第 一部分 咨詢/001

第 1 章 初次聯繫/003

第 2 章 初次見面/014

第 3 章 創建治療聯盟 評估自殺風險/023

第 4 章 鞏固治療聯盟 詢問心身病史/039

第 5 章 采集心理社會發展史 篩查常見心理障礙/074

第 6 章 制定治療方案/100

第二部分 設置及相關要素/115

第 7 章 設置/117

第 8 章 定價與收費/122

第 9 章 電話呼叫 從退行性依賴到緊急求助/149

第 10 章 爽約、遲到與延時/171

第 11 章 保密原則與保密界限/194

第三部分 化學物質/15

第 12 章 物質濫用/217

第 13 章 心理與藥物聯臺治療/239

第四部分 治療困境/259

第 14 章 僵局的處理/261

第 15 章 共情缺失/289

第 16 章 移情與反移情/310

第 17 章 治療終止/ 326

跋/ 347

專業詞彙表/349

緒論

心理治療師須經歷一種特殊的成長過程。有人曾將心理治療喻為即興表演 之雙人舞。您盡可以精心設計邀請詞與致謝語，而舞蹈表演的優劣卻無從預 料。然而，如果您對常用的基本舞步了然於心，就能得心應手地與新舞伴翩然 起舞。心理治療情同此理，高級治療師如果掌握各種“舞步”的技巧，就能嫻熟地處理心理治療中的各種問題，因人施治、水到渠成。

本書的目的在於教授那些心理治療所必須熟知的基本“舞步”。當然，此 書並非烹調手冊，告訴您“說什麼”以及“何時說”就能湊成一席嘉宴；本書 隻是一本入門指南，幫助初學者理解並處理臨床常遇的難題。書中列舉了治療中常常會出現的一些情況，並對各種處理方式加以評判。

作為醫生，我們將求治者稱為“患者”，有些治療師也許更願意稱之為 “來訪者”。本書一律稱“患者”。而且為了使本書能為各種層次的讀者（包 括臨床醫生、患者、潛在患者及好奇的門外漢）所理解，我們力求避免使用生澀的專業術語。

基本原則

心理治療有何功用？簡言之，心理治療可以幫助患者應對創傷、危機、喪 失以及成長問題。它可以幫助人們認識從而摒棄無效的應對方式，還可以幫助 人們發掘潛在的天賦、纔能以及優勢，從而有可能展露他們的亮點。而在整個治 療過程中，治療關繫本身也是一個重要因素。它可為患者提供一個成熟而共情的人 際互動模式，亦可促成面對困境時的解決技巧。總之，心理治療可以為個人成長 清除阻礙，從而幫助患者發現內心的錯綜與深邃，以及人性的光輝與價值。

患者必須在診室接受心理治療。這種獨自與治療師交談的方式，使許多人 並不了解心理治療過程。加之對心理治療原理知之甚少，以及以往對心理問題 的片面認識，使人們對心理治療諱莫如深。隻有在各種方法嘗試失敗後，他們 纔不得不尋求心理治療的幫助。故治療師常常是患者求助的後一站。而請求預約，即說明患者承認自己具有情感衝突或障礙，且非一己之力所能解決。

有趣的是，治療重點常常隨著治療的深入而發生改變，甚至也許會與患者 求治的初衷大相徑庭。譬如，治療一開始，患者也許抱怨男友以自我為中心，對她的細心體貼無動於衷。這樣，治療之初也許會將重點放在患者的交友問題 上。然而，治療終卻可能轉為探究患者為何偏偏被這樣一個不負責任的男友 所吸引。通過討論，也許會清晰地發現患者具有不良的行為模式，把她拉向自私的同伴。

這正是心理治療的棘手之處。在貌似不合理的情感衝突之下（譬如，此人為何總是為不支持的伴侶所吸引？），也許潛藏著大量的心理力量，這些強大 的心理力量促成了患者的不良行為並持續干擾患者，使之無法快樂和積極地生活。

識別並重視這些力量，因勢利導地追溯情感衝突背後的含義，正是治療師的義務與職責所在。對於患者而言，展示自己的情感衝突並非易事，因此，治療師在探究問題時必須滿懷同情，不帶半點兒輕慢之意。既要幫助患者理解這 些信念與情感模式的強大支配力，又要認識到這些模式之所以存在，必定曾對患者有所裨益。隻是時過境遷，這些模式現已有弊無利。

當患者能理解潛意識動機所蘊涵的思想與情感，並理解二者間的關繫時，其情感的成長與改變纔可能接踵而至。倘若隻理解思想而缺乏對相伴情感的理 解，或體驗到悲傷、憤怒卻不知曉始作俑者，均不具有治療性。隻有同時了解 衝突所蘊涵的情感與思想，情緒障礙纔能出現實質性好轉，患者纔有可能改 變行為模式。否則，其適應不良性行為似乎理所當然，無須改變。隨著治療進 行，患者可以選擇更適合的方式，但在個人發展方面卻始終需要額外的幫助。

任何治療策略均源於對患者問題的認識。我們認為，患者的許多內心衝 突、恐懼及動機均為無意識的。而且，患者早年經歷對目前問題具有重大影 響。事實上，借助心理動力學理論來理解患者的問題，這種方式可為任何療法所借鋻，尤其對叛逆或自虐行為。

此外，還有專門性治療。譬如，認知—行為治療，重點改變患者的信念、態度與行動。精神藥物治療，利用藥物改變患者的神經化學環境。

關於上述所有療法的要素，本書均有所述及。我們認為，一位有準備的治 療師必須擁有應用各種可能、可行的干預技巧的能力。正因如此，我們的方法 被稱為整合性治療。

我們希望讀者從中學會如何培植並保護良好的治療性環境，以保證心理治 療能結出累累碩果。同時也應因人施治，以使所選用的治療能對每個獨特的個 體有所裨益。

為了逐一闡釋心理治療中的常見問題，我和麥斯納博士虛構了一位患者薩 莉·甘恩，21歲，大學三年級學生。我們模擬真實的治療情境，逐步展示她的治療信息，並對薩莉的聲調語氣、面部表情、動作姿勢加以注釋，描繪非言語 交流方面的某些信息。對治療師，亦有類似的注釋，因為治療師的肢體語言對 口頭語言有輔助作用，亦是有效治療的關鍵部分。

與薩莉治療互動中出現的典型治療困境，我均親身經歷過。因此，本書將 展示治療師的各種可能反應。對話的標題注明了這是一個臨床有效的策略或需要避免的例子。

薩莉的治療示例繫統闡釋了心理治療的基本原則，隻是，個中展示的心理 衝突比真實患者簡單得多。患者經濟尚屬寬裕，無吸毒史，健康狀況良好，無 體罰、性侵犯或情感虐待史。為了便於講授，本書將治療重點放在其與母親和 弟弟的衝突上。但須指出：像本書那樣僅僅關注一種關繫，在現實情況中並不 多見。因為多數患者受到家庭、社會多方面的影響，包括父母雙方的影響。盡管如此，我們仍希望，對薩莉的治療方法與言語對您有借鋻作用。

本書中的患者薩莉·甘恩是一位女性，因此第三人稱代詞均為“她”。但 是，幾乎毫無例外地，讀者應將“她”解讀為“她或他”，將“她的”解讀為“她的或他的”。

本書部分題為“咨詢”（consultation），概述了如何與新患者開展初 始訪談。這部分從確定見面日期的個電話開始，一直講到向患者解釋心理治療過程。

本書第二部分題為“設置及相關要素”（frame and variations），解釋了 治療性談話與朋友間交談的區別。本節闡釋了基本治療規則（如何時開始和結束）的重要性。此外，還闡釋了一旦治療界限被打破，應如何處理。

第三部分題為“藥物治療”（chemistry），重點講述與心理治療相關的各 種藥物。第12章提供了識別與治療物質濫用的方法。第13章為藥物與心理聯合治療的相關問題提出建議。

本書後一部分題為治療困境（therapeutic dilemmas），討論如何處理更 為復雜的治療問題，諸如夢、解釋與移情。總之，本節重點論述治療過程的錯綜復雜性，而非建立治療理論的基本規則。

為了論述在薩莉治療中未曾涉及的問題，全書還虛構了另外幾個患者。 如：在許多章節（第5，11，16，17章）出現的康迪斯·瓊斯，她在應激狀態 下難以分辨現實與幻想（即喪失現實感），此例用以闡明對此類患者的特殊治 療方法；第12章出現的安東尼·李是一位酒精濫用者，此例用以論述對於病情 持續加重的物質濫用者，治療師應該如何改變治療策略；第13章介紹了患者伊 萊恩·巴伯，我們借之強調藥物與心理聯合治療中出現的問題。我們還參考了 與真實患者的訪談以充實對話。當然，為了保護患者的隱私，我們修改了大量細節。

薩莉案例中隻涉及一種文化。而在美國，文化與種族千差萬別（譬如，就 文化而論，舊金山的非裔、亞裔、拉丁裔或猶太裔社區與紐約的同類社區即迥 然不同），掌握每位患者的亞文化細節，那絕無可能。因此，我們提請治療師 特別關注患者的文化、宗教信仰、種族、社會經濟狀況、性別及性取向等問 題，因為這些問題反映了每一位患者獨特的成長經歷。

我們在每章後列出了關鍵詞與術語，以便指導您上網查詢更多的信息。

本書所用過的心理學術語均在“專業詞彙表”中予以解釋。

這就是本書的概貌。現在，薩莉的治療馬上就要開始了。您首先會看到她 在我錄音電話上的個留言。我該如何回電？也許您也和我一樣，曾為此苦 惱不已。衷心希望本書能在此類基本問題上給您一個滿意的答復，因此，我們 不僅解釋了心理治療“該做什麼，說什麼”“為何這麼做，這麼說”，還突出了對初學者為關鍵的一個問題——“如何做，如何說”。

書摘二

自序

演出即將開場。15分鐘之後，我的首位心理治療患者將坐在對面的椅子 上。為使心理治療生涯中的首次亮相出彩，我在腦海中不斷進行後的彩排，望著那張空椅子，躊躇滿志，試圖使自己的表情能夠傳達共情與智慧。

默誦著開場白腳本，我反復揣摩個中細節，希望舉手投足間都體現共情。 紙巾盒移至空椅旁，伸手示意落座，以溫文爾雅的口吻說：“你好，我是班德 醫生。”糟糕！寒喧過後，大腦突然一片空白，我頓時瞠目結舌。 接受心理治療培訓前，與患者交談對我而言可謂信手撚來。在一年醫療實 習期間，與重癥患者交流似乎也是得心應手。而作為心理治療受訓者，遽然語 塞，也許與期望太高不無關繫。我希望自己能駕輕就熟。嗯，坦率地說，是出 類撥萃。我企盼治愈性話語奇跡般地脫口而出，患者霍然痊愈，愁腸百結的患 者經我治療均手到病除。然而，事與願違，起步之年成了我的汗顏之年，我一邊專注地傾聽患者的心聲，一邊為無言以對而憂心忡忡。

大學時，我主修心理學。親戚中，亦不乏專業治療人士。因此，我自認為在心理治療方面具有得天獨厚的優勢。但結果令我大失所望。我不得不承認，對於任何人而言，心理治療藝術的修煉均非一蹴而就，我的學習何等艱辛，進展何等緩慢。

培訓的頭幾年，我即開始暗暗搜尋語句：令人平靜的、堅決面質的、安慰 性的。當我將督導的建議逐字記下作為參照時，他們總是善意地取笑我。可我 仍認定措辭在治療中至關重要。因為，作為干預工具，語句結構的細微變化就 可能使語意翻然轉變，或使言語相伴隨的情感張冠李戴。譬如，治療師一般 不會說“你肯定不會處理與丈夫的關繫”，而是說“你與丈夫的關繫似乎很復雜”，以避毀謗之嫌。

盡管做了充分的準備，開始面對患者時，我仍感艱難。有的患者從未露 面，有的患者數次訪談後一去不返。我擔心是因為我不經意地引起了這一狀況。

我曾幻想擁有尖端的微型對講機，可隱藏在耳孔中，直通督導辦公室。在訪談觸礁時，借助這一裝置，我可即獲錦囊。譬如，趁患者擤鼻涕的間隙，我可以悄聲求救：

“麥斯納博士，你在嗎？她現在什麼也不說，我該怎麼辦？”

“蘇珊，你怎麼不問一下她與弟弟的關繫呢？”

“啊，對呀。謝謝！保持聯繫。”

在做精神科醫生的前幾年裡，這樣的問題總是縈繞在我心頭：“在那種情

況下，你究竟該做什麼？”關於心理治療，無論在醫學院，還是在實習期間， 我均知之甚少，觀看心理治療師的治療錄像帶亦沒有幫助。朱迪·黑爾茨曾在 電影《普通人》（Ordinary People）中飾演了一位敏銳的治療師（然而，即使是那些精心編排的場景，您從中又能領會多少富有意義的隻言片語？），除此 之外，敏感睿智、德藝雙馨的治療師風範難得以電影形像公之於眾。相反，將 治療師刻畫成滑稽、詭秘、古怪者的倒不乏其人。通常，好來塢的編導們呈現 給觀眾的常是治療師違規之舉。

盡管心理治療理論／技術的入門課程及督導能為我提供一些有用的指導，然而，問題總是層出不窮，令人難以招架。以一個初學者的眼光，我認為多數 入門書籍並不十分有用。有的書本建議，對於處在危機中、焦躁不安的患者， 應為其提供“一個支持性的治療環境”。另一本書強調，對於緘口不言的患 者，“探究阻抗”大有裨益。然而對於初涉心理治療領域的我而言，根本不知如何遵循這些建議。

更糟糕的是，書中所舉患者堪稱完美。他們從不遲到，悟性極高，坦言隱 情。這種虛構的理想治療過程很難適用於現實的治療場景，我每天面對如此之 多、如此之復雜的臨床情境，常常感到毫無頭緒。我迫切需要具體的指導，明確告訴我該做什麼、該說什麼，以及為什麼這樣做、這樣說。

《心理治療師的問答藝術》（Becoming a Therapist: What Do I Say, and Why？）一書的撰寫可謂機緣巧合。那是在馬薩諸塞州立醫院（MGH），與 愛德華·麥斯納博士閑聊時，我一時興起，對他說，希望有一天能為充滿熱情 卻感到困惑的初學者寫一本書，解釋如何開展心理治療。同時，我還說，等我 的臨床經驗豐富到足以著書立說，估計要到50歲吧。麥斯納博士是馬薩諸塞州 立醫院的首席督導與指導教師，常常能清晰、準確地解釋晦澀難懂的心理治療 概念，多次贏得“年度教師”稱號。聽完我那番話，麥斯納博士當即提 議，我們合作——現在就寫。聞聽此言，我如醍醐灌頂。我倆為初學者合寫一 本書，豈非天作之合？困擾初學者的所有難題，我仍歷歷在目。憑著40年的臨床經驗，麥斯納博士的督導點評自有獨到之處。

盡管我們的初衷是為臨床醫生奉上一本指導書籍，但令我快慰的是，許多 普通讀者，從作家到律師，都被該書所吸引。這表明，在探究心理奧秘的漫漫 征途中，治療師並不孤獨。人們對治療過程中的“言”與“意”均充滿好奇， 包括治療師所想、所感、所言及理由。因此，修訂本書時，為了兼顧這些普 通讀者，我們盡量避免使用心理學術語，不得已時，則在“術語集”中加以解釋。盡管本書仍直接面向初學者，但其中內容亦能為普通讀者所理解。

本書是合作的結晶。初為治療師者遇到的常見問題以我的口吻呈現出來， 解釋與指導則由我們共同完成。同事、師長平時對我的督導，對於我完成此書 亦助益匪淺，這些督導有助於我將問題歸類，並找到解決之策，在此我對他們表示衷心的感謝。

此書並非解決初學者所有難題的靈丹妙藥，因為心理治療中醫患雙方的互 動實在是錯綜復雜。我們隻是希望，本書概述的理念與方法能助您破繭化蝶， 終形成自己的風格。本書將引領您通識心理治療的基本原則：如何開始與患 者接觸，如何突破治療過程固有的、不可避免的困境，如何理解您之所為及其 理由，如何終止治療。總之，將我數年前尚苦苦尋覓的要領悉數奉獻給您，這就是我們的心願。

書摘三

推薦序

目前，心理咨詢和治療理論正日益普及，獲得心理咨詢師和治療師專業資 格證書的人數也日益增多，如何能將學到的專業知識融會貫通並應用於自己的 日常咨詢和治療工作中，已越來越引起人們的關注。譯著《心理治療師的問答藝術》的出版，無疑為滿足這一需求提供了一條有用的途徑。

操練武功者十分推崇習練武藝要從“有形”到“無形”，即初習武功者， 應模仿師傅的招式，亦步亦趨，或出拳，或起腳，須絲絲入扣；而武藝漸成 者，常須“忘卻”武術套路的形式，熟習各種招式的要領後，在現實搏擊中閃 展騰挪，渾然天成……學習心理治療亦然。將心理治療的理論、技巧、典型案 例的經驗自然地融入自己的治療實踐，形成與自己個性特征、世界觀相符的治 療風格，是每個初涉心理治療實踐者所向往的境界。《心理治療師的問答藝 術》旨在引導心理治療的初學者們了解自己在治療過程中的言行所蘊涵的意 義，以及此時此刻的治療場景中應如何表達具有治療意義的言談舉止。全書共 17章，從初次接觸來訪者、建立治療聯盟、采集生長發育史、形成治療方案、 解決治療困境、移情—反移情，一直到治療結束的全過程，以及治療設置、電 話訪談、遲到與爽約、保密原則、藥物治療等注意事項都做了詳盡的描述，作者還根據心理治療的常見問題，在書中模擬出一個個案例。盡管這些模擬的案 例似有人工雕鑿的痕跡，但這對學習和掌握訪談中的動力學卻是再好不過的。

本書的作者是一位資歷不深的心理治療師，她與自己的老師合著了這 本書。書中所描寫的常見失誤主要來自作者在學習過程中的親身體驗，而 第二作者與之呼應，提供了許多良好的治療例證並再現了督導過程。在我們翻 譯此書時，我的學生鐘慧也剛完成心理咨詢與治療的研究生學業，正經歷著理 論與實踐相結合的過程，她負責全書的翻譯。在此基礎上，我統籌安排書中的 理論取向和各章的節奏，並負責全書譯文的審校。這種與原作者相似的經歷， 使我們在整個翻譯工作過程中，能感到一種與原作者的默契，對內容也有一些 特殊的領會，相信具有類似經歷的細心讀者將不難體會到這種默契。

李鳴

2007年春於蘇州

書摘四

初次聯繫

對於缺乏經驗的治療師而言，如何對待患者的初次來電，也許是一個挑戰。但同時，這亦是為將來治療奠定基礎的寶貴時機。因此，治療師應答留言時必須謹記保護患者的隱私，不為他們帶來困擾。

來電

“你好！我叫薩莉·甘恩，初級保健醫生讓我給你打電話。我打算接受心理治療。你能給我回電嗎？我的電話號碼是555-2121。”

在給薩莉回電之前，我不得不承認，接診個病例，我是多麼焦慮不安。當時，是我剛獨立工作的第二天，一時還難以適應治療師這一角色。結果，我出現了軀體反應——急性胃部不適。

類似的軀體化反應還有血壓突然升高導致的面部潮紅。有些同事為克制這些反應就在治療與研討間隙浮光掠影地瀏覽大量心理治療書籍。而有位同學則表現得異常平靜且自負，說：“心理治療不就是憑直覺嘛！我相信自己的直覺，我想我為任何人治療都不在話下。”諸如此類。

一般而言，大多數初學者都會出現不同程度的緊張與焦慮。為了平復內心的焦慮與不安，如上所述，不同的人會有不同的表現。督導們初涉治療行業 時，或許也有類似的焦慮體驗，然而，隨著治療技能日臻嫻熟，他們也許會逐 漸淡忘以往那些經歷。另一方面，適度的焦慮可激發人的潛能。當感到焦慮 時，我們建議您首先承認焦慮，然後向頗有同感的同事傾訴，從中獲得支持。 若一開始就極力否認，則往往適得其反。

承認自己的無知，這種謙遜的態度本身就對患者幫助極大。心理治療本來 就是一個從“不知”到“知”的過程，而治療師的職責就是令患者將其內心體 驗和盤托出。假如您能認真傾聽患者的回答，您問得越多，雙方對問題的理解 就越深入。這與案例討論一樣，您問督導的問題越多，您對案例的了解就越 多。自以為是或不屑一顧，這種浮誇的作風對於治療有百害而無一利，當您確需指導卻仍躊躇不前時，則危害尤甚。

開始學習心理治療時，想到患者耐著性子接受我的治療，而不另尋更有經 驗的治療師，我就感到愧疚。我的許多朋友均有同感。而這恰恰使我們對待患 者更加認真負責，正如麥斯納博士告誡我們實習生時所言，初為治療師者常會 有出人意料的表現，叫人不可小覷。人雲：“作為實習醫師的首批患者，是幸運的。”是的，的確如此。

做一名實習醫師的患者，既可從熱情而富有同情心的治療師處得到熱心與 細心的服務，同時通過督導，也可獲益於資深治療師。實習生若能將之有機地 結合，並排除理想主義與樂觀主義的不良影響，就可為患者提供周到、有益的治療。我甚至聽到患者為有幸成為治療師的首位病人而高興和自豪。

在此，我們向您推薦一種能有效緩解初次訪談緊張感的常用應對機制。面 對新患者，您隻須記住：對方肯定比您更緊張。他長期遭受情感困擾，需要很 大的勇氣纔決定將自己托付給一個陌生人。尋求治療也許是數周或數月輾轉反 側後的孤注一擲。對於治療師而言，無論治療多麼錯綜復雜，多麼令人焦慮，但隻要理解患者內心的感受，就一定會喚醒同情，恢復鎮定。

也許讀者暗想：應答電話有什麼復雜的，有必要用一章的篇幅來討論這個 問題嗎？對此，我們略作說明。給一個潛在患者回電，常被視為次臨床互 動，這也是治療師向患者展示治療關繫特點的首次機會。治療師既要重視患者 的需要，同時必須遵守明確而嚴格的職業界限。基於這種考慮，甚至回電的用詞都應仔細推敲，因為這將設立治療關繫和將來訪談的基調。

那麼，該如何回復呢？

首先，我對薩莉的居住細節一無所知。她也許獨居，也許與他人或父母共 用一部電話機。她是否將其求治決定告訴了同住者？我亦無從得知。在這種情況下，回電留言就有必要慎重斟酌。

為了替薩莉保密，留言不宜給人留下“心理治療”的口實。訪談可代之以“約會”或“見面”。考慮到與薩莉未曾謀面，在稱謂上應相對正式些——“薩莉·甘恩”或者“薩莉·甘恩女士”。

次電話留言，我更願隻報姓名（“蘇珊·班德”），而不帶職業稱謂 （“蘇珊·班德醫生”），我感覺這樣比較隨和。有些醫生對此有不同看法， 他們強調使用職業頭銜。以上兩種觀點均有優缺點。一方面，如果在電話裡以 較正式的稱謂稱呼對方，那麼，報上自己的職業頭銜，似乎更能前後呼應。但 另一方面，我無法預知誰將聽此留言，“醫生”這個字眼有可能引起他人的好 奇與猜疑。而不說明身份（“蘇珊·班德”而非“蘇珊·班德醫生”）、不具 實質性內容的留言則可避免不必要的猜想。因此，除非對患者的居住情況比較清楚，否則，為保護患者隱私，我寧願有過之而無不及。

盡管留言看似簡單，然而，它會直接影響將來醫患雙方的互動。不同的做法，其結果可能大相徑庭。留言示例如下……