前言 為什麼現在需要醫療表演學


第1部分醫療表演學入門
01醫療表演的目的      
02非語言表現
03把握患者的性格及情緒
04說明的技巧
05“同感”與“鼓勵”


第2部分用表演學解答醫生的種種煩惱
01非語言表現              
02看穿患者的內心
03讓患者易於理解的說明方法
04表達對患者的理解
05進階級表現技巧

 結束語 醫療表演學的未來願景

01醫療表演的目的
自編、自導、自演，一人分飾三角

傾聽患者的聲音。患者會幫助你診斷。
——威廉奧斯勒（William Osler），1904年
醫生在說明完診斷結果和治療方案後，診室就是患者表達自我想法的場所。
——安德烈畢林斯（Andrew Billings），1999年

“你好能再瘦點”“要按照吩咐喫藥”……醫生希望患者早日康復，因此常常像這樣苦口婆心地對患者進行說明指導，可有些患者卻完全聽不進去，根本不會按照醫生說的去做。很多醫生應該都有體會。
醫生基於自己的專業知識和多年臨床經驗，滿懷信心地對患者進行說明指導時，其實也會下意識地覺得“患者（外行人）在充分理解了我（專家）的說明後，應該就會按照我說的去做”。
然而，有時候這種想法會成為固定觀念，陷入“父權主義（paternalism，或稱為“家長主義”）”。抱有父權主義的醫生往往容易忽視看病的基本原則，既不會仔細觀察患者的表情，也不會傾聽患者的講話及注意患者聲調的變化。這樣會導致醫生與患者的關繫變得非常冷淡，也不能充分提高治療效果。
甚至有時候醫生還會接到患者的投訴或差評。很多醫生此時纔恍然大悟地意識到“也許同患者的溝通方式上存在問題”。
實際上，這些年來從醫療溝通相關研究會上的發表到我本人收到的郵件，都能越來越多地聽到醫生們諸如“要是當初沒講那句話的話……”“要是早點知道患者的真實想法就好了”之類的“反省之言”。

● 表演學是“自我表現的科學”
表演學就是通過科學的研究數據來分析日常的自我表現，並指導實踐的科學。當表演學被運用到醫療現場時，就被稱為“醫療表演學”。
日本社會自古以來就具有一種“心領神會”的文化，比如雙方各自的立場或處境包含著諸多信息，相互通過含蓄的（implicit）言行舉止將想要傳達的信息切實地傳遞給對方。美國著名人類學家愛德華霍爾（Edward Twitchell Hall）就把日本歸為“高語境文化”的代表國家。日本人認為如果把想要傳達的事全都按照邏輯明確（explicit）表達出來的話，便違背了他們的審美意識，是需要盡量避免的。
然而，在當今全球化及IT化的浪潮中，這種含蓄的表達方式已經不再適用。因此，對於醫生而言，醫療表演學便成了必不可少的知識。（見表2）

表2  需要學習醫療表演學的理由

1.從“高語境文化”向“低語境文化”轉變（愛德華霍爾，1959、1966、1968）
2.患者權利意識的轉變及人本醫療的普及
3.患者知情同意（informed consent）制度的普及
4.醫生權威的喪失及醫療訴訟的增加
5.對於醫療倫理的關注度高漲
6. IT化的進步帶來的信息共享及高速化


醫療表演學認為給病人看病的診室恰似戲劇的舞臺（如圖1所示）。出場人物是醫生和患者。臺前就是診室，而幕後則是除診室以外的場所，同時也是醫生每日鑽研和練習自我表現的場所。

戲劇舞臺需要演員、編劇和導演，缺一不可。而在診室裡的醫生也必須同時身兼這三種角色。診室裡醫生的所有表現都會轉變成信息傳遞給患者。患者也會高度集中精神來注視醫生的一舉一動。
因此，作為“表演者”的醫生就需要瞬間判斷患者的性格及喜好，並相應地調整言行舉止。不僅如此，醫生的姿態、服裝、動作、表情，甚至是作為背景的室內照明以及作為小道具的桌椅都會變得重要起來。

● “椅子爭論”的教訓
我們需要注意的是，因為患者抱有“我生病了”的負面情緒，所以對於醫生說明指導時的表現有時會感到不安，有時甚至還會過分敏感。醫生無意中的一句話或一個動作都有可能引起患者的不安與不信任感。
接下來的這則軼事雖然年代有些久遠，但作為一個經典事例還是要介紹一下——發生在80年代後期的“椅子爭論”。由於患者與醫生的立場不同，所以對於診室裡椅子的看法也就各不相同。這則事例很好地說明了要想完全理解對方的立場及狀況是有多麼的困難。
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近大家都在紛紛討論醫生與患者的溝通問題。在這裡我想就這個問題闡述下我的觀點。第22屆日本醫學會總會的次會議於1987年4月4月正式召開，其中有一場主題為“對於21世紀醫學和醫療的期待”的研討會。當演講者演講完畢，進入討論環節時，主持人請了當時與會的*醫學教育科科長佐籐國雄先生進行點評。於是他站起來說：“醫生總是坐在高級的扶手靠背椅上，而病人卻是坐在圓板凳上。光就這一點來看，大家認為雙方能進行良好的溝通嗎？”此言一出，會場頓時變得鴉雀無聲。但隨後某醫師協會的會長起身反駁道：“醫生必須8小時都坐在同一張椅子上，所以難道不應該坐在好椅子上嗎？而且，如果是在內科，患者坐在靠背椅上的話，醫生就沒辦法檢查患者背部的情況了……”會場裡8成的聽眾都是醫生，聽到此言後大家一致鼓起了掌。
次日，在東京都有樂町中心大廈的朝日禮堂裡有一場公開演講。當時是柳田邦男（日本非小說類寫實作家、評論家）先生發表的講話。他說：“昨天在一場名為‘對於21世紀醫學和醫療的期待’的研討會上有個關於‘椅子的爭論’。對此，我也想請醫生們考慮下患者有時必須坐在硬邦邦的木頭椅上干等3個多小時。”話音剛落，禮堂裡600多名普通市民都紛紛鼓掌表示贊同。
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簡直就像笑話一樣，沒想到醫生和患者對於“對方如何看待自己”在認識上會存在如此大的差異。也正因為如此，醫生纔有必要意識到“自己是表演者”，並在這種意識的指導下小心注意自己的言行舉止。當然，醫生要是想把自己的想法有效地傳達給患者的話，前提就是先正確讀懂患者的心。
接下來，我們來看看醫療表演的具體技巧。