目錄
前言
**章 麻醉前病人的準備 1
一、麻醉前訪視病人 1
二、對病人心血管功能的評價 3
三、對病人呼吸功能的評價 3
四、病人口腔和咽部情況 4
五、病人已用某些特殊藥物情況 4
六、病人貧血和凝血功能的監測 5
七、麻醉前對中樞神經繫統的評價 5
八、麻醉前對肝功能的評價 5
九、麻醉前對腎功能的評價 6
十、病情分級和預測麻醉及手術危險程度 6
第二章 圍麻醉、手術期間病人各項生理參數的監測 7
一、監測目的和項目 7
二、監測方法 7
第三章 麻醉機結構及使用注意事項 16
一、麻醉機的結構 16
二、麻醉機使用注意事項 19
第四章 全身麻醉實施方法 21
一、全身麻醉的基本概念 21
二、吸入麻醉 21
三、靜脈麻醉 25
四、低流量吸入麻醉 29
第五章 肌肉松弛藥在麻醉中的應用、注意事項和監測方法 31
一、肌肉松弛藥的類型、藥理作用及其影響效應的因素 31
二、肌肉松弛藥的臨床應用 33
三、神經肌肉傳遞功能監測 37
第六章 氣管插管術、支氣管插管術和喉罩通氣 39
一、氣管插管術 39
二、支氣管插管（導管簡介） 42
三、氣管、支氣管插管的並發癥 43
四、喉罩通氣 44
第七章 局部麻醉 46
一、常用局麻藥 46
二、表面麻醉 47
三、局部浸潤麻醉 47
四、區域阻滯麻醉 48
五、靜脈局部麻醉 48
六、神經阻滯麻醉 48
第八章 椎管內麻醉 52
一、椎管的解剖與生理 52
二、蛛網膜下腔阻滯 55
三、硬脊膜外腔阻滯 58
四、骶管阻滯 63
五、脊麻和硬脊膜外麻醉的聯合使用 63
第九章 控制性降壓和人工低溫在麻醉手術中的應用 65
一、控制性降壓 65
二、人工低溫 66
第十章 圍術期輸液治療 68
一、水和電解質平衡 68
二、圍術期輸液 71
第十一章 術中輸血和自體輸血 77
一、術中輸血 77
二、自體輸血 81
三、大量輸血的不良反應 83
第十二章 肝髒與麻醉 85
一、肝髒的解剖與生理 85
二、肝髒的功能 85
三、麻醉對肝髒的影響 86
四、麻醉前肝功能的評估 87
五、肝功能異常病人的麻醉 87
第十三章 糖尿病病人手術的麻醉 89
一、病理生理特點和病情估計 89
二、麻醉前準備和麻醉處理 90
第十四章 高血壓病病人手術的麻醉 93
一、病理生理和分期 93
二、麻醉前估計及準備 93
三、麻醉選擇 93
四、麻醉管理 94
第十五章 心髒病病人施行非心髒手術的麻醉 95
一、手術危險性的一般估計 95
二、麻醉前給藥及麻醉選擇 96
第十六章 呼吸繫統疾病病人手術的麻醉 100
一、急性呼吸道疾病病人手術的麻醉選擇 100
二、慢性呼吸道疾病的病理生理 100
三、麻醉前準備 100
四、支氣管高反應病人手術的麻醉處理 101
五、麻醉處理 103
六、麻醉後處理 104
第十七章 圍麻醉期的呼吸管理、機械通氣和呼吸器的使用 105
一、圍麻醉期呼吸功能的觀察與監測 105
二、呼吸道的管理 106
三、通氣不足的管理 107
四、機械通氣和呼吸器的使用 108
五、呼吸節律異常 109
六、換氣功能障礙 110
七、特殊病人的呼吸管理 111
第十八章 開胸手術和肺切除術的麻醉 113
一、術前病人的評價及準備 113
二、麻醉的實施 115
三、單肺麻醉 116
四、其他特殊胸腔手術的麻醉 117
五、胸部手術的術後處理 118
第十九章 心髒手術和心髒直視手術的麻醉 120
一、體外循環麻醉的一般步驟 120
二、體外循環中的監測 122
三、兒童非紫紺型先天性心髒病手術的麻醉 124
四、兒童紫紺型先天性心髒病手術的麻醉 125
五、後天瓣膜病變性心髒手術的麻醉 126
六、冠狀動脈搭橋手術的麻醉 127
第二十章 顱腦手術的麻醉 130
一、顱腦外科手術的麻醉 130
二、顱內動脈瘤手術的麻醉 132
三、顱後窩手術的麻醉 132
四、經鼻蝶竇腫瘤切除術的麻醉 133
五、顱腦損傷手術的麻醉 133
第二十一章 腹部手術的麻醉 135
一、腹部內鏡手術的麻醉 135
二、腹部外科手術的麻醉 136
第二十二章 肥胖病人手術的麻醉 141
一、肥胖及其對器官功能的影響 141
二、肥胖病人的麻醉問題 142

**章 麻醉前病人的準備
一、麻醉前訪視病人
麻醉前訪視病人的目的在於病情研究和體格檢查。應在手術前一日進行，主要了解病人的身體狀況，有無實質性器官疾病，向病人或其親屬詢問麻醉管理有關的20個問題（表1-1），完成術前情況評級（表1-2），並向病人或其家屬介紹麻醉方法，說明麻醉危險性，征得同意後，請病人或其家屬在“麻醉知情同意書”上簽字（表1-3）。
表1-1 麻醉前訪視單
注：陽性癥狀、體征及病史者填“ ”，陰性者填“-”。
表1-2 病人術前情況評級表
注：病人情況評分在0～2分，危重度評級為Ⅰ級，麻醉耐受性正常；3～5分，為Ⅱ級，麻醉耐受性尚可；6～10分，為Ⅲ級，麻醉耐受性為顧慮；11～19分，為Ⅳ級，麻醉耐受性較危險；≥20分，為Ⅴ級，麻醉耐受性為極危險。急癥手術，在評級後加寫“E”，表示危險性增大。
表1-3 麻醉知情同意書
二、對病人心血管功能的評價
1. 了解病人步行約150m或登一層樓是否感覺勞累，夜晚起床排尿次數，是否常有心前區疼痛，過去是否出現過心肌梗死。
2. 按Goldman對心血管功能能否經受非心髒手術的危險指數做一評價（表1-4）。
表1-4 心髒危險指數（cardiac risk index，CRI）評價
注：BUN，血尿素氮；ALT，谷丙轉氨酶；Cr，肌酐；PaO2，動脈血氧分壓；PaCO2，動脈血二氧化碳分壓；K ，鉀離子
每一病人均按評價項目，計算CRI，CRI越大，其心髒危險性也越大（表1-5）。
表1-5 不同CRI的分級和死亡率
三、對病人呼吸功能的評價
1. 在了解病史和體檢時，應注意病人有無限制性和阻塞性通氣障礙。脊柱後凸、肋骨運動受限制是限制性呼吸障礙*常見原因，而阻塞性呼吸障礙常由以下原因引起：氣管、支氣管異物，支氣管內新生物，腫大的甲狀腺，喉頭水腫，聲帶乳頭狀瘤，路德維希咽峽炎，面頜部損傷，口底部感染，扁桃體腫大，鼻息肉、增生腺樣體，慢性支氣管炎和肺氣腫及哮喘等。有這些疾病者因需應用輔助肌肉幫助呼吸，一旦麻醉加深，這些肌肉收縮將被抑制，就會出現呼吸困難。
2. 病人有無慢性支氣管炎和肺氣腫，年老或吸煙者常罹患此病，咳嗽且有膿痰，如不治療常會引起手術後肺部並發癥。麻醉中亦因呼吸道狹窄致通氣困難。麻醉、手術前通過禁煙、理療、體位引流、抗生素治療、黏液溶解藥和解痙藥的應用使排痰容易及痰量減少，且也會使痰的性質好轉。其治療效果可通過應用呼吸圖描記做治療前後的對比檢查。
3. 哮喘病人應做*有效的治療，急性發作期、出現支氣管痙攣和有氣喘危像（status asthmaticus）者，均不宜施行麻醉和手術。已用維持量激素做抗哮喘治療者，圍麻醉期激素不應停用。麻醉前用藥中不宜給予巴比妥類藥和阿片受體激動藥，但可給予苯二氮類藥。
圖1-1 正常人、阻塞性肺疾病者、限制性肺疾病者、氣管狹窄者MEFV曲線的比較
4. 肺功能測定即肺活量、潮氣量、補吸氣量、深吸氣量和補呼氣量可由肺量計直接測定。功能殘氣量和殘氣量一般采用氣體稀釋平衡法測定。**呼氣流量-容積曲線（maximum expiratory flow-volume curve，MEFV）是指受試者在**用力呼氣過程中，將其呼出氣體容積及相應呼氣流速描記成的一條曲線，**呼氣流量又稱用力呼出量（forced expiratory volume，FEV），它主要反映用力呼氣過程中胸腔內壓、肺彈性回縮壓、氣道阻力對呼氣流速的影響。正常成人**肺活量（forced vital capacity，FVC）為4800～5000ml，第1秒用力呼氣量（FEV1）≥80%；阻塞性肺疾病者，FVC約為2500ml，其FEV1為20%～30%；限制性肺疾病者，FVC僅2000ml，其FEV1量雖小，但並無困難，可達85%。通過時間肺活量的測定和FVC與FEV1比率，可以鋻別不同的呼吸狀態。正常人、阻塞性肺疾病者、限制性肺疾病者及氣管狹窄者MEFV曲線的比較見圖1-1。
四、病人口腔和咽部情況
圖1-2 上呼吸道通暢度
麻醉前應檢查病人口腔、鼻腔和牙齒狀況，有無義齒和松動或即將脫落的牙齒，並做妥善處理，避免麻醉誘導插管時落入呼吸道。特別考慮給麻醉藥或輔助藥後病人的呼吸道能否保持通暢。因此，可事先讓病人於坐位下頭向後仰，盡量張口，一方面注意寰枕關節的活動度及前後伸屈的範圍，另一方面窺視咽部，預測麻醉後上呼吸道通暢度和氣管插管的難易，一般將其分為四級（圖1-2），Ⅰ級：軟齶、齶垂、舌齶弓和咽齶弓均清晰可見；Ⅱ級：看見軟齶、齶垂和部分咽齶弓；Ⅲ級：隻能看見軟齶、齶垂的基部；Ⅳ級：僅見硬齶。
根據上述預測結果，可以估計到麻醉中Ⅰ、Ⅱ級病人，呼吸道易於保持通暢，施行氣管插管操作，應用喉鏡顯露聲門也較容易；但Ⅲ、Ⅳ級病人，應估計其呼吸道維持通暢的困難性，若擬施行氣管插管，應做充分準備，必要時應考慮應用纖維支氣管鏡。
五、病人已用某些特殊藥物情況
手術前病人已用藥物，如皮質激素、降壓藥、抗生素、抗凝血藥、抗抑郁藥等，應考慮這些藥物與麻醉中用藥的相互作用。特別是抗抑郁藥影響較大，某些藥物應停用，或用其他藥物代替，以使麻醉、手術安全（表1-6）。
表1-6 病人術前應用抗抑郁藥麻醉中可能出現的並發癥
六、病人貧血和凝血功能的監測
1. 貧血情況監測 曾規定血紅蛋白（Hb）<100g/L（10g/dl），擬進行選擇性手術的病人均需於術前做輸血準備，提高Hb，以保證麻醉、手術安全。某些慢性腎病者，其Hb常在50～60g/L，欲於手術前提高Hb至正常範圍，並非易事。對於這類病人，現已不做上述規定。然而，某些病人於手術前發現解釋不清楚的貧血，應做仔細檢查。從穩定手術中病人循環功能看，正常的循環血量比檢查紅細胞（RBC）計數、血細胞比容（Hct）和Hb更重要。正常的紅細胞、Hct和Hb，並不能排除沒有低血容量，而低Hb或貧血也不能表明一定伴有低血容量。因此，凡是病人術前有急、慢性失血病史，近期有體重減輕、嚴重貧血或擬進行較大手術者，除血常規檢查外還應做循環血量的檢查，若檢出數值比正常值低20%，可以預測麻醉後循環功能會不穩定，術前應予積極治療。
鐮狀細胞貧血癥（sickle cell anemia）：國內病人少見，但非洲西部黑人約有24%罹患此癥。此類病人常有慢性溶血性貧血，紅細胞內HbS（正常應為HbA）在脫氧後呈鐮狀形態，此種強直型細胞會致微循環阻塞而致嚴重危害。手術前Hb<70g/L應予治療（如換血療法，使HbS<40%），並避免麻醉、手術中發生脫水、酸中毒、低溫、感染、低氧血癥和循環淤滯，以免病情加重。
還有一些病人，特別是來自高原地區者，其紅細胞和Hb數值較高，Hct>50%，對於這類病人，手術前應做等血容量血液稀釋，使Hct<30%為妥。
2. 凝血功能的監測 詢問病史應涉及既往手術、撥牙後或經血時有無異常失血，有無鼻出血，皮膚、黏膜及關節處損傷後是否容易出血，是否每日服用阿司匹林，是否服用噻嗪類利尿藥、奎尼丁和磺胺類藥等，是否引起血小板減少癥。體檢時應注意皮膚有無出現紅斑、瘀點、瘀斑、紫癜、血色素沉著和血腫。甲床、口腔黏膜處有無毛細血管擴張。實驗室檢查除出血時間、凝血時間、血小板計數、纖維蛋白原含量和凝血酶原時間外，還應檢查肝功能。凡懷疑有特殊情況均應做進一步凝血功能檢查及請血液病專家會診。
七、麻醉前對中樞神經繫統的評價
麻醉前了解病人有無中樞神經繫統（central nervous system，CNS）的疾病非常重要。凡有CNS疾病者應避免應用蛛網膜下腔神經阻滯類藥物，以免病情加重。病人主訴有不明原因的肌病，應做肌電圖檢查，還要做血清肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase，CPK）的檢測，明確診斷，以了解有無心肌病、有無可能於麻醉中出現惡性高熱。還要了解病人有無重癥肌無力癥（myasthenia gravis），其手術前服用的皮質激素和抗膽堿酶制劑不應停用。這類病人對某些非去極化肌松藥（如筒箭毒堿和泮庫溴銨等）特別敏感，宜避免使用為妥。氨基糖苷類抗生素也會增強神經肌肉阻滯作用，宜慎用。患帕金森病者，常服用用於治療震顫麻痺的左旋多巴（levodopa）、多巴絲肼（madopar）或吡貝地爾（piribedil）等或中樞性抗膽堿作用的苯海索（artane），麻醉前均應停藥幾日，以保證病人麻醉中的安全。至於患有各種腦血管疾病者，均應對癥處理。
八、麻醉前對肝功能的評價
肝功能試驗可分為三類：①肝髒分泌功能試驗，如血清膽紅素和酚四溴酞磺酸鈉（bromsulphalein，BSP）檢查；②肝髒合成功能試驗，如凝血酶原時間（PT）和血清白蛋白含量檢測；③肝細胞損傷程度試驗，如轉氨酶（ALT、AST）檢查、乳酸脫氫酶（LDH）檢查、堿性磷酸酶檢查和γ-谷酰胺轉肽酶（GGT）檢查等。根據臨床癥狀、診斷和檢驗，分析肝功能異常屬肝細胞損害型、膽汁淤積型、炎癥浸潤型或混合型。其中以肝細胞損害型*為常見，如病毒性或藥物性肝炎、酒精中毒性肝病和缺氧性肝損害等。此時可見轉氨酶及LDH增高。嚴重的肝細胞損害，轉氨酶可達1000U，其PT也延長，甚至在應用維生素K以後也不能糾正，說明肝細胞損害嚴重。血清白蛋白含量低至35g/L或以下，則提示有亞急性或慢性肝病或肝硬化。有阻塞性膽道疾病者，其血清總膽紅素（TBIL）常高於17.1μmol/L（1.0mg/dl），堿性磷酸酶（ALP）也增高3～4倍，PT也延長。中度、重度肝炎均屬危重病人；某些非急性病例，應考慮延遲手術，待肝功能恢復後為妥。
九、麻醉前對腎功能的評價
麻醉前檢查腎功能可以了解病人腎髒處在何種狀態，有助於麻醉中的用藥和病情處理。*方便的檢查是尿液常規檢查。根據尿的比重和滲透壓及尿鈉測定均能對腎髒濃縮功能做出評價；蛋白尿、血尿和尿中出現管型提示腎髒已受疾病影響；膿尿提示泌尿繫統有感染，應做細菌培養檢查。急癥病人至少還應進行血清肌酐（Cr）、血清尿素氮（BUN）、電解質、血氣和2～3小時內的排尿量檢測。BUN數值常受許多因素影響，如腸道內存在的血液、脫水、激素治療和應用某些藥物等。有時腎功能已喪失50%，但BUN和Cr尚未有變化。選擇性手術病人，可以做進一步腎功能檢查。了解其腎髒疾病史，有無高血壓，有無腎上腺腫瘤，有無腹主動脈瘤及其是否累及腎髒血管，有無前列腺肥大等。
十、病情分級和預測麻醉及手術危險程度
通過麻醉前對病人的診視和體格檢查及對病人各重要器官功能的評價，參考實驗室檢查和特殊檢查，按美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）給予病情分級，並預測麻醉和手術危險程度，做好麻醉選擇和給予麻醉前用藥。
一般可根據病情將其分為五類：
**類（Ⅰ）：病人的心、肺、肝、腎和中樞神經繫統功能正常，發育、營養良好，能耐受麻醉和手術。
第二類（Ⅱ）：病人的心、肺、肝、腎等實質性器官雖然有輕度病變，但代償健全，對一般麻醉和手術的耐受無大礙。
第三類（Ⅲ）：病人的心、肺、肝、腎等實質性器官病變嚴重，功能減損，雖在代償範圍內，但對施行麻醉和手術仍有顧慮。
第四類（Ⅳ）：病人的心、肺、肝、腎等實質性器官病變嚴重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術均有危險。
第五類（Ⅴ）：病人的病情危重，隨時有死亡的危險，麻醉和手術異常危險。
如繫急癥手術，則在評定級後加E（emergency），以資區別。
麻醉和手術後的死亡率與病情嚴重與否有很大關繫（表1-7）。因此