了得網醫學_王文彥肝病辨證思維經驗集

編輯推薦

《王文彥肝病辨證思維經驗集》可供臨床中醫師閱讀使用。

內容簡介

《王文彥肝病辨證思維經驗集》將遼寧中醫藥大老之一——王文彥教授的學術思想和臨證經驗收集整理，分為三個部分展現給讀者。部分:王文彥肝病辨證思維經驗，收集論文８篇，包括王老中醫經典的解讀發微和對肝病臨證辨證思路總結，並附大量的醫案和按語。第二部分:王文彥疑難雜病辨證思維經驗，收入論文８篇，包括整體辨證思維、疑難病辨證思路、醫案及分析。第三部分:杏林隨筆，為王老臨證之餘對中醫治未病，臨床遣藥組方的切身體會，尤其是對枳椇子等單味藥，結合典故和藥性特點來闡釋，既彰顯藥理又妙趣橫生。《王文彥肝病辨證思維經驗集》為王文彥教授學術精髓和臨證經驗的結晶。

部分王文彥肝病辨證思維經驗
論仲景治療黃疸思路
再論仲景治療黃疸思路
三論仲景治療黃疸思路
“脾色必黃瘀熱以行”淺釋
“治未病”在肝髒疾病防治中的應用
分段治療肝硬化經驗
對乙肝的認識及治療經驗
肝膽脾胃辨證一體論
醫案
肝硬化
病毒性甲型肝炎
病毒性乙型肝炎
病毒性丙型肝炎部分王文彥肝病辨證思維經驗

論仲景治療黃疸思路

再論仲景治療黃疸思路

三論仲景治療黃疸思路

“脾色必黃瘀熱以行”淺釋

“治未病”在肝髒疾病防治中的應用

分段治療肝硬化經驗

對乙肝的認識及治療經驗

肝膽脾胃辨證一體論

醫案

    肝硬化

    病毒性甲型肝炎

    病毒性乙型肝炎

    病毒性丙型肝炎

    急性黃疸型肝炎（未分型）

    脂肪肝

    肝囊腫

    酒精性肝炎

    藥物性肝炎

    肝膿腫

    自身免疫性肝炎

    原發性膽汁性肝硬化

    亞急性肝壞死

    布-加綜合征

    肝性脊髓病

    膽囊炎

    急性化膿性膽管炎

    膽道蛔蟲

    膽繫結石

第二部分王文彥疑難雜病辨證思維經驗

氣機理論是中醫學的精髓

治痺臨證宜四審，遣方用藥遵五宜

論水谷不化與消渴病的關繫

胃病辨治宜通亦補

論治痰三法

論慢性病中的宜與忌

扶正祛邪臨床運用一得

小柴胡湯臨床妙用

醫案

    類風濕關節炎

    風濕性關節炎

    糖尿病

    胃及十二指腸潰瘍

    慢性胃炎

    消化道腫瘤

    Barrett食管

    呃逆

    嘔吐

    厭食

    胃石

    胃扭轉

    腹痛

    便秘

    水腫

    淋證

    腰痛（腎結石）

    心悸

    咳嗽

    癭病

    拘攣

    震顫（帕金森病）

    神經衰弱

    半身汗出

    血管性頭痛

    腦動脈瘤

    外感發熱

    面神經炎

    癲痫

    局限性硬皮病

    干燥綜合征

    席漢綜合征

    痿證

    雷諾綜合征

    凍傷

    蕁麻疹

    靜脈炎

    手腳涼證

    月經不調

    前列腺炎

    不孕

    滑胎

第三部分杏林隨筆

治未病與未病先防

遣藥組方一得

雜談理法方藥

一味山楂保健康

清熱利濕排膿之聖藥薏苡仁

枳棋子趣聞妙用

一生三態話僵蠶

升散趨下論蟬衣

年譜

在線試讀

部分王文彥肝病辯證思維經驗
整體觀念和辨證施治是中醫臨床的重要特色。肝屬木，旺於春，主疏洩和藏血；與膽互為表裡；在調節情志?舒暢氣機?輸布氣血中起著重要作用；與其他髒腑有著密不可分的關繫。王老熟讀經典，尤其獨鐘於仲景?傷寒雜病論?的研究，並結合臨床踐行心得，形成獨特的治療肝病的辨證思路。
論仲景治療黃疸思路
黃疸作為病名始於岐黃，而善於仲景。先師仲景在?傷寒論?之太陽?陽明病篇中論述外感病邪入裡化熱，瘀而發黃，並制方四首以治之。在?金匱要略方論?設專篇以闡述黃疸病的病因病機?辨證治療與預後判斷等。就仲景對黃疸病辨證治法進行歸納可以看出，“瘀”與“濕”貫穿黃疸發生?發展的始終；而活血?祛濕法則為治療黃疸病的關鍵。
一?論病機總以“濕”?“瘀”為綱
戰國—西漢時期醫者對黃疸已有認識。“溺黃赤安臥者，黃疸。目黃者，曰黃疸”（?素問平人氣像論?）?“身痛而色微黃黃疸也”（?靈樞論疾診尺?）指出目黃?身黃?小便黃為黃疸的三大癥。並明確提出“脾足太陰之脈是主脾所生病也，溏瘕洩，水閉，黃疸”。?靈樞經脈?提出了黃疸病變的主要髒腑在脾，其病因病機與水濕內停有關。先師仲景繼承岐黃理論，以“濕”和“瘀”為綱，形成了完整的黃疸病因病機理論。
（一）黃家所得，從濕得之
無濕不作黃。黃疸的形成，必有濕邪作祟，或困阻脾陽，或壅遏氣機，或與熱邪互結，日久其濕或從熱化，或從寒化，仲景將其概括為“黃家所得，從濕得之”（?金匱要略方論黃疸病脈證並治第十五篇?）；“寒濕在裡不解故也”（?傷寒論 259條?）。仲景在論述黃疸的其他條文中，雖未明言濕邪為患，而從“身無汗”?“腹滿”?“其腹脹如水狀”?“小便不利”等癥狀及“諸病黃家，但利其小便”?“茵陳五苓散主之”等治法?方藥中已充分表達。仲景將其病機概括為“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痺，痺非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”（?金匱要略方論黃疸病脈證並治第十五篇?）。該條文言簡意賅，不僅指出了黃疸病的主要病變髒腑，還指出了濕熱痺郁脾胃氣機，邪熱“瘀”結於血，導致濕熱發黃的病機。
（二）脾色必黃，瘀熱以行部分王文彥肝病辯證思維經驗

整體觀念和辨證施治是中醫臨床的重要特色。肝屬木，旺於春，主疏洩和藏血；與膽互為表裡；在調節情志?舒暢氣機?輸布氣血中起著重要作用；與其他髒腑有著密不可分的關繫。王老熟讀經典，尤其獨鐘於仲景?傷寒雜病論?的研究，並結合臨床踐行心得，形成獨特的治療肝病的辨證思路。

論仲景治療黃疸思路

黃疸作為病名始於岐黃，而善於仲景。先師仲景在?傷寒論?之太陽?陽明病篇中論述外感病邪入裡化熱，瘀而發黃，並制方四首以治之。在?金匱要略方論?設專篇以闡述黃疸病的病因病機?辨證治療與預後判斷等。就仲景對黃疸病辨證治法進行歸納可以看出，“瘀”與“濕”貫穿黃疸發生?發展的始終；而活血?祛濕法則為治療黃疸病的關鍵。

一?論病機總以“濕”?“瘀”為綱

戰國—西漢時期醫者對黃疸已有認識。“溺黃赤安臥者，黃疸。目黃者，曰黃疸”（?素問平人氣像論?）?“身痛而色微黃黃疸也”（?靈樞論疾診尺?）指出目黃?身黃?小便黃為黃疸的三大癥。並明確提出“脾足太陰之脈是主脾所生病也，溏瘕洩，水閉，黃疸”。?靈樞經脈?提出了黃疸病變的主要髒腑在脾，其病因病機與水濕內停有關。先師仲景繼承岐黃理論，以“濕”和“瘀”為綱，形成了完整的黃疸病因病機理論。

（一）黃家所得，從濕得之

無濕不作黃。黃疸的形成，必有濕邪作祟，或困阻脾陽，或壅遏氣機，或與熱邪互結，日久其濕或從熱化，或從寒化，仲景將其概括為“黃家所得，從濕得之”（?金匱要略方論黃疸病脈證並治第十五篇?）；“寒濕在裡不解故也”（?傷寒論 259條?）。仲景在論述黃疸的其他條文中，雖未明言濕邪為患，而從“身無汗”?“腹滿”?“其腹脹如水狀”?“小便不利”等癥狀及“諸病黃家，但利其小便”?“茵陳五苓散主之”等治法?方藥中已充分表達。仲景將其病機概括為“寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痺，痺非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行”（?金匱要略方論黃疸病脈證並治第十五篇?）。該條文言簡意賅，不僅指出了黃疸病的主要病變髒腑，還指出了濕熱痺郁脾胃氣機，邪熱“瘀”結於血，導致濕熱發黃的病機。

（二）脾色必黃，瘀熱以行

“脾色必黃，瘀熱以行”，在此句中仲景指出黃疸病發生的一個重要病機便是“瘀”。“一個瘀字，便見黃疸發於血分，凡氣分之熱不得稱瘀脾為太陰濕土，主統血，熱陷血分，脾濕遏郁乃發黃故必血分濕熱乃發黃也”（?金匱要略淺注補正?）。肝病專家關幼波雲“如果濕熱瘀阻於氣分，並不一定出現黃疸，隻有濕熱瘀阻於血分，纔能產生黃疸”。這種瘀熱致黃的思想在?傷寒論?和?金匱要略方論?多條條文中得以體現，如“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也，但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之”（?傷寒論 236條?）；“傷寒身黃發熱，梔子柏皮湯主之”（?傷寒論 261條?）；“傷寒瘀熱在裡，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”（?傷寒論 262條?）。以上條文均描述的為濕熱致黃，其中236條和262條條文中均明確地指出“瘀熱在裡”，故濕熱入血，影響到血分方可致黃。在?傷寒論?中除濕熱致黃外，還有其他的原因也可致黃，如火逆發黃?瘀血發黃?寒濕發黃，腎虛致黃，而“瘀”是黃疸形成過程中的病機之關鍵。

有關黃疸發病理論，後世多在仲景所述的基礎之上加以發揮。隋代方提出“凡諸黃疸，皆由飲食過度，醉酒勞傷，脾胃有瘀熱所致 ”（?諸病源候論黃疸諸候?），並首次提出“陰黃”?“急黃”之時期，朱丹溪“用茵陳之藥過劑，乃成陰黃”（?丹溪治法心要疸?），至明?清時期，由於西醫學的傳入，產生了中西彙通學派，認為“陽黃之作，濕從火化，瘀熱在裡，膽熱液洩陰黃之作，濕從寒化，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻”（?臨證指南醫案疸?）；“其起於濕土，成於風木”（?四聖心源黃疸根源?）；並提出“膽黃”病名（?景嶽全書黃疸?）。有關“天行疫癘瘟黃”（?瀋氏尊生書諸疸源流?）等黃疸具有傳染性的認識亦與中西彙通及溫病學的興起有關。由此可見，後世醫家對黃疸發病的認識雖有發展，但均未超越瘀熱?濕邪之致病之機。近代及當代醫家受西醫學的影響，把肝膽功能異常作為黃疸發病的中心環節，而治療上仍沿用仲景所制諸方藥。

二?論治法當以祛濕?活血為要仲景治療黃疸隨證立法，制方靈活，但總以祛濕與活血為要。祛濕之法，有汗?吐?下之分；活血之法則隨證施之。在發病過程中雖有濕郁化熱，或熱郁生濕（如熱郁太陽?陽明，水濕不得宣散?排洩），而取“夫諸病在髒，欲攻之，當隨其所得而攻之”（?金匱要略方論髒腑經絡先後病脈證?），瘀行濕邪去則熱無所依而易除。

（一）諸病黃家，但利其小便

仲景治療黃疸特別重視給濕邪以出路。“諸病黃家，但利其小便”（?金匱要略方論黃疸病脈證並治篇?）強調了祛濕的重要並舉例說明了祛濕的法則。從仲景治療黃疸的方藥分析，其祛濕之法可謂汗?吐?下兼備。

濕邪偏於表者，以汗法為主。“傷寒瘀熱在裡，身必發黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”（?傷寒論 262條?）。本條之發黃，乃濕熱郁壅偏表所致。邪氣偏於表，故可因其病位用汗法，使濕邪從肌表而出。仲景以麻黃?杏仁?生姜發汗解表，使濕熱從肌表而出；以連翹解濕熱之毒；赤小豆清濕熱利小便，使邪從下出；甘草?大棗調藥和中。諸藥共奏清熱解表?散濕利濕之功。“諸病黃家假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”（?金匱要略方論黃疸病脈證並治第十五?），亦指出在黃疸初期，有惡寒發熱?脈浮自汗的表證，乃當汗解，宜用桂枝湯調和營衛以解表，加黃芪扶正托邪。在“?千金?麻黃醇酒湯:治黃疸”中之麻黃亦取其發汗祛濕之用。

濕邪在裡者當下?當利之。“陽明病但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃。茵陳湯主之”（?傷寒論 236條?），此因熱不能越?濕不得瀉，濕遏熱伏，郁蒸於肝膽所致。“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為谷疸，茵陳湯主之”（?金匱要略方論黃疸病脈證並治第十五?），此為病邪外感，飲食內傷，導致脾胃運化失常，濕熱內蘊，釀成黃疸。仲景並用茵陳蒿湯治療，可為異病同治的典範。方中茵陳清熱利濕退黃，大黃清瀉瘀熱除濕，兩者合用則使濕熱之邪由二便而去；再以梔子清熱利濕以導濕熱下行，如此前後分消，退黃速。正如方後注所說:“小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。”又有濕熱壅遏，濕重於熱者以“茵陳五苓散主之”（?金匱要略方論黃疸病脈證並治第十五?）。方中茵陳苦?辛?微寒，清熱利濕退黃，五苓散淡滲化氣利水共奏除濕熱?退黃疸之功效。若濕熱彌漫，熱重於濕者仲景用“梔子柏皮湯主之”（?傷寒論 261條?）。取梔子苦寒洩熱，治郁熱結氣，洩三焦之濕；黃柏清熱燥濕，治五髒腸胃熱結發黃，則濕熱由內?由下而消。濕邪偏於上者即用吐法。“瓜蒂湯:治諸黃”（?金匱要略方論黃疸病脈證並治第十五?）。瓜蒂苦?寒，入陽明胃經，催吐，治療濕熱黃疸。現今多用瓜蒂焙黃研末搐鼻，令黃水出而退黃（?中醫大辭典中藥分冊?）。

（二）活血化瘀，濕邪易除

東漢時期“瘀”與“郁”相通。“瘀熱在裡，身必發黃”和“脾色必黃，瘀熱以行”之“瘀”是邪熱郁閉；而硝石礬石散證?抵當湯證之“瘀”則為瘀血內停。對於黃疸而言，“瘀”的原因，或外邪郁閉，或濕熱瘀阻，或瘀血阻絡，終致經絡不暢，血脈瘀滯，氣機失調，水濕停滯不去。故仲景治療黃疸諸方中多加入活血化瘀藥物。大黃是仲景喜用治療黃疸之品，如茵陳湯?抵當湯?梔子大黃湯?大黃硝石湯均有大黃，而大黃“下瘀血，血閉寒熱，破瘢瘕積聚，留飲宿食，安和五髒”（?神農本草經?）。可見在東漢時期祛瘀血?瀉郁熱是大黃的主要作用。並且抵當湯中有水蛭?虻蟲直入血絡，破血逐瘀，桃仁活血化瘀；大黃硝石湯中硝石亦具活血化瘀作用。其他如“硝石礬石散”治女勞疸有瘀血者，硝石“破血?破積?散堅結 ”（?藥性論?）。方中硝石即火硝，能入血分而消瘀；礬石能入氣分有化濕利水之功效。又如“麻黃連翹赤小豆湯”之“小豆行濕以退熱，去瘀散黃之領袖也”（?傷寒論條辨?）。而?千金?麻黃醇酒湯中之醇酒亦取其活血以助麻黃發表散濕之力。

觀後世治陽黃，多未出仲景祛濕與活血二法，方藥也僅隨兼癥略做加減變化而已。而陰黃之治，仲景遺法無方，則後人多“於寒濕中求之”（?傷寒論 259條?），其方如朱丹溪之“茵陳附子干姜湯”（?丹溪治法心要疸?），羅天益之“茵陳四逆湯”（?衛生寶鋻?），程國彭之“茵陳術附湯”（?醫學心悟發黃?）。至於“急黃”隋代巢氏已有記述，疫癘發黃至明清也有明確認識；而方藥多以清熱涼血?祛濕解毒為主，臨床實踐證明確有一定療效。

新中國成立後，肝病大家關幼波根據仲景“瘀熱以行”?“從濕得之”的理論，提出“治黃必治血，血行黃易卻”?“治黃需解毒，毒解黃易除”?“治黃要治痰，痰化黃易散”?“辨濕熱輕重，尋退黃途徑”等一繫列治療黃疸大法，取得了良好的效果；可謂師古不泥古，繼承有創新。綜上所述，仲景論黃疸，其病因雖多，而其病機多與濕相關，其中濕熱互結為患尤為多見，若素體陽虛或濕從寒化亦可致寒濕黃疸。然黃疸發病的關鍵在於“瘀”。濕邪為患易壅遏中焦，致氣機不暢，而氣機不暢易致氣血瘀滯，病位多在脾胃，與足太陽膀胱?足少陰腎關繫密切，與肺?大腸?肝?膽等髒腑有關，治療以祛濕?活血為大法。濕邪去則氣機易暢，邪熱易除，而瘀滯易消。祛濕之法，在表者汗之，偏上者吐之，在裡?在下者二便分消之。活血之目的，在於行濕，在於疏通氣血經脈，在於調暢氣機。血活濕易行，血活則經脈通，氣機暢，升降出入無礙則濕邪易除。故仲景治黃疸始終抓住“濕”和“瘀”這一病機關鍵，立恆效之治法，惠及古今，恩澤萬民。目前，黃疸的治療仍有許多急待解決的問題，如重癥肝炎之黃疸?自身免疫性肝炎之黃疸?肝移植後之黃疸等，吾輩應博覽?精研?深悟岐黃之理，勤思?細琢?實踐仲景之治，以備黃疸頑證之需，以達振興中醫之願。

再論仲景治療黃疸思路

黃疸是以身黃?目黃?小便黃為主要特征的一類疾病。常伴有乏力倦怠?脅痛腹脹?食少納獃等癥狀。中醫典籍中關於黃疸病診治論述較多，張仲景在其?傷寒雜病論?中對黃疸病論述尤為詳細。本節從病因病機?辨證治療與預後判斷等方面，歸納張仲景對黃疸病辨證治法的論述，對臨床實踐或有啟迪。

一?病因病機

張仲景將黃疸病分為“黃疸?谷疸?女勞疸?酒疸及黑疸”五類，病因上分別有濕熱?寒濕?火劫?燥結?瘀血與房勞等。其中嗜酒?感受外邪等是黃疸發病的外因；房勞過度?久病體虛所致的脾腎虧虛是黃疸發生的主要內因。感受外邪以濕熱為多，濕熱之邪易壅遏脾土，阻滯氣機，浸淫血分，致氣機失暢；氣分之濕熱邪毒難除，熏蒸肝膽?阻滯肝絡，致肝膽疏洩失職?膽汁外溢而出現身?目?尿黃等黃疸癥狀。嗜酒?飲食不潔致脾胃內傷，運化失職，濕濁內停，蘊而化熱，濕熱熏蒸肝膽，致其疏洩失常，膽汁外溢即見黃疸。濕熱是黃疸的重要致病因素，正如?金匱要略黃疸病脈證並治第十五篇?所概括“然黃家所得，從濕得之”。同時，瘀也是黃疸發病的重要因素，仲景?金匱要略黃疸病脈證並治第十五篇?雲:“脾色必黃，瘀熱以行。”?傷寒論?第236條雲:“瘀熱在裡，身必發黃。”肝為藏血之髒，濕熱熏蒸肝膽，肝氣不暢，則致肝血瘀滯，故此瘀是濕熱壅滯氣血所致。同時，濕熱蘊蒸不解，易傷陰津，臨床上常見黃疸患者有口干苦?發熱?大便秘結等癥，即是熱盛傷陰的表現。

二?辨證施治

仲景對黃疸的證候分類頗為詳細，概括為“黃疸?谷疸?女勞疸?酒疸及黑疸”五種，又以方證分條論述。其中方證完整的有熱重於濕的梔子柏皮湯證?濕熱內結的梔子大黃湯證?濕熱兼瘀的大黃硝石湯證；濕熱並重的茵陳湯證；濕重於熱的茵陳五苓散證；有濕熱兼表實的麻黃連翹赤小豆湯證，濕熱兼表虛的桂枝加黃芪湯證；有瘀血內結的硝石礬石散證?抵當湯證。有證無方的為寒濕所致的陰黃，?傷寒論?259條:“傷寒發汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在裡不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。”陰黃，多因平素寒濕困脾，汗之益虛，瀉之陽虛益甚，寒濕中阻影響肝膽疏洩而致。仲景未擬方藥，但指出了基本治法，即“於寒濕中求之”，宜溫中化濕，寒濕除則黃自愈。

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