Part 1腹腔鏡外科發展簡史
一、腹腔鏡的誕生和發展                           
二、腹腔鏡結直腸手術的發展                      
三、機器人結直腸手術                           
Part 2腹腔鏡外科手術基本操作與技術
一、腹腔鏡結直腸手術原理                      
二、患者的體位                            
三、氣腹的建立                             
四、放置套管                               
五、腹腔鏡的扶持                         
六、腹腔鏡下止血技術                           
七、腹腔鏡下結扎技術                      
八、腹腔鏡下的分離與切開技術                      
九、縫合技術                                 
十、切割、吻合與釘合技術                        
十一、繫膜的裁剪                              
十二、超聲刀的使用方法及技巧                        
十三、紗布在腹腔鏡結直腸手術中的應用技巧                  
十四、手術標本的取出                           
十五、無瘤技術                               
十六、腹腔鏡手術中的衝洗和引流管的放置              
十七、Trocar 孔的關閉                          
十八、如何錄制高質量的手術視頻                    
十九、如何減少對助手的依賴                       
二十、如何減少對三人團隊的依賴                   
二十一、技術優勢與不足                          
二十二、禁忌證                               
Part 3腹腔鏡結直腸手術常見並發癥
一、腹腔鏡手術特有的並發癥                         
二、腹腔鏡結直腸手術常見並發癥                       
Part 4腹腔鏡手術的圍術期處理
節腹腔鏡手術病人的術前準備                       
一、術前健康教育                               
二、進一步明確診斷                         
三、常規的術前準備                             
四、術前應用抗生素                            
第二節腹腔鏡手術病人合並癥的處理                     
一、合並心血管疾病                              
二、合並慢性呼吸繫統疾病                        
三、合並糖尿病                              
四、合並慢性肝功能不全                          
五、合並慢性腎功能不全                          
第三節術後處理與快速康復治療                    
一、胃管、引流管和導尿管                         
二、術後鎮痛                               
三、腸梗阻                                 
第四節腹腔鏡結腸切除術的費用問題                    
一、手術室費用                               
二、住院費用                               
Part 5腹腔鏡結直腸手術麻醉
節結直腸特點                            
一、胃腸繫統生理功能                         
二、胃腸道的神經支配                     
三、胃腸繫統圍術期特點                         
第二節麻醉前訪視                          
一、訪視目的                              
二、繫統回顧                           
三、體格檢查                         
四、實驗室檢查                            
五、麻醉風險評估                         
六、術前用藥                                
第三節麻醉選擇                          
一、病人情況                          
二、手術要求                             
三、術後鎮痛                             
第四節麻醉管理                              
一、麻醉誘導期的管理                           
二、麻醉維持期的管理                          
Part 6腹腔鏡結直腸手術手術室準備
節腹腔鏡手術常用儀器                       
一、手術燈                           
二、高頻電刀                        
三、超聲刀                        
四、腹腔鏡設備                       
第二節腹腔鏡手術器械                         
一、手術器械                                 
二、器械管理                               
第三節手術室的設置                          
第四節腹腔鏡結直腸手術術前處置                        
一、手術野皮膚消毒                           
二、鋪無菌巾                              
三、無菌臺的鋪置方法                            
四、常用物品的制作及其用途                          
Part 7腹腔鏡結直腸手術術後監護
節腹腔鏡外科病人術後監護病房準備               
一、病房設施                             
二、監護設備                               
三、治療設備                                 
四、急救藥品                               
第二節腹腔鏡結直腸外科病人的術後監護                  
一、一般護理                              
二、並發癥的觀察及護理                     
三、肛周護理                            
四、飲食護理                                
五、健康指導                              
Part 8腹腔鏡闌尾切除術
一、適應證                               
二、禁忌證                               
三、術前準備                             
四、腹腔鏡手術方法和技巧                          
五、術後處理                            
六、常見並發癥及其防治                       
七、單孔法闌尾切除術                        
八、雙孔法闌尾切除術                     
Part 9腹腔鏡右半結腸切除術
一、適應證和禁忌證                            
二、術前準備                                 
三、腹腔鏡手術方法和技巧                          
四、術後處理                               
五、術後常見並發癥及處理                        
Part 10腹腔鏡橫結腸切除術
一、適應證和禁忌證                        
二、術前準備                             
三、腹腔鏡手術方法和技巧                   
四、術後處理                              
五、常見並發癥及防治                     
Part 11腹腔鏡左半結腸切除術
一、適應證和禁忌證                             
二、術前準備                               
三、腹腔鏡手術方法和技巧                      
四、術中、術後注意事項                            
五、術後處理                             
六、術後常見並發癥及處理                 
Part 12腹腔鏡乙狀結腸切除術
一、適應證和禁忌證                              
二、術前準備                        
三、腹腔鏡手術方法和技巧                         
四、術中、術後注意事項                            
五、術後處理                                 
六、術後常見並發癥及處理                         
Part 13腹腔鏡直腸癌根治術
節腹腔鏡腹會陰聯合直腸癌根治術                    
一、適應證和禁忌證                            
二、術前準備                                
三、手術病人選擇                            
四、腹腔鏡手術方法和技巧                        
五、術後處理                                
六、總結                              
第二節腹腔鏡直腸前切除術                           
一、適應證                                
二、術前分級                              
三、術前準備                                
四、腹腔鏡手術方法和技巧                         
五、術後常見並發癥                            
第三節腹腔鏡直腸超低位前切除術（ISR 手術）               
一、適應證和禁忌證                            
二、術前準備                                
三、手術病人選擇                            
四、腹腔鏡手術方法和技巧                        
五、術後管理                               
六、總結                                  
Part 14腹腔鏡全結腸和次全結腸切除術
一、適應證和禁忌證                           
二、術前準備                           
三、腹腔鏡全結腸切除術類型                       
四、手術方法和技巧                            
五、注意事項                              
六、術後處理                                
七、常見並發癥及防治                          
八、總結                                  
Part 15腹腔鏡回盲腸切除術
一、適應證和禁忌證                           
二、術前準備和手術病人選擇                     
三、腹腔鏡手術方法和技巧                       
四、術後處理                                
五、術中、術後注意事項                          
六、常見並發癥及防治                           
七、總結                               
Part 16腹腔鏡結腸造口術及關閉術
一、適應證和禁忌證                            
二、術前準備                               
三、乙狀結腸造口術                             
四、末端回腸造口術                              
五、腹腔鏡造口關閉術                           
六、總結                                 
Part 17腹腔鏡直腸脫垂手術
一、適應證和禁忌證                          
二、術前準備                               
三、患者體位與手術間設置                     
四、套管選擇及位置                          
五、保留乙狀結腸的直腸固定術手術步驟                  
六、切除乙狀結腸的直腸固定術                      
七、總結                                  
Part 18腹腔鏡直腸前側壁懸弔手術
一、適應證和禁忌證                             
二、體位和人員設備安置                           
三、套管安置                                
四、手術步驟                              
五、結論                                 
Part 19粘連性腸梗阻的腹腔鏡手術
一、適應證和禁忌證                            
二、術前準備                               
三、手術病人的選擇                            
四、腹腔鏡手術方法和技巧                        
五、腹腔鏡手術中護士的配合                       
六、術中、術後注意事項                           
七、術後處理                               
八、常見並發癥及防治                           
九、總結                               
Part 20腹腔鏡結直腸息肉切除術
一、腹腔鏡結直腸局部切除術                       
二、腹腔鏡結腸全切除回直腸吻合術                     
三、總結                               
Part 21腹腔鏡探查手術
一、適應證和禁忌證                          
二、術前準備                                
三、腹腔鏡手術方法和技巧                       
四、注意事項                                
五、結論                                
Part 22經自然腔道取標本手術
一、經自然腔道內鏡手術（NOTES）                    
二、手術切口的分類及意義                          
三、NOSES 的提出及命名演變                        
四、NOSES 分類                                
五、NOSES 的優勢與不足                         
Part 23腹腔鏡醫生培訓
一、腹腔鏡外科技術特點                          
二、專科培訓的主要模式                          
三、腹腔鏡技術培訓的內容                       
參考文獻              

Part 13
腹腔鏡直腸癌根治術
節腹腔鏡腹會陰聯合直腸癌根治術
由於組織來源、腫瘤特性、發病機制和治療方式等方面的相似性，直腸癌和結腸癌常分為一組。但直腸癌在臨床表現、疾病進展、診治經過、病情演變、臨床轉歸等方面有其獨特的表現。另外，直腸癌和結腸癌不是一種疾病，將兩者區別處理可能更恰當，上皮組織類型研究也支持了這一觀點。同時，在大小便控制、肛門括約肌的保留及性功能等問題的處理上直腸癌也不同於結腸癌。直腸癌手術經過幾百年的不斷發展，針對不同位置的腫瘤，出現了經腹、會陰聯合直腸癌根治術，直腸低位前切術，並相繼發展了其他保留直腸括約肌的術式，包括直腸切除結腸肛門吻合術、經肛門局部切除術等。
以上描述的各種直腸癌外科治療方法均為不同的手術方式。隨著 20 世紀 90 年代腹腔鏡外科技術的出現，事實上所有直腸手術均可采用微創技術。自從 1992 年 Sackier 等報道首例經腹會陰腹腔鏡直腸手術以來，其他外科醫生也相繼開展了這一項目。由於腹腔鏡技術特有的放大特征及微創分離技術，結合直腸手術盆腔這一解剖部位的專有特點，近年來腹腔鏡直腸癌手術已越來越受到這一專科領域醫生的偏愛。
近年來，直腸癌的發病率逐年上升，居消化道惡性腫瘤之首。迄今為止，手術仍是直腸癌治療的重要手段。目前 TME 手術已越來越受到外科醫生的重視，已為越來越多的外科醫生作為直腸癌治療的“金標準”。隨著 TME 理念的深入和腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡全直腸繫膜切除術、超低位前切除術等術式正在興起，國內外大宗前瞻性臨床研究表明這一微創技術有良好的應用前景。
一、適應證和禁忌證
（一）適應證
1．浸潤性、分化差的距離肛緣 5cm 以內的直腸癌患者。
2．距離肛緣 3cm 以內的直腸癌。
3．肛管和肛門周圍癌。
（二）禁忌證
1．年老體弱、一般情況差、伴發其他嚴重情況無法耐受全身麻醉者。
2．癌腫局部廣泛轉移。
二、術前準備
1．腸道準備。術前 3d 開始口服半流食或流食，常規口服腸道不吸收抗生素，如甲硝唑等。術前清腸，術晨清潔灌腸。
2．糾正貧血和低蛋白血癥，一般血紅蛋白應高於 100g/L。如有必要術前給予靜脈營養支持。
3．女性患者常規進行陰道檢查，了解腫瘤是否侵犯陰道後壁。
4．患者如有泌尿道癥狀，應行膀胱鏡檢查或泌尿道造影檢查，了解腫瘤是否侵犯泌尿道。
5．術前放置胃管、氣囊導尿管。
三、手術病人選擇
腹腔鏡直腸癌根治術的病人選擇同開放式直腸癌根治術。但腹腔鏡手術對患者體質、年齡有一定要求，特別是心肺功能的儲備尤為重要。
直腸指診和肛門鏡可確定腫瘤距肛門的距離。也應收集有關盆腔潛在轉移的資料，盆腔 CT可以提供更多局部病變程度的準確信息，也可評估盆腔髒器及骨盆是否受累。直腸腔內超聲可以提供腫瘤侵犯深度和直腸周圍淋巴結受累程度的信息。
經過仔細的術前分級，可決定是否需要其他輔助治療。病變局部進展不是腹腔鏡切除術的禁忌證，術前輔助化療的適應證同開腹手術。針對術前預計可能造口的患者，術前應由造口專家進行評估，標記預定的腸造口點，指導病人對腸造口的護理。
四、腹腔鏡手術方法和技巧
（一）病人體位與手術室設置
病人於手術室電動床上取仰臥位，雙腿由可調動的牽引鐙支撐，使醫生容易地到達會陰和肛門。女性病人如子宮妨礙盆腔解剖，可放置陰道套管牽引子宮。牽引鐙固定後應使股骨與地面平行，因松弛的股骨運動會影響腹腔鏡和腹腔鏡器械。患者右肩墊高，術中手術床向右肩傾斜。術者位於患者右側，扶鏡手位於術者左手側，助手位於術者對面，監視器分別位於患者兩側（圖13-1）。
（二）套管的位置
一般來說，手術可用 5 根套管針技術完成。10mm 套管針置於臍上 3cm，置 30°鏡觀察。於右側髂前上棘連線右下腹直肌外側放置 10mm 管作為主操作孔。於臍旁左右腹直肌外側緣、左下腹麥氏點分別放置 3 個 5mm 管作為輔助操作孔和助手的操作孔（圖 13-2）。
（三）手術步驟
1．氣腹
麻醉成功後，完成腹會陰準備和鋪巾同開放式腹會陰直腸癌根治術。注意因為腹部兩側需要放置穿刺套管，腹部鋪巾範圍應較大。病人取頭低仰臥位，術者站病人右側。氣腹針經臍上切口穿刺建立 CO2 氣腹，也可用 Hasson 技術。CO2 氣腹壓力達到 12 ～ 15mmg 時，在氣腹針穿刺處重新放置 10mm 管，並由此放入腹腔鏡，另四根套管針在腹腔鏡直視下放置。
2．腹腔鏡下分級
探查腹腔並行腹腔鏡下分級。病人取頭高仰臥位以利於顯露和到達肝髒，30°腹腔鏡常使肝髒表面視野。仔細檢查肝髒表面後，直視下仔細檢查腹腔內其他髒器及結構。仔細檢查大網膜有無轉移性結節，分段順序檢查小腸，容易的方法是由回腸末端開始向上進行檢查。如遇到小腸結腸粘連，分離松解可能影響手術操作視野的部分，以提供充分的手術野。探查中遇到的任何可疑性結節或包塊均應行診斷性活檢。腹腔探查結束後，患者改為頭低仰臥位，仔細檢查盆腔，在高位直腸癌患者應當注意檢查腫瘤漿肌層浸潤情況、與周邊髒器有無粘連、腫瘤大小、活動度及繫膜淋巴腫大情況。低位直腸癌應注意腫瘤與盆底腹膜返折關繫。同時注意觀察盆底腹膜有無粟粒樣結節，盆腔有無腹水。在女性患者，要注意仔細進行雙側卵巢的檢查以確定有無轉移性病變。
3．腹腔鏡下解剖
腹腔鏡操作中，腹腔鏡高位直腸癌根治術與腹腔鏡中低位直腸癌根治術操作相似，其主要區別在於直腸下端的分離範圍及吻合技術上的差異。經腹、會陰腹腔鏡直腸癌根治術（Miles 術），經腹、會陰腹腔鏡直腸癌根治術，人工肛門重建術在分離操作中基本一致，但腫瘤腸段切除後的近端結腸的處理方式不同。
將小腸上推至盆腔外，病人取限度的頭低足高位，使小腸、大網膜遠離手術解剖區。術者站在病人右側，設想鏡頭操作者站在病人右側、術者左側，操作助手站在病人左側。
首先由乙狀結腸及降結腸解剖入手，助手自病人左側操作孔分別放置兩把無損傷抓鉗，分別於乙狀結腸上段及下段，向左、向上牽拉，顯露乙狀結腸右側繫膜。可很容易顯露髂總血管、腹主動脈行程。持續向上牽拉，將腹膜抬起遠離髂血管，以超聲刀或電剪刀自盆腔入口上方、腹主動脈分叉處剪開乙狀結腸右側腹膜（圖 13-3）。
向上沿腹主動脈表面向腸繫膜下動脈根部方向進行分離，分離後腹膜直至腸繫膜下動脈根部上方。在無血管平面鈍性解剖乙狀結腸繫膜，有助於腹膜後結構的辨認。
用超聲刀或電剪刀仔細解剖腹膜附著處並保持正確層面能確保干淨的手術野。帶血的組織結構辨認困難，且其吸收腹腔鏡光線使圖像模糊。另外，過於向後解剖可能解剖到子宮、性腺血管甚至腎髒的後方，而過於向前解剖可使解剖平面位於乙狀結腸或降結腸繫膜內，導致出血。腹腔鏡圖像經放大後比開腹手術時更容易看清無血管平面，使解剖更容易。在分離過程中，自腸繫膜下動脈根部可能更加容易進入此平面。
乙狀結腸和降結腸繫膜平面自後腹膜遊離後，左側輸尿管和性腺血管可馬上辨認出來。如同開腹手術一樣，左側輸尿管在跨越髂血管處很容易辨認，如輸尿管辨認實在困難，特別是在肥胖的患者，應警惕在松解結腸平面時過於靠後的可能，此時解剖平面位於輸尿管和性腺血管的後方，這些結構均被包裹在結腸繫膜內牽向前方。
助手用無損傷抓鉗推開腸繫膜血管根部周圍的小腸和網膜後，向上提起乙狀結腸和直腸繫膜，術者用超聲刀分離腸繫膜血管根部周圍的側腹膜。解剖並清掃腸繫膜下血管周圍脂肪和淋巴結。進一步解剖顯露出腸繫膜血管和腹主動脈，於腸繫膜下動脈根部給予鉗夾、切斷處理（圖 13-4）。
動脈處理完畢後，同一繫膜水平向內分離約 1cm 可見腸繫膜下靜脈，同法給予處理（圖 13-5）。
在斷離血管時，特別是處理根部時，要注意保護左側的輸尿管，在牽拉乙狀結腸繫膜時，輸尿管受到牽拉提起，容易損傷。因此，在離斷血管的過程中，明確顯露左側輸尿管的位置和走行是必要的。在分離血管同時，應當注意避免損傷左結腸動脈，以免出現吻合口供血不足。
向左沿 Toldt 間隙繼續分離至左側側腹膜（圖 13-6）。
沿 Toldt 線打開側腹膜，並沿側腹膜切口分離，遊離乙狀結腸及降結腸，根據解剖需要可向近側抓持結腸以充分顯露結腸側面，同時使床左側抬高輔助結腸中央牽拉和便於解剖。在遊離降結腸側腹膜水平時，可根據乙狀結腸長短及腫瘤位置進行區別對待（圖 13-7）。
降結腸和乙狀結腸被充分遊離後，進行盆腔方面的操作。沿下腹下神經前間隙分離進入盆腔，沿直腸後間隙疏松結締組織向下分離進入盆腔，鏡下可以看到骶前血管表面有一層筋膜覆蓋，同時直腸繫膜完整地包裹著直腸周圍的脂肪組織（圖 13-8）。
沿結腸繫膜右側向下分離，打開直腸右側與骨盆右側壁處腹膜返折，向下直至直腸膀胱陷凹或直腸陰道陷凹（圖 13-9）。
抓持直腸、乙狀結腸向前側面或頭側牽拉，使床右側抬高有助於結腸的牽拉。解剖骶前間隙時，持續向前及頭側牽拉直腸，可以辨認直腸繫膜的固有筋膜和直腸後間隙（Waldeyer 筋膜）之間的間隙並銳性加鈍性解剖分離。注意保持恰當的解剖層面，避免損傷前面的直腸上動脈及後部局限的下腹部神經叢。放大的腹腔鏡圖像可提供極好的下腹神經圖像，應注意保留相應神經，同時注意同側輸尿管的保護。在分離過程中，應注意保持平面的清潔，注意止血，往往少量的出血將造成骶前間隙的丟失。
應當交替進行直腸後間隙的分離與直腸側壁的分離，逐漸向下進行分離。遊離右側結束後轉向左側壁，沿左側腹膜切開處打開直腸左側腹膜，直至盆底腹膜返折與右側切開處會師。在分離左側壁時，因為後間隙的遊離已完成，因此左側遊離將變得相對容易。在分離過程中，應當注意保持直腸繫膜的完整性（圖 13-10）。
直腸側、後方解剖完成後，準備直腸前部解剖，此為手術中較難的階段。在分離直腸前壁時需要助手的相應配合，協助牽引。術者以抓持鉗鉗夾或腸鉗鉗夾直腸兩側前面的腹膜並向後（骶骨方向）牽拉直腸。為顯露解剖平面，應向前牽拉直腸前部結構，男性須向前牽拉膀胱，女性可經陰道插入手指並向前牽拉陰道，如子宮影響解剖平面，可於宮底縫線將其固定於腹壁。顯露直腸前間隙後，以電剪或超聲刀剪開 Denonvilliers 筋膜（直腸膀胱膈），Denonvilliers 筋膜是男性精囊腺及女性陰道後層與直腸之間的間隙，這層筋膜是從腹膜返折至尿生殖膈，是直腸腹膜返折以下的前間隙。直腸前部解剖推進到骨盆底，男性解剖到前列腺水平以下（圖 13-11）。
在分離過程中，女性患者應當注意勿損傷陰道，男性患者應注意精囊腺和前列腺的保護。如解剖確實困難，則由會陰部操作醫生協助完成。
在進行超低位保肛手術時，進行直腸下段分離時，應當注意要在正常的間隙內進行，防止損傷直腸。在分離過程中，注意環形交替分離，一般情況下，分離直至肛門括約肌環水平是可行的。
4．會陰部解剖
會陰部解剖開始時應保持氣腹，腹腔鏡手術醫師對會陰部手術醫師的解剖給予視覺證實，也可根據需要提供協助解剖。會陰部解剖與傳統開腹經腹會陰手術解剖相同。
術中用 7 號絲線荷包縫合關閉肛門，切開周圍皮膚，皮緣用 Kocher 鉗鉗夾。經皮下和坐骨直腸窩解剖到肛提肌，分離、結扎直腸下血管。首先分離直腸盆底後部結構，辨明尾骨後分離肛尾韌帶，進入骶前間隙後，用一個手指插入到肛提肌後，用電凝器在手指表面分離肛提肌。接著分離盆底前部結構，起自會陰淺橫肌，鈍性分離直腸前平面，在分離直腸尿道肌和恥骨直腸肌後完成直腸前部解剖。會陰部手術醫師沿骶骨用手鈍性解剖直腸後無血管平面，與腹腔鏡分離平面彙合。如已經腹腔鏡將直腸周圍向下遊離到盆底，會陰部手術醫師可將手自左或右側滑到直腸前平面，鈍性分離殘留附著部分，完成直腸周圍的解剖（圖 13-12）。
如腹腔鏡未能完成直腸下段的遊離，可使用腹腔鏡解剖與會陰部解剖相結合的方法。如直腸後筋膜未經腹腔鏡剪開，會陰部操作醫生用手指使其緊張，由腹腔鏡醫生在直視下用電凝器分離。對於直腸前平面的解剖，可由腹腔鏡醫生向前牽拉膀胱或陰道，向後牽拉直腸加以顯露，會陰部手術醫生用手指向前推進，鈍性解剖直腸前平面。
直腸解剖完畢後，標本的橫斷面可交由會陰部手術醫生，由會陰部切口取出，同時氣腹隨之消失。所有殘餘的附著點均可用電凝器分離，隨後標本移出手術野。
5．會陰創面的關閉
病人取輕度頭高足低位，會陰部手術醫生以大量生理鹽水衝洗盆腔，會陰切口穿刺，經該穿刺孔及肛提肌放置負壓引流管。由內向外間斷縫合逐層關閉肛提肌、皮下組