章 食管疾病

節 急性腐蝕性食管炎

第二節 食管真菌感染

第三節 胃食管反流病

第四節 食管-賁門失弛緩癥

第五節 食管賁門黏膜撕裂綜合癥

第六節 食管裂孔疝

第七節 食管憩室

第八節 Barrett食管

第九節 食管癌

第二章 胃炎

節 急性單純性胃炎

第二節 急性糜爛出血性胃炎

第三節 急性腐蝕性胃炎

第四節 急性化膿性胃炎

第五節 慢性胃炎

第六節 特殊類型慢性胃炎或胃病

第三章 消化性潰瘍

第四章 胃黏膜脫垂癥

第五章 胃腫瘤

節 胃良性腫瘤

第二節 胃癌

第三節 殘胃癌

第六章 胃瀦留和急性胃擴張

節 胃瀦留

第二節 急性胃擴張

第七章 胃部手術後的遠期並發癥

節 餐後綜合征

第二節 盲袢綜合征

第三節 殘竇綜合征

第四節 吻合口潰瘍

第五節 胃切除後膽汁反流性胃炎

第六節 胃切除後營養不良

第八章 感染性腹瀉

節 病毒性胃腸炎

第二節 細菌性痢疾

第三節 非傷寒沙門菌胃腸炎

第四節 細菌性食物中毒

第九章 假膜性小腸結腸炎

第十章 急性出血壞死性腸炎

第十一章 吸收不良綜合征

第十二章 惠普爾病

第十三章 炎癥性腸病

節 潰瘍性結腸炎

第二節 克羅恩病

第十四章 腸道血管疾病

節 慢性腸繫膜供血不足

第二節 急性腸繫膜缺血

第三節 缺血性結腸炎

第四節 其他腸道血管疾病

第十五章 腸梗阻

附：慢性假性腸梗阻

第十六章 功能性胃腸病

節 功能性消化不良

第二節 腸易激綜合征

第十七章 慢性便秘

第十八章 腸結核和結核性腹膜炎

節 腸結核

第二節 結核性腹膜炎

第十九章 結直腸癌

第二十章 消化道出血

節 上消化道出血

第二節 下消化道出血

第二十一章 藥物性肝病

第二十二章 脂肪性肝病

節 酒精性肝病

第二節 非酒精性脂肪性肝病

第三節 急性妊娠脂肪肝

第二十三章 病毒性肝炎

節 乙型病毒性肝炎

第二節 丙型病毒性肝炎

第二十四章 肝硬化

第二十五章 門靜脈高壓癥

第二十六章 肝性腦病

第二十七章 肝腎綜合征

第二十八章 肝肺綜合征

第二十九章 自身免疫性肝病

節 自身免疫性肝炎

第二節 原發性膽汁性肝硬化

第三節 原發性硬化性膽管炎

第四節 重疊綜合征

第三十章 肝膿腫

第三十一章 暴發性肝功能衰竭

第三十二章 肝髒腫瘤

節 原發性肝癌

第二節 轉移性肝癌

第三十三章 原位肝移植的內科問題

節 急性排斥反應

第二節 慢性排斥反應

第三節 真菌感染

第四節 卡氏肺孢子感染

第五節 巨細胞病毒感染

第六節 膽道並發癥

第三十四章 膽石癥和膽囊炎

節 膽石癥

第二節 急性膽囊炎

第三節 慢性膽囊炎

第三十五章 急性化膿性膽管炎

第三十六章 膽道腫瘤

節 膽囊息肉樣病變

第二節 膽囊腺肌瘤病

第三節 原發性膽囊癌

第四節 原發性膽管癌

第五節 壺腹周圍癌

第三十七章 膽囊切除術後綜合征

第三十八章 胰腺炎

節 急性胰腺炎

第二節 慢性胰腺炎

第三十九章 胰腺假性囊腫

第四十章 胰腺癌

第四十章 胰腺癌

胰腺癌主要指胰腺外分泌腺癌，是胰腺惡性腫瘤中常見的一種，約占全身各種癌腫的1% ~ 4%，占消化道惡性腫瘤的8 %~ 10%。胰腺癌的臨床表現取決於癌腫的部位、病程早晚、胰腺破壞的程度、有無轉移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點是整個病程短、病情發展快和迅速惡化。

【診斷要點】

1. 臨床表現

（1）腹痛 早期腹痛常位於中上腹，其次為右側季肋部，後期常伴有腰背部放射性疼痛。胰頭癌常向右側腰背部放射，胰體尾癌則多向左側腰背部放射。仰臥與脊柱伸展時疼痛加劇，彎腰前傾坐位或屈膝側臥時可稍緩解。當癌腫壓迫或浸潤腹膜後神經叢引起嚴重的持續性腰背痛。

（2）黃疸 黃疸是胰頭癌的突出癥狀，可伴有腹痛，也可表現為無痛性黃疸。多由胰頭癌壓迫或浸潤膽總管引起，也可能是肝內、肝門、膽總管淋巴結腫大所致。

（3）體重減輕 在黃疸出現之前常有短期內顯著的體重減輕，晚期呈惡病質。

（4）腹塊 腹塊多數屬晚期體征，腫塊形狀不規則，大小不一，質堅固定，可有明顯壓痛。腹塊相對多見於胰體尾部癌。

（5）其他 患者可有不同程度的其他消化道癥狀，如食欲減退、消化不良、脂肪瀉。少數患者出現胰源性糖尿病，個別患者可為首發癥狀。部分患者發生遊走性血栓性靜脈炎或動脈血栓癥，下肢深靜脈血栓形成時可引起下肢浮腫，脾靜脈、門靜脈血栓形成可致脾腫大、腹腔積液和食管胃底靜脈曲張。少數患者可表現焦慮、急躁、抑郁、個性改變等精神癥狀。患者多有持續或間歇性低熱，少數可有上消化道出血。

2. 影像學檢查

（1）超聲檢查 是對胰腺癌高危人群和可疑病人進行篩查的主要影像學檢查方法。B超可直接觀察腫瘤及其內部結構，並能觀察周圍一些間接征像。原發性胰腺癌的超聲表現為胰腺實質腫塊多為低回聲，邊界欠清，形態不規則，大多數病人伴有膽胰管擴張。B超能檢出較大的腫瘤，胃腸道內氣體可影響胰腺癌的檢出；對於直徑2cm以下的小腫瘤檢出率較低，位於胰腺實質內的較小癌腫，聲像圖上常無典型圖像顯示，極易漏診。彩色多普勒超聲能顯示胰腺癌血供不豐富的特性，並能顯示腫瘤與鄰近血管(腸繫膜上動脈、靜脈和門靜脈)的關繫，對胰腺癌可切除性評估的應用價值較高。

超聲內鏡(EUS) 能清楚顯示膽管和胰管擴張程度、腫瘤不規則的邊緣及其內部的斑點或結節、腫瘤周圍正常組織結構層次的破壞，並能顯示胰腺癌周圍血管侵犯及局部淋巴結、胰腺前方被膜和後方組織的浸潤。超聲內鏡下行細針穿刺活檢能獲得腫瘤的病理學診斷。EUS發現≤2cm的小胰腺癌的能力優於普通超聲和CT，腫瘤T分期和N分期的準確率分別為85%～100%和72%～80%，高於CT和MRI。

（2）CT檢查 螺旋CT是診斷胰腺癌的主要影像學手段，不同性能的螺旋CT機診斷胰腺癌的精度有明顯差異。發現胰腺癌的螺旋CT檢查技術為雙期增強掃描：胰腺期為靜脈團注造影劑後30s掃描整個胰腺；肝髒期為延遲65s掃描整個肝髒和胰腺。

胰腺癌的CT表現:胰腺腫塊/結節；胰腺體尾部萎縮；梗阻性膽管和胰管擴張；胰周脂肪間隙消失；血管受侵及局部淋巴結轉移；遠處轉移。其他征像：局限性胰腺體尾部炎癥提示存在有主胰管起源的腫瘤存在，腹水提示有腹膜轉移。

胰腺癌的可切除性評價和分期：胰腺癌患者的預後差，其生存率取決於就診時的腫瘤分期和腫瘤是否可行根治性切除。當CT顯示癌灶位於胰腺實質內或僅直接侵犯膽總管、十二指腸、胃或脾髒，但尚未侵犯周圍大血管時，則腫瘤可根治性切除。當腫瘤突破胰腺包膜、侵犯鄰近髒器和重要的大血管出現肝髒轉移及腹水時，則認為腫瘤不可切除。根據腫瘤與血管的接觸面積大小來判斷血管是否受侵犯，當腫瘤和血管間的脂肪間隙消失，接觸面積超過血管周長的一半時,提示血管受侵犯，腫瘤不可切除。胰周小靜脈的擴張和腸繫膜上靜脈的滴水樣變形也是腫瘤不可切除的征像。三維CT血管成像可直接顯示受侵血管的管腔狹窄、管壁不規則等征像，可提高術前評價的準確性。螺旋CT評價胰腺癌不可切除性的準確度為77%～95%。肝髒及遠處轉移灶也是不可切除的主要原因，螺旋CT在門脈期能清楚顯示8～10mm的肝髒轉移灶，雙期增強掃描及3mm以下層厚能顯示5mm以下的轉移灶。螺旋CT胰腺癌TMN分期的準確度分別為72%、79％和58%，導致分期誤差的主要原因為淋巴結的大小與是否轉移相關性較低，胰腺周圍的微小侵犯及淋巴結和肝髒的微小轉移目前尚難以發現。總體而言，1/2～2/3的胰腺癌患者的CT分期是準確的。

（3）MR檢查 在T1WI脂肪抑制快速成像圖像上，正常胰腺組織呈相對高信號，而癌灶呈低信號；在動態增強掃描圖像上，正常胰腺組織在動脈期有明顯均一性強化，而癌灶仍呈低信號改變；MR動脈成像和靜脈成像(MRA和MRV)能清楚顯示腫瘤對鄰近大血管及門靜脈的侵犯情況，可取代常規血管造影檢查；MR胰膽管成像(MRCP)能清楚顯示胰管和膽管的擴張情況及其程度,也可取代ERCP。MRI診斷胰腺癌的能力等於或高於CT，腫瘤的發現率達90％。但其發現小胰腺癌較為困難，在胰腺癌與慢性胰腺炎、腫塊型胰腺炎的鋻別方面也存在一定的困難，MRCP在鋻別良惡性胰腺腫塊方面有一定的意義。MR顯示胰腺癌周圍血管侵犯及肝髒轉移的準確率接近90%。MRI顯示淋巴結轉移的能力與CT相當。

（4）ERCP 95%以上的胰腺癌起源於胰腺導管上皮，其中大部分發生在主胰管,造成主胰管的狹窄梗阻、管壁僵硬及梗阻遠端胰管擴張；通過刷檢和活檢，可獲得病理標本。但ERCP所顯示的為胰腺癌的間接征像，不能顯示胰腺癌的形態和大小，而且ERCP為有創性檢查方法,有一定的並發癥,如胰腺炎等。

（5）PET/CT PET診斷胰腺癌的敏感性和特異性均在80%以上，並對胰腺癌的分期、腫瘤復發的判斷及對治療的反應具有重要意義。PET/CT為全身掃描，觀察範圍廣，對胰腺癌肝髒和淋巴結轉移的診斷準確性高於CT和MR。但糖尿病病人發生胰腺癌時，PET的診斷敏感性降低，胰腺炎癥也可導致假陽性。

3. 內鏡檢查 包括ERCP、EUS及腹腔鏡。

4. 實驗室檢查

（1）胰腺癌伴有膽道梗阻者，血清膽紅素顯著升高，主要為直接膽紅素升高。

（2）血清堿性磷酸酶，轉氨酶亦有升高。

（3）血清腫瘤標志物檢測糖鏈抗原19-9（CA19-9）是研究得廣泛和有用的胰腺癌血清腫瘤標記。CA19-9對良性疾病和胰腺癌的鋻別、胰腺癌療效的判斷和預後估計都有幫助。CA19-9>1000U/ml者，96％腫瘤不能切除。手術後腫瘤病人CA19-9進行性升高，常預示復發可能。不過CA19-9在膽道阻塞病人亦有升高，且CA19-9在胰腺癌早期常正常，因此不宜用作普查。

（4）胰腺癌病人血清癌胚抗原（CEA）升高，陽性率為59％～77％，但特異性不高，不作為診斷指標，可用於胰腺癌手術後及化療病人的療效觀察和預後判斷。糖鏈抗原（CA-50）、胰癌胚抗原（POA）、組織多肽抗原（TPA）、CA242在胰腺癌的輔助診斷和療效監測中亦有一定的價值。

5. 血尿糞檢查 早期無異常發現，黃疸時結合膽紅素明顯高於良性梗阻、血清堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉肽酶增高。40%病人有血糖升高或糖耐量試驗異常。80%病人可有胰腺外分泌功能低下，5%病人早期可有澱粉酶和脂肪酶升高，晚期因胰腺萎縮而降至正常。

6. 病理組織學 可以進行ERCP胰管細胞刷片或活檢，超聲內鏡（）或CT引導下經皮細針穿刺活檢，術中切割針穿刺活檢。不強求施行手術切除前必須獲得惡性（陽性）的活檢證據，但是新輔助化療前應有組織學診斷。穿刺活檢或手術切除可以獲得病理診斷。

7.分類 按部位分類：胰頭癌：較常見約占2/3以上；胰體、胰尾部癌約占1/4；全胰腺癌約占1/20。

WHO 2000年腫瘤國際組織學新分類：

（1）導管腺癌：胰腺導管腺癌由類似正常胰腺導管結構的黏液腺體組成，占胰腺癌的80～90％
大多數病人為50歲以上的男性，低於40歲者罕見，男女之比約為1.6:1。2/3 的病例腫瘤位於胰頭部，1/3位於胰體、胰尾或兩者交界處。

（2）囊腺癌：絕大多數胰腺囊腺癌病人為女性，腫瘤常位於胰腺體尾部，切面呈囊，被覆柱狀或立方上皮，常見瘤細胞呈乳頭狀增生突入囊腔內，腔內含有黏液或漿液。

（3）導管內乳頭狀黏液腺癌：胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤細胞有異型性，呈浸潤性生長， 則診斷為導管內乳頭狀黏液腺癌，該腫瘤罕見。

（4）腺泡細胞癌：該腫瘤多見於老年人，可發生於胰腺的任何部位，多見於胰頭部， 腫瘤細胞由纖維組織分割呈大結節排列，呈小腺體或小梁狀。免疫組化標記顯示胰酶陽性，超微結構可見酶原顆粒。

（5）胰母細胞瘤：胰母細胞瘤是罕見的胰腺惡性腫瘤，多發生於嬰幼兒的胰頭或胰體部， 腫瘤由上皮和間葉成分混合而成，可見呈巢分布的腺泡和管狀結構，其間夾有軟骨等間葉成分。腫瘤完整切除後患兒可長期生存。

（6）實性假乳頭狀癌：胰腺實性假乳頭狀腫瘤出現神經、血管和深部浸潤則診斷為實性假乳頭狀癌， 該腫瘤罕見，多見於青年女性。