Ⅰ. 總論

1手術適應性的評估

2術前管理

3食管癌的麻醉和術中管理

4術後管理

Ⅱ. 手術技巧

1食管切除

1.1切除手術方式的選擇

1.2右開胸食管切除

1.3胸腔鏡下食管切除

1.4優先處理頸部和腹部切口的食管切除

1.5食管撥脫

1.6頸部食管切除

1.7左胸腹聯合切口下的食管癌切除

1.8經食管裂孔的下部食管切除

2食管重建

2.1食管重建手術方式的選擇

2.2管胃重建

2.3結腸重建

2.4帶蒂空腸重建

2.5遊離空腸重建

3針對特殊病例的手術技巧

3.1補救性手術中的注意事項

3.2頭頸部癌癥手術後的食管癌手術

3.3二期分次手術的適應證和手術技巧

3.4食管旁路手術的適應證和手術技巧

3.5重建管胃癌手術

4其他手術技巧

4.1頸部的清掃

4.2腹部淋巴結的清掃

4.3營養管的留置

食管癌是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤之一。國家癌癥中心2019年公布的癌癥報告顯示，2015年中國新發食管癌病例24.6萬，死亡病例18.8 萬，發病率和死亡率分別位列全部惡性腫瘤的第6位和第4位。

外科手術在食管癌的治療中扮演著非常關鍵的角色。由於食管癌解剖部位不同、不同外科醫生手術習慣不同，食管癌手術呈多樣化發展，如左開胸食管癌切除、兩切口食管癌切除、三切口食管癌切除、經腹食管癌切除、食管癌撥脫等手術方式。近年來隨著手術技術不斷進步及微創手術、機器人手術的出現，微創食管癌手術（MIE）逐漸成為食管癌手術的主要選擇之一。

該書綜合了日本多家醫學中心食管癌學者的手術經驗，涵蓋了有關食管癌手術適應證選擇、圍術期管理、麻醉管理及手術方式等多個方面內容。該書主要側重於手術技巧部分，包括食管切除、重建、特殊病例、淋巴結清掃等內容，尤其在切除和重建的章節，開頭部分都詳細介紹了需要遵循的基本原則。希望此書能給廣大有志於食管癌治療的讀者提供較為詳盡的食管外科圍術期管理的知識，從而優化食管癌患者的管理流程，使更多食管癌患者在臨床中獲益。

中日友好醫院

劉德若

2020 年7月

右開胸食管切除手術步驟

 1 切開皮膚 2 經前外側切口切開肋間進胸 3 切除奇靜脈弓 4 上縱隔胸膜切開與右主支氣管動脈 處理 5 確定右喉返神經並清掃No.106右喉返 神經旁淋巴結 6 遊離上部食管背側 7 剝離中部食管背側和主動脈 8 離斷胸導管，顯露食管裂孔 9 切開中下縱隔的腹側胸膜 10 清掃橫膈上部淋巴結（No.111淋巴結） 11 清掃氣管分叉處的淋巴結 12 確認左喉返神經並清掃No.106左喉返 神經旁淋巴結 13 切斷食管 14 清掃左側氣管、支氣管周圍淋巴結 （No.106tbL淋巴結） 15 清掃左下肺靜脈周圍淋巴結 16 留置胸腔引流管，閉合胸部 手術技巧

1 切開皮膚

• 前側方切開皮膚（圖Ⅱ-1-5）應以保留背闊肌和前鋸肌筋膜第 4 肋間開 胸手術為標準。 ●在預期出現大面積粘連的病例和二次開胸病例中，應在患者後外側進行 切開。如果難以通過分離背闊肌與胸膜的粘連來確保視野，則應切除第 5 肋並進行肋骨床開胸手術。

2 經前外側切口切開肋間進胸

• 應在第 4 肋間隙上方做出 15~20cm 的皮膚切口。在分離背闊肌後，應分 開前鋸肌，露出第4肋。


• 通常很難切斷肋骨，但可通過切斷第 5 肋軟骨來確保足夠的視野（圖Ⅱ-1-7）。大部分情況下用電刀切斷肋軟骨，但如果肋軟骨較硬，則可 使用肋骨剪。如果需要更大的視野，則應在背側切除第 5 肋。手術中還應將患者的肋間肌切開至距其胸交感干 1~2cm處。


• 用墊巾保護傷口邊緣後，放置 2 個開胸器以確保視野。另外，應在第 6、第7 肋間插入相機鏡頭並插入胸腔鏡進行輔助（圖Ⅱ-1-8）。

3 切除奇靜脈弓

• 切開奇靜脈弓上方的縱隔胸膜，露出奇靜脈弓。


• 為了保證主動脈弓周圍的良好視野，應對 2~3 根肋間靜脈進行處理並切除奇靜脈弓（圖Ⅱ-1-9）。

4 上縱隔胸膜切開與右主支氣管動脈處理

• 手術時應在腹側沿著右迷走神經，在背側沿著椎體前側切開縱隔胸膜（圖Ⅱ-1-10）。


• 在頭側應充分露出右鎖骨下動脈。切除奇靜脈弓部分可見右主支氣管動脈橫跨食管。


• 如果右主支氣管動脈靠近腫瘤，則應在圖Ⅱ-1-10 中紅線處將其一起切除。


• 在能保留右主支氣管動脈的情況下，在藍線處切斷第 3 肋間動脈，這樣可延長支氣管動脈，易於展開左側支氣管。

5 確定右喉返神經並清掃No.106右喉返神經旁淋巴結

• 應將右迷走神經固定於鎖骨下動脈附近，將迷走神經向腹側牽引，可露出鎖骨下動脈的末端，識別在鎖骨下動脈起始部反折的右喉返神經（圖Ⅱ-1-11）。