第1章子宮內膜異位癥：臨床及解剖關注點 Endometriosis: Clinical and Anatomical Considerations       
一、概述                    
二、我們該怎麼做                 
（一）病史                      
（二）重要的病史                      
三、檢查                         
檢查要點                       
四、臨床評估以指導診斷、處理與分類                
五、臨床診斷的作用                      
六、子宮內膜異位癥診療的影像學成像               
七、盆腔子宮內膜異位癥的解剖關注點               
（一）盆腔間隙                   
（二）相關盆腔側壁解剖                 
（三）腸道子宮內膜異位癥                
八、總結                        
第 2 章子宮內膜異位癥的藥物與手術治療Medical and Surgical Management of Endometriosis        
一、概述                        
二、子宮內膜異位癥的藥物治療                
（一）口服避孕藥                     
（二）孕激素                     
（三）促性腺釋放激素類似物                  
（四）GnRH 拮抗藥                  
（五）非甾體抗炎藥                    
（六）選擇性雌激素受體調節藥                  
（七）芳香化酶抑制藥                  
（八）免疫調節藥                      
（九）抗血管生成藥                  
三、子宮內膜異位癥的手術治療               
（一）卵巢子宮內膜異位囊腫               
（二）深部子宮內膜異位癥               
四、未來展望                    
第 3 章基於國際深部子宮內膜異位癥分析（IDEA）共識聲明的子宮內膜異位癥標準化超聲
診斷方案Standardized Ultrasonographic Diagnostic Protocol to Diagnose Endometriosis
Based on the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) Consensus
Statement                      
一、概述                     
二、我們該怎麼做                   
（一）步                    
（二）第二步                       
（三）第三步                       
（四）第四步                       
（五）前盆腔                       
（六）後盆腔                      
三、重要的技術技巧                   
四、未來展望                   
第 4 章基於 MUSA 診斷方案的子宮評估Uterine Evaluation Using a Diagnostic Protocol Based on MUSA    
一、概述                       
二、我們該怎麼做                
三、技術要點                       
四、未來展望                    
第 5 章卵巢子宮內膜異位癥
Ovarian Endometriosis              
一、概述                     
二、我們該怎麼做                      
（一）技術                     
（二）超聲表現                     
（三）卵巢子宮內膜異位癥的超聲診斷效能             
（四）多普勒超聲的作用                   
（五）三維超聲的應用               
三、重要的技術技巧                     
（一）深度                      
（二）機器設置                   
四、未來展望                     
第 6 章評估軟指標Soft Marker Evaluation                 
一、軟指標的更新                  
二、卵巢移動性                 
三、特定部位壓痛（SST）                     
四、我們該怎麼做                     
（一）卵巢移動性評估                  
（二）特定壓痛點評估               
（三）重要的技術技巧                
五、未來展望                
第 7 章Douglas 窩閉塞的超聲評估Ultrasound in the Evaluation of Pouch of Douglas Obliteration      
一、概述                       
二、我們該怎麼做                 
（一）子宮“滑動征”               
（二）重要的技術技巧                
三、未來展望                        
第 8 章前盆腔輸尿管子宮內膜異位癥Anterior Compartment Including Ureter             
一、概述                      
二、我們該怎麼做                     
膀胱子宮內膜異位癥                   
三、輸尿管子宮內膜異位癥               
四、重要的技術技巧                     
第９章子宮骶韌帶子宮內膜異位癥Uterosacral Ligament Endometriosis             
一、概述                         
二、我們該怎麼做                      
（一）臨床病史                    
（二）臨床盆腔檢查                    
（三）經陰道二維超聲檢查                
（四）使用鹽水和凝膠進行陰道超聲造影檢查           
（五）經直腸超聲              
（六）經陰道三維超聲檢查                   
三、未來展望                       
第 10 章陰道穹窿深部子宮內膜異位癥Forniceal-Vaginal Deep Endometriosis            
一、概述                     
二、我們該怎麼做                  
三、重要的技術技巧                  
四、未來展望                        
第 11 章直腸陰道隔子宮內膜異位癥Rectovaginal Septum Endometriosis            
一、概述                      
二、我們該怎麼做                      
三、重要的技術技巧                      
四、未來展望                       
第 12 章直腸、直腸乙狀結腸和乙狀結腸子宮內膜異位癥Rectum, Rectosigmoid, and Sigmoid Endometriosis   
一、概述                      
二、TVUS 檢查                       
三、檢查技術                    
四、腸道檢查：一步接一步                 
五、監控病變發展                     
六、假陽性                        
七、鋻別診斷                        
八、檢查時間                       
九、重要的技術技巧                   
十、未來展望                       
十一、終評                      
第 13 章其他部位的深部子宮內膜異位癥Other Locations of Deep Endometriosis           
一、概述                      
二、腹壁子宮內膜異位癥                
（一）瘢痕處子宮內膜異位癥                 
（二）Villar 結節                  
（三）腹股溝或 Nuck 管子宮內膜異位癥            
（四）腹直肌子宮內膜異位癥                  
（五）腹腔子宮內膜異位癥                 
（六）闌尾子宮內膜異位癥                  
（七）肝髒子宮內膜異位癥                 
三、我們該怎麼做                     
（一）病史和口服避孕藥史的重要性           
（二）使用不同探頭檢查懷疑有盆腔外的深部子宮內膜異位癥      
（三）典型的超聲表現                  
（四）病變位置評估的方法                  
四、重要的技術技巧                   
五、未來展望                     
第 14 章改良超聲檢查技術Modified Ultrasonographic Techniques         
一、概述                         
二、壓痛引導經陰道超聲檢查                   
（一）檢查方法                    
（二）診斷效能                   
三、陰道超聲造影術                   
（一）檢查方法                   
（二）診斷效能               
四、直腸水造影經陰道超聲              
（一）檢查方法             
（二）診斷性能                 
五、三維直腸超聲成像                 
（一）檢查方法                  
（二）診斷性能                     
六、未來展望                      
第 15 章其他放射影像技術（MRI）Additional Radiological Techniques (MRI)      
一、概述                   
二、我們該怎麼做               
（一）子宮內膜異位癥的成像：一般概念             
（二）磁共振成像技術                    
（三）子宮內膜異位癥的磁共振成像特點            
（四）卵巢子宮內膜異位囊腫                
（五）腹膜子宮內膜異位癥 ( 伴或不伴粘連 )            
（六）深部子宮內膜異位癥                 
三、檢查技巧                     
四、未來展望                 
第 16 章子宮內膜異位癥的生物學標志物Biomarkers in Endometriosis              
一、概述                         
二、子宮內膜異位癥診斷測試的效能量化              
三、子宮內膜異位癥的生物學標志物               
（一）外周生物學標志物                
（二）子宮內膜生物標志物                   
（三）子宮內膜異位癥生物學標志物的結論             
四、影像學檢查是子宮內膜異位癥的診斷工具          
五、未來展望                        
第 17 章臨床病例和視頻
一、概述                         
二、病例分析                   
（一）病例 1                   
（二）病例 2                     
（三）病例 3                      
（四）病例 4                       
（五）病例 5                   
（六）病例 6                  
（七）病例 7                       
（八）病例 8                     
（九）病例 9                       
（十）病例 10

第９章 子宮骶韌帶子宮內膜異位癥
一、概述
在子宮內膜異位癥患者中，以下部位子宮內膜異位癥發生率為 15% ～ 30%，按累及頻率依次為子宮骶韌帶（uterosacral ligaments，USLs）、Douglas 窩（pouch of Douglas，POD）、直腸乙狀結腸、直腸陰道隔、陰道和膀胱 [1, 2]。從出現癥狀到確診可長達 8 年，往往會帶來沉重的經濟和社會負擔 [3-5]。
USL 子宮內膜異位癥的術前診斷與外科手術密切相關，因為該處病變的切除導致膀胱功能障礙的風險很高。建議保留下腹下神經叢以避免這種並發癥，這在孤立的 USL 子宮內膜異位癥患者中尤其適合，而更廣泛的子宮內膜異位癥病變並不適合這種保守性手術 [6]。
本 章 將 重 點 介 紹 經 陰 道 超 聲（transvaginal sonography，TVS）下彩色多普勒和能量多普勒超聲（color and power Doppler，CD 和 PD）診斷 USL 子宮內膜異位癥的方法，同時結合經陰道超聲造影術（sonovaginography，SVG）（鹽水對比造影或凝膠灌注）或三維經陰道超聲（three-dimensional transvaginal sonography，3D-TVS）的方法。
二、我們該怎麼做
（一）臨床病史
詳細的臨床病史始終是診療重要的步。USL 深部子宮內膜異位癥（deep endometriosis，DE）可能與痛經、性交困難（甚至無法性交）和排便困難有關 [7]。
（二）臨床盆腔檢查
盆腔檢查以陰道和（或）直腸指診為基礎，當發現子宮骶韌帶增厚或有結節時（通常伴有疼痛），提示患有 USL DE 的可能 [8]。
（三）經陰道二維超聲檢查
經陰道超聲可以在整個月經周期進行，一般無須腸道準備（不需使用瀉藥或灌腸）。
使用 3 ～ 9MHz 寬頻微凸陣陰道探頭進行常規經陰道二維超聲檢查（2D-transvagina sonography，2D-TVS）檢查，根據 IDEA 共識，通過壓痛引導和動態方法對整個盆腔進行檢查（見第 3 章）。在陰道探頭與陰道周圍結構之間進行壓痛引導檢查，這個過程可以顯示超聲圖像或不顯示，同時結合患者在整個檢查過程中的對疼痛反應的主動配合 [9, 10]。然後，圖像放大到隻包含陰道上段、子宮頸和子宮下段，在宮頸矢狀切面上從一側子宮動脈掃查至另一側子宮動脈，橫切面上從宮頸外口掃查至宮頸內口。圖像應該盡可能放大，集中在感興趣的區域。此外，為了獲得高質量的圖像，儀器參數進行以下設置至關重要。①深度（在盆腔檢查時顯示完整的宮頸）；②增益（同時設置總時間增益補償）；③動態範圍（與宮頸評估關繫不大）；④聚焦（單一聚焦，在宮頸下方）；⑤放大（更好的高分辨力放大功能）。
然而，由於子宮位置的變化（尤其是軸向）或子宮旋轉（子宮內膜異位癥或既往手術相關的粘連）可能會出現操作上的困難。在某些情況下，可以通過用另一隻手按壓腹部來克服這一問題。探頭可以位於陰道前穹窿或陰道後穹窿。
彩色和能量多普勒取樣框應包括結節及其周圍的脂肪和結構。調整放大倍數和參數設置，以確保以為敏感的方式顯示血流信息。①“正常的”超聲頻率（至少為 5.0MHz）；②脈衝重復頻率為 0.6kHz（0.3 ～ 0.9kHz）；③低壁濾波 40Hz（30 ～ 50Hz）；④彩色和能量多普勒增益（降低到所有顏色偽像消失）。
結節內的彩色信號可用標準化色彩評分（standardized color score，CS）進行評分，這是一種主觀的半定量評估血流量的方法。CS 1，沒有血流信號；CS 2，隻有極少的血流信號；CS 3，血流信號適中；CS 4，血流信號豐富。
超聲通常不能顯示正常的 USLs。USL DE 病變表現為增厚的低回聲結節，結節形態規則、邊界光滑，或者在腹膜脂肪高回聲包繞的 USLs 下結節形態不規則、邊界呈星狀，內部回聲均勻或不均勻（圖 9-1）[2]宮頸旁矢狀面可見 USL DE 結節（圖 9-2）。①將陰道探頭置於陰道前穹窿或陰道後穹窿；②獲得宮頸矢狀切面，選擇中線（通過宮頸管）；③繪制一條穿過宮頸內口的假想線；④將探頭向兩側掃查至子宮動脈；⑤向內掃查至子宮動脈內側，USL DE 結節呈低回聲病變。
同樣，在宮頸橫斷面上也可以掃查到 USL DE 結節（圖 9-3）。①將經陰道探頭置於陰道前穹窿或陰道後穹窿；②獲得宮頸橫切面；③將探頭從頭側掃至宮頸內口，USL DE 結節表現為低回聲病變。
USL 病變可能是孤立的，也可能是大結節的一部分，延伸到陰道或其他周圍結構（直腸乙狀結腸、卵巢）（圖 9-4）。如果結節位於宮頸區後方，呈現中央低回聲（弓狀異常），則應將其視為宮頸隆凸 DE [2]。當結節為延伸部分時，常可看到“滑動征”陰性（即 Douglas 窩閉塞）[11, 12]。
通過矢狀切面和橫切面掃查的方法，在三個正交平面上繫統地測量 USL 結節的厚度，以獲得長度（正中矢狀面測量）、厚度（前後測量），和橫徑，均以毫米為單位。
整個過程應進行數字記錄（視頻片段），以備回放，同時將選定的診斷圖像進行存儲和（或）打印。在與外科醫師討論手術策略時，前者尤為重要。
（四）使用鹽水和凝膠進行陰道超聲造影檢查
陰道超聲造影是將 TVS 與向陰道內注射鹽水或凝膠相結合的檢查方法。使用塑料注射器和Foley 導管或避孕套向陰道內注入 50ml 造影劑，在探頭和陰道周圍結構之間形成一個透聲窗，從而可以更完整地觀察陰道壁和陰道前 / 後穹窿 [13, 14]。使用充有凝膠的避孕套的優點是持續時間更長，不存在造影劑回流，也不需要特定的裝置（導管、注射器）。當臨床癥狀和初步盆腔檢查提示存在深部 DE 結節時，就可以進行SVG 檢查，以便識別孤立的（圖 9-5）或延伸而來的病變結節（圖 9-6）。與之前一樣，整個過程應該進行數字化記錄（視頻片段），以供回放，並且進行存儲和（或）打印所選擇的診斷圖像。