。筆者等［19］應用事件相關電位P300 評估乳腺癌患者CRCI狀況：首確診為48.8%，化療後為79%，隨訪2.4年為69.0%（P＜0.05）。50歲以下乳腺癌患者更為顯著且不易恢復，應引起臨床重視，加強其防治。
四、乳腺癌患者的血糖異常
乳腺癌患者有明顯的糖代謝紊亂，伴有非常高比例的未知曉的糖尿病（DM）和DM 前期［20-22］。乳腺癌合並DM 者死亡率增高，預後惡化。但臨床對DM 前期仍缺乏足夠重視。DM 前期也可發展為DM，是引起CVD的重要危險因子，也是乳腺癌獨立的預後危險因子［20-22］。DM 前期，又稱葡萄糖調節受損（IGR），包括空腹血糖受損IFG（空腹血糖6.1～6.9mmol/L）、糖耐量減低（IGT）（餐後2h血糖7.8～11.0mmol/L）或兩者共存。筆者等［23-25］應用口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗（IRT）對無DM 史的乳腺癌患者進行篩查發現：首確診患者DM總發生率為25.3%（已知曉發生率為5.1%，未知曉發生率為20.2%）、DM前期總發生率為50.6%；化療後DM 總發生率為33.3%（已知曉發生率為5.2%，未知曉發生率為28.1%）、DM前期總發生率為28.1%；繫統治療後DM 總發生率為21.8%（已知曉發生率為4.2%，未知曉發生率為17.6%）、DM 前期總發生率為43.7%。乳腺癌患者有明顯的糖代謝紊亂，約80% DM 及DM 前期的診斷需經OGTT 檢測確診。繫統治療後的乳腺癌患者存在著明顯的B 細胞功能紊亂和胰島素抵抗，即使在比例僅為1/3 的正常糖耐量的乳腺癌患者中，也還有15%具有異常的胰島素分泌曲線模型，提示具有高發DM 的風險［26］。乳腺癌患者伴有的糖代謝紊亂，已嚴重影響其治療及預後，因而有必要在乳腺癌患者首次確診時、化療期間及繫統治療後，加強對血糖異常的防治［20-30］。
五、關注乳腺癌患者的甲狀腺疾病
乳腺和甲狀腺同屬於內分泌激素反應性器官，甲狀腺疾病與乳腺癌之間有一定的相關性［31，32］。筆者等［33，34］研究發現，首確診和隨訪的乳腺癌患者中，甲狀腺結節發生率分別為56.2%和55.8%，其中TI-RADS 分級≥4 類的比例分別為7.3%和6.9%，顯著高於正常人群（34.5%和2.9%）。首確診患者中甲狀腺功能減退（包括臨床甲減、亞臨床甲減、低T3 綜合征）的比例為28.7%。
對乳腺癌伴甲狀腺癌患者出現的可疑鎖骨上或頸部淋巴結轉移、肺轉移等遠處轉移病灶，應盡量術前取活檢以明確是乳腺癌遠處轉移，還是甲狀腺癌遠處轉移。如為乳腺癌遠處轉移應按晚期乳腺癌的處理原則治療；如為甲狀腺癌遠處轉移，施行甲狀腺癌根治術後再進行同位素治療（131I 治療）和TSH 抑制治療，患者仍有治愈可能［31，32］。乳腺癌患者有較高比例的甲狀腺疾病，臨床表現多不明顯，容易被漏診而影響療效和預後。因而，乳腺癌患者應定期行甲狀腺功能和彩超檢查，以早期發現和治療伴發的甲狀腺疾病［30-37］。
六、乳腺癌患者的代謝綜合征
代謝綜合征（MS）是以肥胖和胰島素抵抗為中心的多種代謝性危險因素在個體內集結的狀態，主要組分包括肥胖、高血糖、高胰島素血癥、血脂異常和高血壓等代謝性疾病狀態［38，39］。MS 與乳腺癌的發生和預後密切相關，乳腺癌患者中伴發有較高比例的MS［39］。筆者等［40］研究發現，乳腺癌患者MS 發生率為32.6%，顯著高於正常人群的18.2%。應加強對乳腺癌患者中MS 的篩查和診治。此外，乳腺癌患者中的慢性疼痛、營養問題、癌癥相關性疲勞、高尿酸血癥、婦科生殖問題等也是常見的伴隨疾病，藥物性肝損傷和乳腺癌化療期間乙肝病毒再激活臨床也常見，均需引起臨床重視，加強對其預防與管理，以提高乳腺癌患者的生存質量和改善預後，詳見相關章節。
（孔令泉 吳凱南）
參考文獻