目錄
章卒中與房顫的經濟學分析 1
第二章口服抗凝劑的藥理學 10
第三章預防房顫卒中的抗凝藥物試驗 32
第四章房顫的風險分層 44
第五章亞臨床房顫：定義、患病率和治療策略 63
第六章新型抗凝治療門診 73
第七章抗凝相關的出血管理 83
第八章房顫患者圍手術期抗凝治療 94
第九章特殊情況：心髒復律的抗凝治療 106
第十章消融術的抗凝治療 112
第十一章左心耳的外科手術及植入裝置 115
第十二章服用口服抗凝劑且合並復雜疾病的房顫患者的處理 128
第十三章卒中與心房顫動：神經內科專家的觀點 137
第十四章慢性腎病及透析患者的卒中和房顫 146
索引 159

中文版序
心律失常本身具有復雜性和臨床表現的多樣性，既包括快速性心律失常，也包括緩慢性心律失常。心房顫動是臨床上常見的快速性心律失常，其發病機制復雜，臨床危害嚴重，可增加腦卒中風險 5 ～ 6 倍，增加死亡率，增加心力衰竭風險並降低患者生活質量。心房顫動可以發生於諸多心血管疾病，而心房顫動時發生的心律紊亂和快速心率也是心力衰竭急性發作、急性冠脈綜合征等心血管急癥的主要誘發因素。心房顫動導致的卒中是對患者的嚴重威脅，加強心房顫動的卒中預防非常重要。
Greg Flaker 教授編著的 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 一書，較為全面繫統地論述了心房顫動與卒中的關繫以及心房顫動的危險分層，從衛生經濟學和臨床藥理學的角度介紹了口服抗凝劑的臨床應用、心房顫動卒中相關的抗凝治療臨床試驗以及抗凝治療所帶來的臨床獲益。在心房顫動的臨床治療方面，本書介紹了心房顫動復律過程中、心房顫動消融術圍手術期的抗凝治療問題，對左心耳封堵術後的抗凝治療也做了具有指導價值的闡述。本書還對新型抗凝治療門診的設置及其必要性做了介紹，這對於心房顫動的綜合管理，特別是心房顫動抗凝治療中的出血並發癥的防治十分必要，書的後還就神經內科、腎病終末期、血液透析患者的心房顫動與卒中問題做了介紹。
總之，這部全面論述心房顫動與卒中的專著，是一本難得的好書。就像 Jonathan L. Halperin 教授在原著序中所說的，通過本書，讀者可以全面了解心房顫動的相關知識，同時在管理心房顫動和卒中的臨床實踐中，為大部分高危人群提供預防策略，預防卒中。
天津醫科大學第二醫院的劉肜教授和中國人民解放軍總醫院的郭豫濤教授組織他們的年輕團隊將這本書翻譯成中文出版，將有助於年輕醫生學習和掌握相關知識、做好患者管理、提高對心房顫動患者的合理治療水平並減少卒中並發癥的發生。
天津醫科大學第二醫院心血管病中心
天津心髒病學研究所
李廣平
2022 年 11 月 6 日

譯者前言
Greg Flaker 為密蘇裡大學教授，臨床電生理專家。自 1996 年以來，Flaker 醫生幾乎每年都被列入美國醫生名單。他的研究興趣包括抗血栓藥物治療、抗心律失常藥物治療和心髒節律裝置。他是美國聯邦政府資助和行業資助研究的指導委員會成員，發表了近 200 篇文章。他見證了抗凝藥物從華法林步入非維生素 K 拮抗劑口服抗凝劑時代，參與了其中重要的臨床研究，對心房顫動的卒中風險及防治有從過去看向未來的獨特體會和視角。
除 Flaker 醫生外，本書各章節的撰寫者和審定者也“星光閃耀”，他們都是兼具豐富的臨床經驗和資深的研究經歷的“大家”，包括 Gregory Y.H. Lip、Christopher B. Granger、Arnold J. Greenspon、Pual P. Dobesh、John U. Doherty、Lynda Thomason、Robert G. Hart、Abhinav Sharma、Anne Rose 等，在臨床流行病學領域、血栓領域、電生理領域、冠狀動脈疾病診治領域、藥物學領域、神經內科領域、患者管理等領域卓有建樹，他們的知識和經驗，彙聚成這本《心房顫動的卒中預防》。
這是一本值得細心體會的書。這本書的撰寫者既了解臨床的問題，也知悉探索解決問題的方法、進展和研究的解讀。全書共十四章，包含卒中與房顫的經濟學分析，抗凝藥物發展，房顫風險分層，亞臨床房顫，抗凝門診及出血風險管理，圍手術期、特殊臨床場景的抗凝管理等各個話題。敘述淺顯易懂，幫助讀者了解相關問題的歷史、現狀，是臨床醫生不可多得的適用工具。
臨床醫學發展迅速，該書的部分觀點可能受限於當時的研究證據，請讀者徜徉在閱讀的快樂海洋時，帶著思考，既領略大家的知識傳承，也使我們求知的小船駛向未來。
《心房顫動的卒中預防》中文版由來自天津醫科大學第二醫院、中國人民解放軍總醫院、鄭州大學附屬洛陽中心醫院、哈爾濱醫科大學附屬醫院的朝氣蓬勃的年輕譯者們翻譯。在此對本書的所有譯者致謝，他們的辛勤付出，使知識得以傳遞。主要參加翻譯的人員和所譯的章節如下：、二、三章，王浩；第四、五、六章，仲嬌月；第七章，張慧；第八章，王鑫、劉肜；第九章，梁燕、谷雲飛；第十章，王鑫、劉肜；第十一章，谷雲飛、劉肜；第十二章，陳子良、谷雲飛；第十三章，王玥瑩、谷雲飛；第十四章，郭少華、谷雲飛。此外，感謝金至賡、谷雲飛、王浩、趙志強醫生作為副主譯，為本書的校對及成稿付出了卓有成效的辛勤工作。也衷心感謝北京大學醫學出版社高瑾、董梁老師，沒有她們出色的編輯工作，這本好書難以完整和圓滿地完成。特別感謝李廣平教授、陳韻岱教授兩位主審，為本書的呈現提出的中肯意見。
本書翻譯中難免有錯誤或不妥當之處，敬請讀者批評指正。
劉肜郭豫濤
2022年11月7日

原著序
心房顫動（atrial fibrillation，AF，簡稱房顫）是除孤立性期前收縮（又稱早搏）外常見的心律失常，是缺血性卒中的重要危險因素。據悉，超過250 萬美國人患有房顫，世界範圍內至少 1200 萬人患有房顫，此外可能還有數百萬房顫患者未經確診，房顫的真實患病率被低估。根據全球疾病負擔調查，房顫相關疾病的發病負擔以致殘，個人、衛生繫統和國家醫療成本的增加來衡量。該負擔的增加與住院、活動耐量下降、生活質量下降、心力衰竭惡化以及重要的是與卒中和死亡密切相關。房顫相關卒中可嚴重致殘，應將一級預防列為首要目的。這一目的在 30 年前的抗凝臨床試驗中首次被認識到。證據的一致性和強度使得抗凝治療成為房顫患者預防卒中的標準治療。
丹麥、加拿大和美國的早期研究證實，應用維生素 K 拮抗劑華法林並給予合適治療劑量，可使房顫患者卒中發生率降低約 68%。阿司匹林主要用於預防動脈粥樣硬化性小卒中，其多使房顫患者卒中發生率降低約 20%，不足華法林的一半，同時高危患者使用華法林的相對和獲益均優於低危患者。應用非維生素 K 拮抗劑口服抗凝劑（nonVKA oral anticoagulants，NOACs）前，臨床問題的關鍵在於華法林比阿司匹林更能減少房顫患者缺血性卒中，但淨獲益僅限於高危患者。高危患者的篩選是根據年齡、既往卒中史、高血壓和心力衰竭等人口學資料，采用世界衛生組織制定的風險分層方案確定的。對於血栓栓塞風險較低的人群，使用維生素 K 拮抗劑治療期間出血的風險（尤其是顱內出血風險）無法讓人接受，主要原因是抗凝患者出血事件一旦發生就可能致死致殘。
毫無疑問，對於大多數房顫患者，不同卒中和出血風險的有效抗栓策略已經建立。約 1/3 的房顫患者並非高卒中風險人群，也無法從長期抗凝治療中獲益。可靠的治療效果評估和卒中風險分層使臨床醫生能夠預測抗凝治療的獲益。與選擇維生素 K拮抗劑相比，優先選擇 NOAC 可使這種淨獲益更加明顯。對於某些特殊患者，這一策略變得微妙，此類患者包括為恢復或維持竇性心律而進行心髒復律或導管消融治療的患者、臨床上無癥狀房顫患者（由一種或多種心電監測設備檢測）及有特殊合並癥的患者（如冠心病、既往出血性卒中史或抗凝治療不耐受）。
Gregory Flaker 醫生幾乎從該領域誕生時就參與了其發展。他參與了每一項聯邦資助的預防房顫相關卒中的臨床研究，在首個 NOAC 替代華法林的研究中和諸多其他臨床研究中，他積累了豐富的經驗，並具有獨到的見解，為本書的撰寫奠定了扎實的基礎。由於房顫是卒中可預防的原因，因此需要臨床相關的、循證為基礎的方法去優化房顫患者管理。本書中，Gregory Flaker 醫生結合了個人作為心髒電生理學專家、臨床研究者和內科醫師的豐富經驗，讀者從他身上可以獲益良多，並能直接轉化為臨床實踐。隨著更多心血管疾病患者壽命的延長，房顫患病率將持續升高。通過本書，讀者至少可以全面了解房顫相關知識。同時在管理房顫這個致殘合並癥嚴重的流行疾病時，本書知識可轉化為臨床實踐，為大部分高危人群提供預防策略，預防卒中。
Jonathan L. Halperin，MD
Robert and Harriet Heilbrunn Professor of Medicine（Cardiology）
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
New York，NY，United States