作者簡介

格倫·O. 加伯德（Glen O. Gabbard）

醫學博士，美國休斯頓貝勒醫學院精神病學臨床教授，美國休斯頓精神分析研究中心培訓和監督分析師。曾任美國堪薩斯州托皮卡市門寧格診所主任，托皮卡精神分析研究所所長，美國精神病學家學院院長，《國際精神分析雜志》的聯合主編。

主譯者簡介

薛飛

西安市精神衛生中心主治醫師，心理動力學取向心理治療師，歐文·亞隆團體治療師。

胡華

重慶醫科大學附屬第 1 醫院精神科/心理衛生中心主任醫師、教授、碩士生導師，中國心理學會注冊繫統注冊督導師，中國心理衛生協會首批認證督導師。

王昊飛

江蘇省人民醫院臨床心理科醫師，精神分析取向心理治療師，心理學專業方向譯者，南京醫科大學講師，精神病學在讀博士，江蘇省腫瘤康復委員會委員。

第 1 章核心概念

心理動力學心理治療的核心概念

研究告訴我們什麼？

第2章評估、適應證和概念化

評估

適應證

心理動力學的概念化

第3章心理治療的具體細節：開始

實踐中的考量

邊界和框架的議題

網絡中的邊界

費用

禮物

保密問題

第4章治療性干預：治療師該說些什麼或者做些什麼

中立、匿名和節制

治療師的干預

移情的多重特質

非解釋性干預

性別組合與移情

第5章目標和治療作用

目標

治療作用的多種模式

神經科學的貢獻

促進治療改變的技術策略

治療師對療效的影響

第6章處理阻抗

付諸行動與治療內付諸行動

對意識到移情的阻抗

性格阻抗

逃入健康

遲到和缺席

第7章夢和幻想在心理動力學心理治療中的作用

夢

幻想

第8章反移情的識別與處理

投射性認同與反移情活現

反移情的處理

各種各樣的反移情

第9章修通與結束

促進心智化

僵局

結束治療

第10章督導的運用

督導的材料

督導聯盟

督導中的界限問題

督導中的常見問題

從督導到向顧問咨詢師尋求指導

第11章評估長程心理動力學心理治療的核心勝任力

心理治療勝任力領域

*理想的經驗

評估的方法

譯者後記石頭房子

第3版前言

大多數接受心理動力學心理治療的患者渴望被傾聽、理解、認可和被認為是獨特的個體。他們也可能會覺得“某種東西”在困擾著他們，並給他們帶來痛苦，但他們需要一個治療師來幫助他們識別“某種東西”是什麼。心理動力學方法非常適合滿足這類患者的需求。2004年和2010年出版的這本基礎讀物的前兩個版本已被證實在精神科住院醫師和其他心理健康專業人員中很受歡迎，包括心理學家、社會工作者、有執照的咨詢師、護士等，並被作為實踐心理動力學治療的開端。在第3版中，我延續了讓初學者學習心理動力學方法基本特征的傳統，同時也讓他們挑戰以高度精細的方式思考患者的復雜性。

本版的每一章都經過了修訂，以反映該領域的進展和與動力學治療實踐相關的新數據。盡管曾經有一段時間，心理動力學治療非常需要通過隨機對照試驗進行實證檢驗，但*近，證明心理動力學治療有效性的嚴謹試驗的出版量顯著增加。支持這種方法的實證文獻已被添加到第1章“核心概念”和第2章“評估、適應證和概念化”中。在心理治療實踐中普遍存在的短信、電子郵件、社交媒體和其他網絡通信等方式，也使得有必要在第3章“心理治療的具體細節：開始”中增加關於框架擴展的材料。

我對本書的每一章都做了修改，以反映動力學治療實踐相關領域的進步。我還對第1版中涉及的理論和技術問題進行了補充闡述。作為一名治療師，我仍在不斷成長並以各種方式修正我的想法。上述修訂之處反映了這些修改。

這本書的大部分材料都是我每周在貝勒精神病診所案例研討會上與所有主修心理健康專業的受訓者工作的經驗積累而成的。每周三上午，一名受訓者會提出一個在心理治療中遇到的臨床問題，作為傳授良好治療技術原理的溫床。我沒有規定要涵蓋哪些主題，而是讓每次案例研討會都針對學員們正在努力解決的困難。這種方法讓我了解到很多新手治療師所經歷的常見困境以及他們作為學生的需求。我試圖在編寫這本教科書時考慮到這些困境，以便初學者能夠感到案例以及案例所說明的原則能直接適用於他們的學習經驗。我寫這本書時也考慮到了培訓主管，希望他們會發現我關於勝任力評估的想法對他們的培訓項目有助益。

任何簡短的文字都不能全面地涵蓋復雜的治療。因此，我在第1章中對理論原則進行了簡要概述，並建議讀者參考我的配套文本《動力取向精神醫學（第5版）》（Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 5th Edition，Gabbard 2014），以更詳細地討論動力取向精神病學的主要理論模型和治療特定疾病的方法。同樣，這本書也需要配合授導式教學和每周的督導。長程心理動力學心理治療是一門需要強化教學和經驗的藝術，隻有通過這些額外的訓練方法，人們纔有希望能勝任這種治療的實踐。

在第三方侵犯心理治療關繫隱私的時代，對空間的考慮阻礙了對心理健康融資或長程心理動力學治療實踐的內在問題的討論。盡管用於精神疾病治療的資源總體上正在減少，但仍有大量患者繼續尋求一種長期的治療關繫，在這種關繫中，他們可以在保密的專業關繫中感到被理解。此外，在長程心理動力學治療實踐中學到的原則——共情、治療聯盟、無意識的意義、移情、阻抗和臨床醫生反移情的影響——更普遍地適用於精神病學的所有治療，包括住院精神病學和醫學檢查。

雖然動力學治療也可以在團體、家庭或聯合治療以及在兒童青少年中進行，但我將本文的重點限制在成人個體治療的長程心理動力學工作上。冒險進入其他領域也許會超出我工作能力的邊界。我也省略了藥物治療和心理治療相結合的討論，因為這個主題太廣泛了，無法在本文的“附錄”中涵蓋。

然而，即使對成年人進行個體的長程心理動力學治療，治療本身也是高度多樣化的。一個人接受培訓的理論方向可能會決定治療師對患者困難的概念化和實施治療干預的方式。此外，治療師的個性也給所進行的治療打上了特殊印記。因此，不可能在一本書中涵蓋長程心理動力學治療的所有方法。本書描述的方法借鋻了幾個理論模型，反映了當今領化和我自己對這些不同概念框架的整合。本書教授的療法也反映了我個人的風格，這種風格在40多年的實踐中不斷發展。在那段時間裡，我從試驗和所犯的錯誤中學到了很多。有些讀者會對我做事的方式有合理的異議，我完全接受這些合理的觀點差異。

這些年來，我要特別感謝我的同事和學生。他們讓我對每天的教學和治療保持熱情。我很幸運能在這樣一個環境中工作，大家相互支持、身心愉悅、對患者盡心盡力。我也要感謝一些優秀同事和學員，他們在書中提供了一些臨床案例。這些貢獻者包括Ali Ashgar-Ali博士、Faye Brown、Kim-Lan Czelusta、Gabrielle Hobday、Kristen Kassaw、Theresa Lau、Rebecca Maxwell和Daniel Rogers。此外，我要感謝四位出色的專業演員——Shannon Emmerick、John Frazier、Kelly Kunkel和Michael McGuirk——他們在視頻中的表現在很大程度上抓住了患者的特點。我還要感謝Eric Arnold先生，感謝他在制作視頻時展露出的技巧、耐心和對細節的把控。我還要特別感謝美國精神病協會出版社總編輯、醫學博士Laura Roberts和副社長John McDuffie，感謝他們在本書的編寫過程中給予的堅定支持和明智建議。像大多數寫作項目一樣，這個項目是團隊努力的結果。Jill Craig以令人鼓舞的熱情和專業知識為這本書寫了許多底稿。*後，我要感謝貝勒精神病診所案例研討會的合作老師Holly Crisp-Han博士，感謝她在如何向初期受訓者教授心理動力學治療方面的周到協作。

作為心理治療師，患者是我*重要的老師。因此，我想對我的患者致謝，感謝他們允許我分享他們生活中私密的困境，感謝他們處於悲傷和失敗中仍信任我。這些年來，他們教給我的東西比任何教授或同事教會我的都多。感謝他們容忍我在策略、判斷、時間安排和解釋上的失誤，感謝他們在我學習長程心理動力學心理治療這門藝術時的耐心。

邊界和框架的議題

長程心理動力學心理治療是在一個框架內進行的，這個框架有一繫列的專業邊界，比如會談的地點；會談的持續時間；治療師提供服務的有償性；無身體接觸（除了在某些情況下握手）；治療師有限的自我暴露；隱私性；治療之外不能有雙重關繫，比如財務或商業關繫、社交聚會或戀愛關繫。整個設置是不對稱的，這樣就明確了治療師的目標是幫助患者解決促使他們尋求治療的問題。

新手治療師常常會將邊界教條化。“框架”的概念可能是有問題的，因為它經常讓人聯想到一個獃板的畫框的視覺意像。拳擊場上的柔韌攔網可能是一個更好的意像（盡管用拳擊做類比在另一方面也是有問題的！），借此可知框架是能夠因為各種理由被延伸或調整的。界限的設計是為了創造一個保護膜，在這個保護膜裡治療師可以是共情、溫暖和回應的，並建立抱持的環境，讓患者感到被理解和確認。如果一個家庭去大峽谷度假，他們會發現有護欄防止他們掉進深淵。孩子們（和成人）因此可以盡情玩樂而不必擔心災難發生。

同樣，治療的邊界創造了一個安全且有保證的環境，在這個環境中，治療師和患者可以進入“遊戲空間”，在這裡討論和探索感受、知覺、想法和回憶。框架的物理性質允許共情、投射性認同和內攝在心理上跨越邊界（Gabbard 2016）。

此外，邊界常常會被延伸，甚至是為了適應患者的某些方面或由於治療師對患者產生的反移情而被突破。舉個例子，需要適應患者的情況可能發生在一位年長的患者走進辦公室時，他被地毯絆倒並摔倒在地板上。治療師趕忙起身，幫忙扶患者起來，詢問他是否受傷。通常情況下，治療師會避免觸踫患者，但在這種情況下，治療師如果坐著不動和沒有反應反而犯錯了。這名患者很可能會選擇不回來了。

反移情反應發生的一個例子是，新手治療師允許患者時間結束後在辦公室多待15分鐘，因為她為患者感到難過，且不想“把患者丟出去”。治療師在督導之下探索整個事件，然後把它帶到下一次會談中，與患者討論這樣的例外是如何對患者造成影響的。患者報告說，治療師讓她覺得自己是“特別的”，這讓她開始思索母親似乎從沒有讓她感覺到被特殊對待。延長的時間並沒有對她造成傷害，而且治療性的討論是有成效的。

以上兩個例子代表著邊界突破（crossing），而不是邊界侵犯（violation）（Gahhard 2014; Gutheil and Gabbard 1993, 1998）（見表3–1）。對於框架來說的確有損害，但確為良性甚至對患者是有幫助的。邊界越過的作用是衰減的（在次要的意義上來說），經常是單獨發生，在治療中也是可以談論的。相比之下，邊界侵犯，如性卷入就帶有剝削的性質，會重復出現，而且一般情況下沒法談論。換句話說，患者可能在意來自咨詢師的親吻或擁抱，咨詢師卻忽視了患者的擔心，僅僅說這是“真實關繫”的一部分，不需要討論（Gabbard 2016）。

本著保持邊界靈活的精神，治療師必須認識到，每一個治療師和患體都會逐步構建一個對兩人來說獨特的框架。這個互動矩陣（Greenberg 1995）包含了患者的需要和治療師的個人特征之間的一些妥協。有些患者可能需要更多的情緒表達，更多來自治療師的言語行動，甚至更多對幽默的使用。如果治療師不能做一些細微的調整以使患者感到足夠舒服地參與治療，一些患者可能就會很失落。其他患者可能希望有一個願意就花邊新聞或流行電影進行簡短交談的治療師。有些治療師在這麼做的時候能感到相當自在，而另一些人可能比較注重隱私，喜歡把意見藏在心裡。治療師和病人的二人組合會在咨詢室的兩個主體之間做出一些妥協或平衡。

有時候，治療師的個人偏好可能會受到挑戰。一位中年患者哭著走進治療師的辦公室，告訴他她剛剛聽說兒子在海外去世的消息。她向他伸出雙臂，要去擁抱治療師，而治療師在一瞬間做出了一個決定：在這種情況下，如果拒絕了這個擁抱，這將是災難性的。他溫柔地回應了她的提議，給了她一個擁抱，並在她啜泣時抱了她一會兒。然後，他讓她坐到椅子上，以便傾聽她的更多感受。擁抱患者的時候他感到並不舒服，但他認為在這種情況下，擁抱是兩害相權取其輕之舉。在整個治療過程中，擁抱隻出現了一次，後來當患者從悲傷中走出來的時候，這個話題就可以被討論了。

許多患者要求擁抱。一些患者需要被擁抱因為擁抱是既往治療或者他們參加的12步驟團體治療的一部分。他們可能會因為治療師不給出擁抱而將其視為冷酷無情。然而，治療師所面臨的難題是，人們永遠都無法提前知道擁抱將會產生什麼樣的影響。即使治療師懷著*好的意願去擁抱患者，這對患者的影響很可能在很大程度上不同於意圖（Gutheil and Gabbard 1998）。治療師可能覺得他的擁抱與性無關，但患者可能有童年期的性虐待史，並且對任何侵犯她身體邊界的行為都異常敏感。不管治療師的初衷如何，她都可能感覺到被一個擁抱冒犯了。而且，治療師也永遠無法確定自己的意圖。當與患者打交道時，我們會無意識地表現出各種各樣的自我需求，而且我們是自我欺騙的專家。我們可能會認為自己擁抱患者是因為她的童年被剝削而她需要愛來彌補過去的缺失。然而，我們可能會無意識地按照自己的性渴望或需要來行事。

在決定超過握手以外的任何身體接觸時，有幾條經驗法則是有用的。法則中很少建議治療師主動擁抱。如果患者主動擁抱且治療師回應了，這應該是治療中特殊情況下的特殊事件。這應該也是要討論的——既要和患者，也要和自己的督導師。頻繁的擁抱似乎意味著開始逐漸滑向邊界侵犯了（Gutheil and Gabbard 1993）。

多數過分的邊界侵犯，如與患者的性關繫，都始於治療師對常規工作方式的細微偏離，而*初這些似乎是良性的。但隨著治療師不斷說服自己，相信自己在做的事僅僅是對患者需要——再往後是對治療過程——的適應，事態就會像滾雪球一樣惡化。通常，這條下坡路的第 1 步是治療師對個人議題的自我暴露，這導致了角色的對調。患者變成了一個富有同情心的聽眾，傾聽治療師描述自己的困難：離婚、孩子生病或是個人疾病。*初患者對這些暴露的反應可能非常積極，於是治療師認為這實際上有助於患者變得更加開放。很快，患者可能開始安慰治療師，並在會談結束時給治療師一個短暫的擁抱，作為在需要的時候支持治療師的一種方式。擁抱可能發展成親吻，親吻發展成撫摩，不久後治療師和患者就開始在辦公室外約會。因此，必須根據偏離的出現來監控框架。治療師應該在督導中討論這些偏離，並說明為什麼出現，這樣能保證原因清晰，並且通過整體的治療方案證明其合理性。

反移情在心理治療中普遍存在。實際上，正因為反移情主要是無意識的，我們一般都是通過讓我們感到意外的行為來了解它的。一方面可以和督導或會診醫師探討這些，另一方面也可以就這些行為的意義與患者探討。

心理治療的基本組成部分實際上可能是超越了邊界和框架的，那就是治療師是為了患者而在那裡的。治療師在會談期間不接電話或回復微信，因為在這45或50分鐘的會談裡，他們的時間屬於患者。然而，緊急情況偶爾會出現，對於一般的規定也會有例外。不過，這些例外應該是極個別的，也應該積極地與患者討論。在會談結束的時候，我們可以提供額外的時間來彌補通話占據的時間。如果突發事件完全打亂了會談，治療師可以提出重新安排會談並且對中斷的小節免收取費用。

在評估過程中做記錄通常是有幫助的，既能確保歷史性事實被正確地記錄下來，也為制訂治療計劃保留了必要的信息。然而，在心理治療的過程中，做記錄會干擾關繫和共情的發展。它也可能會打斷治療師對患者引發的反移情的沉浸——治療中的重要信息就變得模糊了。治療師可能想要草草記下他們所做的主要干預或患者提出的主題以用於督導。然而，這些記錄*好還是在會談結束後，下一位患者到來之前或者當天晚些的時候做。

描述會談的記錄被稱為心理治療過程記錄，應該與患者的病歷或醫療記錄分開存放。如果它們被單獨保存在一個文件夾中，那麼當患者要求一份醫療記錄，或法律行為引起傳喚記錄時，心理治療師的過程記錄就不會被暴露。這些記錄是治療師的財產，因此，實習治療師能自由寫下關於他們自身反移情或者對患者印像的記錄，其中一些是不能讓患者讀到的。相比之下，病歷中的官方進展記錄可以由患者或任何可能參與訴訟過程的人讀到，因此需要簡短並尊重患者的隱私。這些記錄可能涉及治療中廣泛的主題，比如“患者今天討論了他與女性的復雜關繫，我們探討了這與移情議題的關繫。”有潛在法律後果的重要材料也可能包含在這些筆記中，如藥物反應和變化、自傷想法或關於治療的重要決定。