張勝兵中醫公開課——張勝兵解讀溫病條辨
自序
在過去的五年裡,我寫了《醫門推敲》五部,前三部是中國科學技術出版社出版,後兩部是中國中醫藥出版社出版,寫了一部《攻癌救命錄》,在喜馬拉雅上傳了“張勝兵講中醫基礎理論”,“張勝兵講中醫診斷學”,“張勝兵講針灸處方學”,“張勝兵講中醫腫瘤學”。所寫的書和講課錄音涉及中醫內、外、婦、兒、男、皮膚、五官、腫瘤等各科,本打算將中醫藥大學教材全部講完後,再講《傷寒記》《金匱要略》《黃帝內經》等,從未想過講《溫病條辨》,也沒有想過寫一本關於溫病的書,然而世事難料,庚子年(2020年)這場突如其來的新冠肺炎疫情席卷神州大地,進而瘋傳全球,作為家在武漢的我,早參與了這場世紀瘟疫,於是我白天忘食地義診,晚上廢寢地總結,除了總結了手中醫抗疫筆記,我以摧枯拉朽、迅雷不及掩耳之勢火速講完了《溫病條辨》三焦病證的所有內容,並由我的弟子們將講課錄音整理成書,以向世人普及溫病的治療方法,向全世界展示我中華民族傳統醫學對人類的貢獻。
誠然,這次疫情中我所用的方劑不盡是溫病方,也用了大量的《傷寒論》經方,這一點我在“張勝兵抗疫筆記”中早已經說明,傷寒、溫病本是一家,溫病是對傷寒的延續和發展以及補充,二者是一脈相承的,都是為救死扶傷,為人類健康服務的。
然而,很多人對傷寒比較了解,對溫病卻知之甚少或者重視不夠,因此我火速講解了《溫病條辨》三焦病證,為疫情盡綿薄之力。然,本人水平有限,時間倉促,書中紕漏在此難免,望各位讀者海涵為感!
此次抗疫,對我一生來說是刻骨銘心的,而這次疫情也將會載入世界醫學史冊和人類發展史冊,這本《大疫治簡》是對吳鞠通《溫病條辨》之三焦病證的解讀,也是中醫對人類各種瘟疫類疾病治療方法的至簡詮釋。希望此書能給世人提醒:中醫抗疫治法簡單,療效顯著!萬望醫界能夠引起高度的重視!
張勝兵於武漢
2020.3.28
講 凡例
從今天開始,我們講《溫病條辨》。
《溫病條辨》是中醫經典的名著之一。另外一種說法是四大經典,有的說,四大經典呢(當然我們考試也是這麼考的),《傷寒雜病論》《黃帝內經》《難經》和《神農本草經》是四大經典。又有一種說法說四大名著,四大名著裡面就有《溫病條辨》,當然這隻是一種說法,和《黃帝內經》《傷寒雜病論》把它分成了《傷寒論》和《金匱要略》,然後《溫病條辨》說是四大名著。當然這隻是一種說法,但這也說明了《溫病條辨》這本書的重要性。《溫病條辨》是溫病四大家之吳瑭所著。吳瑭,字鞠通,所以又叫吳鞠通,他是四大溫病學家之一。四大溫病學家葉天士、吳鞠通、薛生白、王孟英。
《溫病條辨1812年發行到現在,有多種多樣的版本,但書是用文言文寫成的,所以閱讀的時候有一點困難。我們今天講《溫病條辨》的話會把它翻譯過來。《溫病條辨》在總結了清代以前溫病學成就的基礎之上,提出了三焦辨證的理論和清熱養陰的治則,形成了比較繫統、比較完整的溫病辨證體繫,書中不僅轉載了不少前賢的有效方,還創了很多傳世的名方,比方說,銀翹散、桑菊飲、清營湯、三仁湯、安宮牛黃丸,等等,皆被後世醫家廣泛采用。當然這些方子也是我臨床常用的方子。《溫病條辨》的問世,不僅對溫病學的傳播起到了重要作用,而且使溫病的證治內容更加充實,使後學者有規矩可循,是一部理論水平和實用價值都很高的溫病專著,是中醫研究外感病的重要著作,對防治急性傳染性疾病,起到了非常重要的指導意義。
◎一、是書仿仲景《傷寒論》作法,文尚簡要,便於記誦。又恐簡則不明,一切議論,悉於分注注明,俾綱舉目張,一見了然,並免後人妄注,致失本文奧義。
那麼這本書呢,是效仿張仲景《傷寒論》的格式,以條文的方式分篇分條論述,但又恐怕文字過於簡短、意義不易明了,所以在各條之後又加了注釋說明。
◎二、是書雖為溫病而設,實可羽翼傷寒。若真能識得傷寒,斷不致疑麻桂之法不可用;若真能識得溫病,斷不致以辛溫治傷寒之法治溫病。傷寒自以仲景為祖,參考諸家注述可也;溫病當於是書中之辨似處究心焉。
《溫病條辨》雖然是為防治溫病而寫,但實際上可補充傷寒的內容。如果能全面地掌握《傷寒論》的觀點,就不會懷疑用於治療傷寒的麻黃桂枝之法(麻黃湯、桂枝湯)不可用於治溫病;如果真能全面掌握溫病的理論,就不會用辛溫發散治療傷寒的方法來治療溫病。傷寒病的治療自然是以張仲景的理論為主,但溫病的治療應從《溫病條辨》進行研究。
◎三、晉唐以來諸名家,其識見學問工夫,未易窺測,瑭豈敢輕率毀謗乎!奈溫病一證,諸賢悉未能透過此關,多所彌縫補救,皆未得其本真,心雖疑慮,未敢直斷明確,其故皆由不能脫卻《傷寒論》藍本,其心以為推戴仲景,不知反晦仲景之法。至王安道始能脫卻傷寒,辨證溫病,惜其論之未詳,立法未備。吳又可力為卸卻傷寒,單論溫病,惜其立論不精,立法不純,又不可從。惟葉天士持論平和,立法精細,然葉氏吳人,所治多南方證,又立論甚簡,但有醫案散見於雜證之中,人多忽之而不深究。瑭故歷取諸賢精妙,考之《內經》,參以心得,為是編之作。諸賢如木工鑽眼,已至九分,瑭特透此一分,作圓滿會耳,非敢謂高過前賢也。至於駁證處,不得不下直言,恐誤來學。禮雲:“事師無犯無隱”。瑭謹遵之。
晉、唐以來很多醫家的學術成就和見解,吳鞠通自以為沒有全面掌握,所以他也沒有誹謗,隻是溫病這類疾病,可能很多醫家都沒有了解透徹,大多隻能在局部地方進行些補充,可能沒有掌握到其病變的實質。有一些醫生對於用傷寒之法治溫病,內心雖然有懷疑和顧慮,但一直不敢果斷地提出來,其原因在於不能離開《傷寒論》的約束。他們內心認為這是推崇、愛戴張仲景,殊不知這樣做反而使張仲景的治法不清楚。一直到明末王安道時,溫病纔開始脫離傷寒的治法而按溫病進行辨證論治,隻是他論述的不夠詳盡,溫病的治法也不夠完備。吳又可想擺脫傷寒體繫,專門論述溫病,但是他的立論沒有特別精確,立法還不夠純正。隻有葉天士提出來的觀點正確,立法精細。但葉天士是江蘇吳縣人,所治的都是南方病證,再加上葉天士本人比較繁忙,他的書籍都是徒弟所寫,比較簡短,所以他有關溫病的醫案散見於他的內科雜證當中,往往被人們忽視,沒有進行深入的研究。於是吳鞠通廣泛地采用了歷代各位醫家的這個論述,在考證《黃帝內經》之旨義之後,結合自己的體會,寫成了《溫病條辨》。就好比木匠鑽孔,各代名家都已經鑽到了九分程度,吳鞠通他認為他隻用了一分的力氣就圓滿成功。因此,他認為他自己是站在巨人的肩膀上,所以成就比較高。至於前輩們書中需要糾正的地方,吳鞠通也認為他不得不直言相告,以免誤人子弟,誤後學者。《禮記》這本書中說:“事師無犯無隱”,吳鞠通他認為,他自己就是按照這些教導在行事。
◎四、是書分為五卷:首卷歷引經文為綱,分注為目,原溫病之始;二卷為上焦篇,凡一切溫病之屬上焦者繫之;三卷為中焦篇,凡溫病之屬中焦者繫之;四卷為下焦篇,凡溫病之屬下焦者繫之;五卷雜說、救逆、病後調治。俾閱者心目了然,胸有成局,不致臨證混淆,有治上犯中,治中犯下之弊。末附一卷,專論產後調治與產後驚風,小兒急慢驚風、痘證,緣世醫每於此證,惑於邪說,隨手殺人,毫無依據故也。
《溫病條辨》這本書一共分五卷。首卷是以《黃帝內經》原文為綱,分注為目,主要是追溯《黃帝內經》中對於溫病的論述;第二卷為上焦篇,凡溫病屬上焦心肺病變,都在第二卷中論述;第三卷為中焦篇,凡溫病是中焦脾胃病變的,都在這一篇;第四卷為下焦篇,凡溫病中屬於下焦肝腎病變的,都在這一篇當中;第五卷為雜說,是專門討論有關問題救逆方法和病後的調理。附卷一是“解產難”,專門討論產後的調整和產後驚風的治療;附卷二繫“解兒難”,專門論述小兒急、慢驚風和痘瘡類的疾病。
◎五、經謂先夏至為病溫,後夏至為病暑,可見暑亦溫之類,暑自溫而來,故將暑溫、濕溫,並收入溫病論內。然治法不能盡與溫病相同,故上焦篇內第四條,謂溫毒、暑溫、濕溫不在此例。
《黃帝內經》說:先夏至日為病溫,後夏至日為病暑。可見暑包括在溫之中,且暑是由溫發展而來,因此將暑溫和濕溫一起置於溫病中討論。但暑溫和濕溫的治療法則與溫病不完全相同,所以上焦篇第四條後面說:濕毒、暑溫、濕溫不在此列。
◎六、是書之出,實出於不得已。因世之醫溫病者,毫無尺度,人之死於溫病者,不可勝紀。無論先達後學,有能擇其弊竇,補其未備,瑭將感之如師資之恩。
吳鞠通認為,《溫病條辨》的出版,是不得已而為之。因為社會上醫治溫病的人毫無法度,患溫病之後因治療不當而死者不計其數。無論是先賢還是後來者,隻要能指出書中之錯誤,補充本書之不足,我將如同感謝老師一樣感激他。吳鞠通寫的,也就是說如果我們今天去看《溫病條辨》,如果發現了其中有不妥之處,他在九泉之下也會像感謝老師一樣感激我們。
◎七、是書原為濟病者之苦,醫醫士之病,非為獲利而然,有能翻版傳播者聽之,務望校對正確。
《溫病條辨》隻為醫治患者之痛苦,糾正這個醫生不會治溫病的毛病而寫的,並非為牟取暴利。如有人翻版,廣為傳播是允許的,隻是請校對清楚,不要害人。
◎八、《傷寒論》六經由表入裡,由淺及深,須橫看。本論論三焦由上及下,亦由淺入深,須豎看,與《傷寒論》為對待文字,有一縱一橫之妙。學者誠能合二書而細心體察,自無難識之證,雖不及內傷,而萬病診法,實不出此一縱一橫之外。
《傷寒論》中六經的傳變是由表入裡,由淺入深,須從橫向來看。而《溫病條辨》論述的是三焦,是由上到下,也是由淺入深,可以豎著看。《溫病條辨》與《傷寒論》比較,有一橫一豎的不同。如果能將兩書之特點仔細推敲,自然沒有難辨的病癥。《溫病條辨》中的內容雖然沒有論及內傷雜病,但是各種病癥的治法,實在是不會超出一橫一縱之外。說白了,吳鞠通認為,《傷寒論》和《溫病條辨》這兩本書掌握之後,基本的病都能看。
◎九、方中所定分量,宜多宜少,不過大概而已,尚須臨證者自行斟酌。蓋藥必中病而後可,病重藥輕,見病不愈,反生疑惑;若病輕藥重,傷及無辜,又繫醫者之大戒。古人治病,胸有定見,目有全牛,故於攻伐之劑,每月多備少服法;於調補之劑,病輕者日再服,重者日三服,甚則日三夜一服。後人治病,多繫捉風捕影,往往病東藥西,敗事甚多;因拘於藥方之說,每用藥多者二三錢,少則三五分為率,遂成痼疾。吾見大江南北,用甘草必三五分。夫甘草之性為和平,有國老之稱。坐鎮有餘,施為不足,設不假之以重權,烏能為功,即此一端,殊屬可笑!醫並甘草而不能用,尚望其用他藥哉!不能用甘草之醫,尚足以言醫哉!又見北方兒科於小兒痘證,自一二朝用大黃,日加一二錢,甚至三五錢,加至十三四朝,成數兩之多,其勢必咬牙寒戰,灰白塌陷,猶曰此毒未淨也,仍須下之,有是理乎?經曰:“大毒治病,十衰其六;中毒治病,十衰其七;小毒治病,十衰其八;無毒治病,十衰其九,食養盡之,勿使過劑。”醫者全在善測病情,宜多宜少,胸有確見,然後依經訓約之,庶無過差也。
《溫病條辨》中的方劑所列舉藥物的劑量,不過是大概而已,必須在臨證時根據病情的輕重,隨證加減。藥物的用量如能切中病情為適量,如病情重而藥量過輕,那麼病就治不好,反而還會產生疑感。如果病情輕,而用藥過量,那麼就使無病之髒腑受傷,這也是醫者需要注意的。古代的醫家治病胸有成竹,目無全牛,所以在應用攻伐藥的時候,往往采用多備少服的方法;應用補益劑時,病情輕的令其一日兩次,病情重的令其服三次,病情特別重的,令白天服三次,晚上還服一次。而現在的醫生治病,大多是捕風捉影,往往藥不對證,病東藥西,病西藥東,造成失誤的時候很多。這都是受到陳方的約束,每次用藥多少錢吶,多少分呀,致使病情延誤,而成不治之癥。吳鞠通認為在長江流域一帶的醫生,甘草隻用三五分。甘草的藥性為平和,有“國老”之美譽,其補益的作用亦較強,而祛邪的作用不足,如不用重劑怎能獲效呢?僅此一點來看,已是可笑之至。一個醫生假如連甘草都不能正確使用,還談得上會用其他的藥嗎?不能正確使用甘草的醫生,怎麼能稱得上是一名好的醫生呢?又比方說北方小兒科醫生治療小兒痘瘡,從發病兩天就開始使用大黃,每天增加一二錢,甚至三五錢,加到十三四五天,大黃的用量已經達到數兩之多,病兒出現牙關緊閉、寒戰、痘瘡色灰而塌陷,醫生還說這是痘餘毒未盡,仍然還要用下去,這是什麼道理?《黃帝內經》說:用峻猛的藥物治病,十衰其六應停止使用;用稍峻的藥物治病,十衰其七就應停止使用;用藥性比較平和的藥物治病,十衰其八就應停止使用;即使是用無毒的藥物治療,也隻能十衰其九,然後用食物來調養,以祛盡其餘邪,不要使藥量太大。醫生重要的是善於診察病情,藥的劑量的多少、輕重要有把握,然後要遵循《黃帝內經》的教誨,纔不會出現過失。吳鞠通這段話啥意思呢?意思就是說,我在《溫病條辨》裡的方子,說了多少錢,多少分,大家不要去咬文嚼字,是多少就用多少,要根據實際情況變化。說白了,說的就是個靈活變化的問題,他的意思是不要把他書中寫的藥物的劑量當為經典,是可以根據實際情況來調整改動的。劑量可以調整改動,那方藥一樣的可以辨證加減。
◎十、此書須前後互參,往往義詳於前,而略於後,詳於後,而略於前。再,法有定而病無定。如溫病之不兼濕者,忌剛喜柔;愈後胃陽不復,或因前醫過用苦寒,致傷胃陽,亦間有少用剛者;溫病之兼濕者,忌柔喜剛;濕退熱存之際,烏得不用柔哉!全在臨證者善察病情,毫無差忒也。
《溫病條辨》這本書前後互相參照,前面論述詳盡的,後面就寫得稍微簡單一點,後面寫得詳盡的,那前面就寫得簡單一些。另外,治法雖有規律,但病情卻在不斷地變化。如不兼濕的溫病,治療時忌用溫燥而喜用柔潤的藥物。溫病愈後胃陽沒有恢復,或前面的醫生治療時,過多運用苦寒之品,導致胃陽受傷,也可少用溫燥之藥。溫病中如兼濕,則忌用柔潤之品,喜用溫燥之藥,如濕邪已退,熱邪尚存,又怎不可用柔潤的藥物呢?這些問題在臨證時如果能夠掌握,纔能夠不會出現差錯。
◎十一、是書原為溫病而設,如瘧、痢、疸、痺,多因暑溫、濕溫而成,不得不附見數條,以粗立規模,其詳不及備載,以有前人之法可據,故不詳論,是書所詳論者,論前人之未備者也。
《溫病條辨》本來是為溫病的防治而寫的,但瘧疾、痢疾、黃疸、痺證,這些很多由於暑溫、濕溫等因素引起的。因此,不得不在有關條文之後,附帶寫幾條,提供治則和大法。詳細之內容,前人已經有論述,所以就沒寫那麼詳細。書中論述較多的是前人沒有討論過的問題。
◎十二、是書著眼處全在認證無差(四字為通部提綱——朱評),用藥先後緩急得宜,不求識證之真,而妄議藥之可否,不可與言醫也。
《溫病條辨》著眼點在辨識病證時沒有差錯,用藥的先後緩急是否適當,不求辨證的正確與否,隻談用藥是否得當,這樣的人是不能跟他討論醫術的。
◎十三、古人有方即有法,故取攜自如,無投不利。後世之失,一失於測證無方,識證不真,再失於有方無法。本論於各方條下,必注明繫用內經何法,俾學者知先識證,而後有治病之法,先知有治病之法,而後擇用何方,有法同而方異者,有方似同而法異者,稍有不真,即不見效,不可不詳察之。
古人的治病方法中包含有治法,所以應用自如,不必考慮無效。後人治病不足之處是一方面表現的診斷不夠全面,辨證不夠準確,另一方面是有了治方而無治法。那麼《溫病條辨》這本書,在各方之後,注明是采用《黃帝內經》的什麼法,使學醫者掌握辨證,然後纔確立治病的方法、選擇適當的方藥。有的治法相同而方藥有異,有的方藥相似而治法不同,如掌握稍有不徹,則不見效。這些,學醫者不可不詳盡地進行辨察。
◎十四、大匠誨人,必以規矩,學者亦必以規矩。是書有鋻於唐宋以來,人自為規,而不合乎大中至正之規,以至後學宗張者非劉,宗朱者非李,未識醫道之全體,故遠追《玉函經》,補前人之未備,尤必詳立規矩,使學者有階可升,至神明變化出乎規矩之外,而仍不離乎規矩之中,所謂從心所欲不逾矩。是所望於後之達士賢人,補其不逮,誠不敢自謂盡善又盡美也。
高明的醫師和巨匠(說白了也就是大師)教誨別人,必以規矩和法則示人,學習的人也必須遵循一定的規律和法則。《溫病條辨》是針對唐宋以來,人們自立規矩,卻不合乎真理和規範,導致後人推崇張子和而排斥劉河間,推崇朱丹溪而非議李東垣,這都是未能全面掌握醫學理論之結果。所以我遠溯《玉函經》,補充前人未曾論述之內容,尤其詳細地制定了規矩、法則,使學醫的人有規矩可遵循。待醫術達到爐火純青之時,某些治法表面上已脫離規矩之外,而實際仍在規矩之中,這就是所謂的左右逢源,隨心所欲,但不會逾越規矩。所以我希望在後世醫家的賢人達士之中,能補充本書之不足,也是我吳鞠通不敢說自己的著作能達到盡善盡美地步的原因。
這一段話寫了十四條,是吳鞠通在《溫病條辨》前面,書的前面,關於他自己的某些觀點。文言文,我現在是把它用現代語言翻譯過來,用比較繪聲繪色的語言和口氣表述給大家聽。