引言：關於本書的“如何”與“為何”

第 1 章如何與成人進行首次訪談

第二章觀察、傾聽、感覺：精神狀態檢查

第三章如何思考來訪者的健康狀況：疾病史

第四章如何與家庭進行首次訪談

第五章如何與兒童進行首次訪談

第六章如何采集成長史

第七章如何與伴侶進行首次訪談

第八章如何判定來訪者是否會傷害你或他人

第九章如何判定來訪者是否會傷害自己

第十章如何判定來訪者是否有物質濫用的問題

第十一章如何評估兒童被忽視、虐待和性虐待的問題

第十二章什麼是心理測驗，你又會在何時用到它

第十三章如何撰寫評估報告

第十四章下面的路該怎麼走

引言：關於本書的“如何”與“為何”

在我職業生涯剛剛開始的時候，我還是一名社工碩士（MSW）項目的學生。當時，我問我的督導：對初出茅廬的臨床工作者來說，究竟什麼纔是*重要的？“首先，”他回答說，“你需要了解你的來訪者。”盡管這個回答聽起來有些油滑，但是它確實體現了良好治療和有效干預的*高原則。

不僅如此，督導的回答幫我聚焦在了“心理治療[1]應如何開始”這個問題上，進而也讓我不再時時刻刻都那麼焦慮了。從聽到他答案的那天起，我就感覺好了一些。後來，我很快發現了，其實很多同學都有著與我類似的體驗。一些焦慮固然是無法避免的，然而一些焦慮卻也是非常有益的。這些焦慮會讓我們在知識和權威面前保持謙虛，也會讓我們及時地向督導尋求幫助和指導。

我們向督導報告來訪者[2]真實信息的能力越強，我們向督導呈現自身對來訪者印像的水平越高，督導也就越能幫我們將這些材料轉化成對於來訪者問題和需求的理解。本書的目的恰恰在於，幫助你用一種簡潔、全面、繫統的方法來完成信息收集的工作，從而消除你的一些焦慮。

本書不會告訴你所有問題的“答案”，相反，它將會為你提供許多問題，為你描述什麼情景適合你去問這些問題。當然，這並不意味著所有的這些問題你都要挨個去問來訪者。其中的一些問題應該是你在訪談之後去問自己的，也有一些問題是你要與你的督導進行討論的，還有一些問題也許是你永遠都沒有機會去問的。本書的意義僅僅在於，讓你在有需要的時候能夠從書中找到這些問題。

你*有可能需要這些問題的時候，是臨床上所說的評估階段（assessmentphase）。評估階段的目的在於幫助你和你的督導做出準確的診斷，進而制訂謹慎而負責的治療計劃。在一些機構中，評估階段是規章制度的一部分，也就是說，你被要求在初始訪談中以書面的形式[3]記述如下內容：來訪者所呈現問題的本質，來訪者的背景和成長史，你對於潛在的病理的理解（如果有的話），以及你對於所在機構提供的服務和來訪者預期的需求之間匹配度的初步判斷。

以上這段內容無疑會引發你更多的疑問，其中首當其衝的也許就是：我需要完全依靠自己來完成這些工作嗎？答案是否定的。你會得到很多幫助，尤其是從你的督導那裡。而且，在你所參加的各類課程當中，你也會發現有很多內容能夠有針對性地幫助你完成上述評估，並且做出相應的判斷。

不幸的是，從督導和課程中得到的幫助基本都要在你開始訪談之後纔會出現，而且就算你已經開始接受督導了，你得到的幫助也永遠都無法令你滿足。那麼為什麼還會這樣去做呢？

首先，你的督導是個大忙人。他們有很多自己的個案，還經常承擔著一些行政職務，而且還要去督導其他人，於是他們需要記住很多很多的案例。另外，因為你和你的督導都有自己的時間安排，而你和督導在一起工作的時間又很有限，所以，對你來說至關重要的一點在於，在和督導一起的有限時間裡提供盡可能多的信息。

其次，除非你所在的機構允許你對訪談進行錄音（這種做法會帶來一些尖銳的倫理和臨床方面的問題），否則你的督導不可能準確地知道訪談中究竟發生了什麼。你可以將談話的過程寫下來，比較詳細地記錄一些或大部分訪談過程中發生的對話，甚至你還可以記錄來訪者在說話時的表現和你在當時的感受。但是，無論你多麼努力地記錄和回憶，總要有一些東西會被丟掉和錯過。不僅如此，因為你的督導完全有可能永遠不會真的見到這名來訪者（這也有例外，比如案例是由你的督導轉介給你的，或是你的工作設置允許機構中的其他工作人員與來訪者見面），所以，你的督導將極度依賴你所提供的信息。

因此，在剛剛開始訪談的時候，你會在一段時間內感受到極大的焦慮。你將會擔心下一步應該做什麼、說什麼，可是，與此同時，你還要努力去聽、去看、去想、去注意你的感受並去理解這些感受的意義。簡而言之，你將不得不學會忍受那種無知（notknowing）的感覺。

如果你覺得上面這段話聽起來太過抽像或是顯得過於哲學，請放心，事情並非如此。很快你就將會迎來自己的來訪者並且與他們進行訪談，他們[4]很痛苦，他們曾在生命中數次體驗到不可思議的缺失，他們需要得到答案，或是至少看起來需要得到答案。而這時你將會感受到一種強烈的欲望，想要做點什麼，想讓他們安心，想說些能夠讓他們馬上感覺好一點的話。那麼為什麼不能這樣去做呢？

這個問題的答案相當直接。在大多數情況下，你並不了解你面前的這個人。或許你讀過他的檔案，或許你手裡有一些關於他的背景信息，但是你根本就不真正了解他。或許你對他有一些直覺和猜測，但是你並不真正知道他的生活是什麼樣子，不知道什麼能讓他得到安慰，什麼反而會讓他感到害怕。因此，你根本無法預計你將提供的信息和建議會給來訪者帶來怎樣的影響。在*好的情況下，你的那些有益的評論也許會被忽視，或是就像甜蜜的謊言一樣讓來訪者在本應繼續探索的時候提前放松了警惕。在*糟的情況下，你提供的內容對來訪者和他周圍的人來說也許很危險。我這樣說並不是要嚇唬你，而是要讓你意識到每個來訪者都是獨特的，要讓你認識到人類的心靈是微妙的、復雜的、**值得我們去尊重的。

說了這麼多，讓你看到了你在獲得幫助的過程中將會遇到的困境和局限，現在我來解釋一下本書的寫作意義。第1，它能夠幫助你抵制那種想要做出不成熟假設的衝動；第二，它會幫助你抵擋那些在等待和無知中產生的無助感和沮喪感；第三，它會指導你如何去探索面前坐著的究竟是怎樣的一個人；第四，它將引導你進行不同類型的訪談並且向你提供一些相應的標準化評估工具；第五，它會指出你需要知道些什麼，如何纔能知道這些，以及下一步應該知道些什麼。所有這些都將幫助你掌握建立和撰寫文檔的能力，從而讓你、你的督導、和你的治療團隊能夠通過這份文檔來回答一個至關重要的問題：對於這樣的一個獨特的來訪者，究竟怎麼做纔是真正具有治療意義的？

在我們正式開始介紹評估階段之前，我還要就本書的一些傾向和背景說兩句。首先，本書假設，你所工作的心理健康診所服務於來自不同文化、不同種族、男女老幼的眾多來訪者。因此，有時你會發現，你需要讓評估過程盡量去適應你的臨床設置，適應某些獨特的環境，以及適應你的來訪者。

其次，盡管我本人接受的是心理動力學取向治療的訓練，本書也會在無意間偶爾浮現出一些動力學取向的痕跡，但是，這不意味著本書旨在表現特定的治療理論或觀點。每個專業學派甚至每個學派的分支都是不同的。對於特定的治療模式來說（如，團體治療、個體治療、家庭治療），每個專家對於什麼有用什麼沒用都有著他們自己的信念，而你也很可能有你自己的個人傾向。也許，從某種程度上說，一個學派連同這一學派的成員們代表著某位理論家的地盤（如，經典Freud思想、自體心理學、客體關繫、行為主義、某些組合學派、或是其他的一些學派）。然而，不論你是什麼取向，屬於什麼學派，一份可靠而且全面的評估都是至關重要的。

如果你到現在仍然在懷疑自己是否有能力忍受評估過程中的無知感，那麼下面這兩條信息也許會對你有些幫助。

第1條信息似乎是明擺著的，但是在你面對第1位來訪者時卻又很容易忘記它：記住，坐在你對面的那個人可能已經有這些問題很久了。即使你面對的人是孩子，或者他剛剛經歷過創傷，又或者你與一個家庭工作，眼前的這些內心特點和人際特征也都已經存在了一段時間了。改變是需要時間的。你既不是奇跡的創造者也不是魔法師，而且你所從事的工作需要雙方共同的努力。也就是說，你和你的來訪者將會共同工作以理解當下這些解決問題的方法到底哪些有用哪些沒用。然而，共同努力的內在含義是，你需要理解來訪者已經發展出了，或是天生就具有了一些處理這些問題的力量。在評估過程中極為重要的一點是，你要去發現這些力量並且幫助來訪者認識它們和依靠它們。如果你在面對第1位來訪者時懷疑這些力量是否存在，請記住：不論這位來訪者看起來多麼心理失常，他都具有交談、工作、甚至娛樂的能力，並且也在某種程度上繼續著他的生活。你還需要記住：即使這個人看起來已經喪失了諸多的社會功能，在他的內心世界中，也始終都有著一種聲音，希望自己變得健康，否則，他根本活不到今天。

*後，如果你還沒準備好，或者說在某種程度上你仍質疑著自己從業或實習的權利。此時很重要的一點在於，請記住：相比於機構中正式的治療師，你的個案負擔很輕，也就因此有更多的時間和精力投注給每位來訪者。不僅如此，你的關愛、你的奉獻、你的興趣都會大大有利於你和來訪者之間關繫的建立，而這種關繫恰恰又正是每位來訪者能夠接受幫助的基石。

第1章 如何與成人進行首次訪談

在鋪墊和準備的工作結束之後，現在我們要開始專注於首次訪談[1]（firstinterview）了。面對不同類型的來訪者和不同類型的問題，本書將會描述很不同類型的“首次訪談”。然而，無論如何，首次訪談的目標永遠都是相同的：

• 首先，要允許來訪者用自己的話告訴你她自己的故事。也許在初訪之前你已經讀過大量的關於來訪者的文檔，然而，你仍然非常有必要去聆聽和打探來訪者想要接受治療的原因，了解來訪者如何看待她自己的問題。當然，這完全不意味著你有必要接受或同意來訪者對於問題的分析和解釋。這僅僅意味著你需要聽來訪者親自去講述這些內容。


• 其次，要讓來訪者知道你理解她的想法，即使是她覺得自己不需要治療的這種想法。這涉及細心地、認真地聆聽來訪者告訴你的事情，進而通過一些回應表示你收到了她的信息，比如“你是說你和丈夫之間的關繫遇到了問題嗎？”或者“也許你的意思是說你真的寧願自己沒來接受過治療？”

你需要讓來訪者認識到，你是一位對她說的話很感興趣的傾聽者，並且正在努力地理解她。這在任何類型的治療中對於增加來訪者參與和卷入的程度來說都是至關重要的第1步。如果你不同意來訪者對問題的認識，那現在還沒到表達你異議的時機。如果是家庭治療，你也許要用一種不同的框架來重申家庭對於問題的理解，但這屬於與家庭進行首次訪談那部分的內容。眼下，請記住，任何首次訪談的首要目的就在於：傾聽，並且讓來訪者知道你正在盡力理解她。

如果你能夠時刻都記著以上的那句話，下面我們就可以繼續成人的首次訪談了。本章也許本該叫做“與自薦成人的首次訪談”，因為本章主要涉及的是那些由於認識到了自己有可能需要嘗試一下心理治療主動前來求助的來訪者。此處的關鍵詞是“有可能需要嘗試一下心理治療”。這意味著一個人覺得她在某個問題上需要幫助，但這不意味著她必須要知道如何定義她正在面臨的問題，這也不意味著她必然已經了解了心理治療是什麼以及心理治療是否能幫她解決問題，這當然更不意味著她必須想讓你成為她的治療師。幫助來訪者明白這些事是你工作的一部分。但是，在你開始之前——事實上是在來訪者走進治療室之前——你必須讓自己做好準備。

在很多機構裡，你需要做的準備之一就是閱讀與來訪者有關的文檔。也許，這不過是兩三行來訪者主訴的摘要和一個你可以用來約定見面時間的電話號碼。與之相對，如果這是一個轉介過來的個案，你將有可能面對一大堆的文件，包括疾病歷史、精神科評估、精神狀態檢查報告、先前治療師做出的生物心理社會評估報告、先前治療師的治療進度記錄、心理測驗的結果報告、診斷代碼[2]、以及很多種其他類型的信息。

不論文檔是一頁還是五十頁，你的反應都應該是相同的：我不知道我需要知道些什麼。你要開始為自己做些筆記。筆記可以從那些你在給來訪者打電話安排見面之前*想了解的問題開始。舉例來說，如果有可能的話，你也許想要進一步澄清來訪者當前的問題，因為這樣你就能確定她是不是來對了地方。你也許想要看看有沒有人告訴過她治療的費用已經變了。又或者，如果這個案例涉及不隻一位來訪者，你也許想要問清楚都有誰應該來參加首次訪談。你應該向你的督導提出這些問題，或者請教一下那位*初接來訪者電話的人。

在初始訪談之前要向你的督導問什麼

1. 任何你在閱讀來訪者案例記錄時想到的問題。


2. 都有誰應該參加初始訪談。


3. 治療應該持續多少次。


4. 治療的頻率應該是多少。


5. 如何進行自我介紹。


6. 什麼時候記錄初始訪談中涉及的內容，怎樣記錄。

另外，如果你有一大堆記錄需要閱讀，那就先問問自己，記錄中缺少了什麼信息。如果沒有疾病歷史，那麼為什麼沒有？（在第三章你將了解到更多的疾病歷史的意義。）如果來訪者之前曾在其他機構接受過治療，那麼你所在的機構有沒有向之前的機構索要過治療記錄？如果已經索要了，那麼記錄是否已經寄到了？如果來訪者正在接受藥物治療，那麼他喫的是什麼藥物？劑量多少？誰開的藥？你要從一些基本事實開始做筆記：年齡、種族、家庭成員、主訴、智商分數、診斷，等等。請開始在你的腦海中為這位來訪者建立一份檔案，提出一些問題，完成你應做的功課——然後再在你的發現中加入適量而有益的懷疑。

為什麼？因為你的工作是要去發現這位來訪者究竟是什麼樣子，而文檔中提供的信息的有效性和準確性會受到報告者個人能力和悟性的限制。舉例來說，智商分數很容易受到受測時來訪者精神狀態的影響。醫生不同，診斷目的不同，來訪者接受診斷時的環境不同，診斷的結果都會由此而受到影響。信息和資料也許是用英文記錄的，而來訪者的母語卻是西班牙語、中文、或波斯語。醫療信息中也許隻包含了當地醫院的急診室記錄，卻沒有提供來訪者主治醫師所做的記錄。不僅如此，在你所正在閱讀的文檔的背後，也許暗藏著其他臨床工作者的經驗不足，以及他們對這位來訪者的偏見或敵意。既然你不知道背後究竟是什麼因素在起作用，那麼很重要的一點就是，你需要對記錄中的那些前後不一致的信息保持警覺和懷疑。

如果你被要求去給來訪者打電話，請記住你們的關繫從她拿起話筒的那一刻就開始了。你要顯得足夠專業，足夠關心，但請記住，打電話的目的不是進行電話心理治療，而是約定一個彼此都方便的時間見面。來訪者也許會焦慮，然而，不要想當然地認為你知道她在焦慮什麼。另外，請你再次記住，向別人尋求幫助並不是件容易的事。

於是，讓我們假設你現在已經安排好了首次訪談。下一步呢？如果你幸運到能有自己的辦公室的話，請環顧四周然後問問自己，你覺得到這裡怎麼樣。如果你的來訪者有可能帶孩子過來，那是否在你和父母談話的時候，這裡有沒有能給孩子玩的東西？如果來訪者坐著輪椅，那麼她能進得了門嗎？還是說你需要在其他辦公室見她？如果來訪者的英語不夠好，那麼找個翻譯是會讓她安心還是會覺得被侮辱？*後，你的桌上有沒有你的伴侶或孩子的照片或是一些私人紀念物？如果有的話，那麼*好先問問你的督導對此的意見，因為這些照片和紀念物都與你是怎樣一個人有關，但與來訪者無關。而且你根本不知道來訪者會賦予這些東西怎樣的意義，你也不了解來訪者在見到它們之後會怎麼看待你。

現在，你已經準備好進行首次訪談了。下一個問題是：你要怎麼記住來訪者告訴你的內容？不同的學派對此有著不同的看法：

• 永遠不要記筆記，注意聽就好。


• 永遠在手邊放好墊板和筆，以便草草記下那些能夠喚起你記憶的隻言片語。


• 錄音。


• 不要錄音。

你的答案很可能取決於你所在機構的態度和你對自己是否會焦慮和分心的判斷。即使你所在的機構在總體上認為錄音是個壞主意——因為這看起來太不人性，並且也會分散你對來訪者的注意力——但是，這對首次訪談來說一定可以有例外。你需要得到一些基本資料，而且這些資料要準確。一種選擇是，告知來訪者你記筆記的目的是為了準確地記錄信息，然後問問來訪者對此是否介意。大多數來訪者都會說“不”，然而，如果有人表示介意，這就意味著你需要為自己培養一個新習慣：每次訪談後記一些筆記。一些在這裡被強調是因為你不會總是有時間去寫下所有的內容。如果經常練習記下5～6個關鍵的短語和你的觀察，那麼你就很可能據此重新組織和回憶起很多治療過程中發生的事情。

現在你已經準備好和來訪者打招呼了。這一時刻非常重要。盡管具體情況會稍微受到你們見面時的環境和人數的影響，但是，基本的原則在於，你要表現出禮貌和興趣，並且清晰地傳遞這樣一條信息：這是一種工作關繫而不是社交關繫。

你應該盡可能每次都出去迎接來訪者而不是讓接待員把她差遣到你的辦公室。你是應該比較正式地還是比較隨意地介紹自己？“我是Lukas女士”，還是“我是SusanLucas”，還是“我是Susan”？對此，人們持有著不同的意見。人們同樣對於是否應該與來訪者握手持有著不同的看法。你的督導也許會覺得任何肢體接觸都可能傳遞出一種對治療有誤導性或是潛在威脅的信息，也許他會覺得這並無大礙。這取決於你的督導在臨床方面的個人觀點，也取決於來訪者前來接受治療時的具體情境。因此，所有這些問題都應該在首次訪談之前就得到充分的討論。

和來訪者打過招呼之後，在你引領她走向辦公室的時候，你應該記住：訪談已經開始了。認真聽來訪者在說些什麼，並且在心中記下你對她的第1印像。在你把來訪者讓進屋的時候，注意她對你辦公室的反應。她說了什麼？她選擇坐在哪？她是怎麼選座位的？（如果可能的話，你應該讓來訪者的位置面向你，而距離恰好可以讓她以正常的音量說話，卻又不會近到讓她覺得你能夠觸踫到她。如果在來訪者所處的文化中觸踫他人的手臂是友好和興趣的像征，那麼隻要她願意就可以把椅子挪得離你近一點。）她是等著你來提示她坐下嗎？她坐在椅子的前沿嗎？她看起來邋遢嗎？

請努力讓來訪者覺得更加舒適。告訴她外套可以掛在哪。建議她坐另一個座位也許會更舒服些。但是，請記住：如果來訪者選擇不去這樣做，你就不應該敦促她。我們的目標是“從來訪者開始，”而不是期待來訪者按你的方式開始。你應該關心來訪者覺得自己怎樣更舒適，而不是你覺得她怎樣更舒適。

一旦來訪者坐定，談什麼就可以由著她了。你要做的則是保持密切的關注。通常，來訪者談到的第1件事情是*重要的。如果她不說話，你則可以再次自我介紹一下，這次可以說一下你正處於實習階段（或者見習、學生、或者任何學校和機構希望你對自己的表述）這類事實方面的信息。如果你清楚自己隻能在當前機構中獃不太長的一段時間，那就去問問你的督導或者校方的有關人員應該怎麼向來訪者告知這個情況。有些人認為*好在一開始就讓來訪者知道你是一名學生並且會在某個時候離開當前的機構。另一些人則覺得*好先表現得像是機構的普通員工，等治療進行到一定程度，來訪者的卷入程度比較高了之後再告訴她實情。在這個問題上，你需要找到讓你舒服的解決方法，但*好是能在開始訪談之前就確定好後面要怎麼做。