章病態竇房結綜合征

病態竇房結綜合征（sick sinus syndrome，SSS）當今並不少見，多見於45歲以上的中老年人，但20～30歲的患者亦有之。SSS患者的共同特點是都有顯著的心動過緩。

一、 竇性心動過緩

【心電圖表現】

病態竇房結綜合征患者早期常見的表現以竇性心動過緩為多見。患者平時的心率不足50次/分，睡眠中可降至40次/分以下，期間有交界逸搏或“奪獲”。其心跳的頻率受運動和莨菪類藥物的影響較小。患者多無自覺癥狀，也沒有重體力勞動職業史。體檢和有關心髒檢查結果均為陰性。

阿托品試驗可以幫助診斷。阿托品試驗的方法：試驗前描記心電圖，靜脈注射硫酸阿托品2mg，描記注射後3分鐘、5分鐘、10分鐘、15分鐘和20分鐘的心電圖。正常人注射阿托品後竇性心率至少應有1次達到90次/分以上；或者心跳次數應比注射前增加90%。例如，基礎心率是45次/分，注射後應達到45+45×90%=90 5次/分。低於此數，提示為竇房結功能不全。

例1病態竇房結綜合征（圖1-1）

圖1-1竇房病態結綜合征，顯著竇性心動過緩心電圖

林××，女性，36歲。未明原因，心跳明顯緩慢，竇性心律，心率平均46 5次/分，夜間心率38～40次/分。阿托品試驗結果陽性（不正常）。自覺癥狀不明顯。口服莨菪類藥及麻黃堿，心率隻有50次/分左右，有不良反應，停藥後心跳仍然緩慢。臨床診斷：病態竇房結綜合征。對本例隨訪11年，發展為心房顫動，仍無自覺不適，拒絕治療6年無特殊

例2病態竇房結綜合征（圖1-2）

圖1-2病態竇房結綜合征心電圖

吳××，男性，58歲。病態竇房結綜合征。竇性節律緩慢；多有交界逸搏；偶爾奪獲

二、 竇房傳導阻滯

【心電圖表現】

一度竇房傳導阻滯竇房傳導時間延長，在體表心電圖上描記不到，隻是表現為竇性心動過緩。

二度Ⅰ型竇性心律，每隔若干跳發生1次P-QRS-T失落（漏搏），間歇時間為竇性周期的2倍（或整倍數）。認真測計前幾跳的竇性周期可能先逐跳微有縮短，直至漏搏（即所謂“漸短突長”）。

二度Ⅱ型竇性心律，間歇性P-QRS-T失落多與竇性心搏成比例，間歇周期為竇性周期的整倍數或存在公約數。

三度竇性衝動完全不能向下傳導，P-QRS-T波暫時或持久地消失，間歇時間內除非短時間恢復傳導，多有下級的起搏點起搏替代。

竇房傳導阻滯的預後因程度不同，差別很大，二度Ⅰ型竇房傳導阻滯僅偶見漏搏者發展多十分緩慢，不少病例10年左右無明顯變化，近期預後很好。有些病例一開始就被建議采用起搏器，看來是操之過急，可以密切隨訪再決定。二度Ⅱ型和三度的竇房傳導阻滯則需警惕發生Adams-Stokes綜合征的風險，應采取積極措施。三度竇房傳導阻滯的意義，實際上和竇性停搏相同。

例3二度Ⅰ型竇房傳導阻滯（圖1-3）

圖1-3二度Ⅰ型竇房傳導阻滯心電圖

例4二度Ⅱ型竇房傳導阻滯（圖1-4）

圖1-4二度Ⅱ型竇房傳導阻滯，逸搏及奪獲心電圖

柯××，男性，69歲，病竇綜合征。P-QRS-T脫漏間距與竇性周期呈整倍數。漏搏間歇時頻發交界逸搏。該病例原有二尖瓣狹窄，P波寬大有切跡

三、 竇 性 停 搏

【心電圖表現】

竇性停搏（sinus arrese）是指竇房結停止發出衝動，持續時間可長可短，停搏期間P-QRS-T波完全消失。但是除了瀕死病例，心跳永遠停止外，都會出現低位起搏點發出衝動，短時間或長時間替代竇性心律，即所謂“逸搏”，連續三次逸搏者稱為“逸搏心律”。一般地說，全身情況好，心髒儲備好的患者竇性停搏都由較高的起搏點，如交界維持逸搏；病情越重情況越差時，逸搏心律的起搏點越低。高的起搏點情況穩定，可以長期維持；起搏點越低，情況越不穩定容易發展為心室性心動過速或心室顫動以致停搏。

例5不規則竇性停搏（圖1-5）

圖1-5不規則竇性停搏心電圖

朱×，男性，70歲。冠心病，2型糖尿病。心電圖排，開始時竇性心律，心率40次/分。3跳後竇性心搏暫停，有2次交界期前收縮和3 次交界逸搏。第2～4排：竇性停搏；間有竇性P波，下傳

或不下傳。心跳由交界逸搏心律維持，間有奪獲

例6二度Ⅱ型竇房傳導阻滯（圖1-6）

圖1-6二度Ⅱ型竇房傳導阻滯心電圖

陳××，男性，77歲。高血壓史10年，藥物治療控制較好。新近被發現頭暈及心跳緩慢，心電圖如上。前3跳竇性心動過緩，接著有3次2∶1 竇房傳導阻滯，呈二聯律

例7竇房結功能衰竭（圖1-7）

圖1-7竇房結功能衰竭心電圖

李×，女性，70歲。體檢發現心動過緩，阿托品試驗陽性。第1排及第2排，不規則竇性停搏及交界逸搏，少數“奪獲”。第3排，經內科治療改善，恢復竇性心律

四、 慢-快綜合征或快-慢綜合征

【心電圖表現】

慢-快綜合征（brady-tachycardia）或 快-慢綜合征（tachy-bradycardia）的特點是快速型異位心律和病態性過緩心律的不規則交替出現。快速異位心律常見的是室上性心動過速、心房顫動和室性心動過速；過緩的心律主要有病態竇房結綜合征和房室結的病變（見圖1-8）。

例8病態竇房結綜合征，快慢綜合征（圖1-8）

圖1-8病態竇房結綜合征，快慢綜合征動態心電圖

曾××，女性，66歲。Holter記錄，每3排同步描記。A 3排陣發室上性心動過速發作至B 3排末2跳突然終止，竇性心跳特慢，末2跳為交界逸搏。C 3排二度Ⅱ型竇房傳導阻滯

五、 交 界 心 律

【心電圖表現】

主要特點是沒有竇性衝動，心律由交界逸搏心律替代。心電圖特點是竇性P波消失或僅有交界性P＇波，QRS波呈室上性，室率過緩，約40次/分。其病因可能是竇房結退行性病變、缺血或原發性心肌病。除有其他因素，本癥可能不會引起顯著自覺癥狀，但其治療處理則比較頑固。藥物恢復竇性心律的可能性很小。本癥是被動性異位心律，是一種保護性機制，嘗試消除交界異位心律不是明智的，可能引起大的風險。雙腔型心髒起搏器是比較良好的選擇。

例9病竇綜合征，竇性停搏，交界心律（圖1-9）

圖1-9病竇綜合征，竇性停搏，交界心律心電圖

李××，男性，28歲。原發性心肌病，擴張型。偶感心悸1個月。心電圖檢查先有心房撲動。試服地高辛2日總量1 5mg後復查發現竇性心律，31次/分。提示二度Ⅱ型竇房傳導阻滯，隨之不規則發生竇性停搏及交界逸搏心律。逸搏多逆傳至心房，可見P＇波。竇性停搏期間有少數竇性P波零星出現，但未下傳。交界心律持續4個月，自覺癥狀不明顯。

六、 孤立性心房顫動

有一些心房顫動病例表現比較特殊，患者年紀相對較輕，除了心房顫動心電圖之外全身檢查很難查找到引起心律失常的原因，例如，高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌炎、甲狀腺疾病，隻有一部分病例被懷疑為心肌病，如年紀稍大，就可能被作為冠心病看待。孤立性房顫的治療難度較大。心房顫動較難被轉復。早期的病例即使采用藥物轉復，保持的時間也很短。因為竇房結喪失功能，用藥抑制了房性異位衝動，會導致更嚴重的緩慢心律。射頻消融不易成功，或造成嚴重心動過緩，還要加用起搏器治療。

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