作者簡介

帕特裡夏·A.雷西克（Patricia A. Resick）

博士，美國杜克大學精神病學和行為科學教授，國際創傷應激研究學會前主席，認知和行為療法協會前主席。她在1988年開發了認知加工療法，因在創傷應激方面的研究而榮獲多種榮譽。

坎迪斯·M.蒙森（Candice M. Monson）

博士，加拿大安大略省多倫多市瑞爾森大學的心理學教授，美國心理學會和加拿大心理學會的院士。

凱瑟琳·M.查德（Kathleen M. Chard）

博士，美國辛辛那提市美國退伍軍人事務部醫療中心研究部副主任，辛辛那提大學精神病學和行為神經科學教授，國際創傷應激研究學會常務理事。

譯者簡介

許夢然

加拿大滑鐵盧大學臨床心理學博士、加拿大安大略省注冊臨床心理學家、加拿大滑鐵盧大學臨床教授。

程明

湖南省腦科醫院臨床心理科主任、主任醫師、碩士研究生導師，中國心理衛生協會危機干預專業委員會青年委員，中華醫學會精神醫學分會精神創傷協助組成員，湖南省心理學會臨床與咨詢心理學專業委員會副主任委員，湖南省醫學會精神科分會委員。

第1部分創傷後應激障礙以及認知加工療法的背景信息

第1章認知加工療法的起源

CPT的起源

對CPT產生過影響的理論

CPT的早期開發

CPT的傳播

關於PTSD和CPT的生物模型

CPT名稱的改變和CPT術語的說明

第2章關於CPT的研究

隨機對照試驗

次發疾病和潛在的治療調節變量

項目評估和有效力的研究

第2部分CPT的準備工作

第3章治療注意事項

CPT適合哪些來訪者？

CPT應該從何時開始？

選擇CPT的格式

治療前評估

個案概念化

第4章準備實施CPT

介紹CPT

蘇格拉底式談話

治療師的準備程度

治療師的議題：治療師的錯誤和卡點

第3部分CPT手冊

第5章PTSD和CPT概述：第1節治療

第1節治療目標

第1節治療步驟

制定議程

討論PTSD癥狀以及PTSD的功能模型

描述關於PTSD的認知理論

討論情緒在創傷康復過程中的作用

回顧首要創傷事件

描述CPT

布置項練習作業

討論來訪者對這節治療的反應

第6章找到卡點：第2—3節治療

第2節和第3節治療的目標

第2節治療：探討創傷事件產生的影響

第2節治療的步驟

回顧來訪者在自陳量表上的分數

讓來訪者大聲朗讀影響陳述，並識別卡點

解決不完成影響陳述及其他練習作業的問題

檢查事件、認知和情緒之間的關繫

介紹“ABC工作表”

對卡點進行更詳細的描述和討論

布置新的練習作業

討論來訪者對這節治療及練習作業的反應

第3節治療：對事件、認知和情緒展開工作

第3節治療的目標

第3節治療的步驟

回顧來訪者在自陳量表上的分數

回顧來訪者完成的練習作業

回顧“ABC工作表”，並檢查事件、認知和情緒

使用與創傷事件相關的“ABC工作表”來開始挑戰同化類認知

布置新的練習作業

討論來訪者對這節治療及練習作業的反應

第7章對首要創傷事件進行加工：第4—5節治療

第4節和第5節治療的目標

第4節治療：審視首要創傷事件

第4節治療的步驟

回顧來訪者的“ABC工作表”

認知加工：解決同化類卡點

區分意圖、責任和不可預知

介紹“挑戰問題工作表”

布置新的練習作業

討論來訪者對這節治療及練習作業的反應

第5節治療：使用“挑戰問題工作表”

第5節治療的步驟

回顧來訪者的“挑戰問題工作表”

介紹“問題思維方式工作表”

布置新的練習作業

討論來訪者對這節治療及練習作業的反應

第8章學習挑戰自我：第6—7節治療

第6節和第7節治療的目標

第6節治療：回顧“問題思維方式工作表”和介紹“挑戰信念工作表”

第6節治療的步驟

進行治療中期的療效評估

回顧“問題思維方式工作表”

借用創傷示例介紹“挑戰信念工作表”

布置新的練習作業

討論來訪者對這節治療及練習作業的反應

第7節治療：回顧“挑戰信念工作表”和介紹特定主題

第7節治療的步驟

回顧來訪者的“挑戰信念工作表”

簡單概述5個特定主題

介紹安全主題

布置新的練習作業

討論來訪者對這節治療及練習作業的反應

第9章創傷主題——安全、信任，以及權力與控制：第8—10節治療

第8節、第9節和第10節治療的目標

第8節治療：處理安全主題和介紹信任主題

第8節治療的步驟

回顧來訪者的“挑戰信念工作表”

介紹信任主題

布置新的練習作業

討論來訪者對這節治療及練習作業的反應

第9節治療：處理信任主題，介紹權力與控制主題

第9節治療的步驟

回顧來訪者的“挑戰信念工作表”

介紹權力與控制主題

布置新的練習作業

討論來訪者對這節治療及練習作業的反應

第10節治療：處理權力與控制主題和介紹尊重主題

第10節治療的步驟

回顧來訪者的“信任星形工作表”和“挑戰信念工作表”

介紹尊重主題

布置新的練習作業

討論來訪者對這節治療及練習作業的反應

第10章尊重、親密感和面對未來：第11—12節治療及善後輔導

第11節和第12節治療的目標

第11節治療：處理尊重主題和介紹親密感主題

第11節治療的步驟

回顧來訪者的“挑戰信念工作表”

回顧給予和接受贊賞以及行為激活的練習作業

討論終止治療

介紹親密感主題

布置新的練習作業

討論來訪者對這節治療及練習作業的反應

第12節治療：處理親密感主題和終的影響陳述

第12節治療的步驟

回顧來訪者的“挑戰信念工作表”

回顧來訪者的份和後一份影響陳述

回顧治療的過程和來訪者的進展

探討來訪者對未來的目標

關於善後輔導的說明

第4部分傳播和特殊場景下的不同版本

第11章CPT的變化：具有書面敘述的CPT、可調整時長的CPT和針對急性應激障礙的CPT

書面敘述

治療時長可變的CPT

對急性應激障礙的CPT

第12章團體CPT和針對性虐待的CPT

為什麼使用團體CPT

針對性虐待的CPT （CPT-SA）

第13章針對不同創傷類型工作的問題

戰爭和軍人精神

性侵

親密伴侶暴力

災害和事故

腦損傷、智力低下及年老或痴獃癥來訪者的心理創傷

哀傷使PTSD更加復雜

青春期的創傷及其對其他發育期的影響

第14章多樣性和跨文化適應

種族與民族以及性取向多樣性

宗教與道德

適應其他語言與文化的CPT

第3章治療注意事項

本章討論了治療師經常遇到的問題：何時開始CPT，對哪類來訪者進行治療；如何評估PTSD和共病；以及如何在CPT中對個案進行概念化。近有許多臨床工作者和研究人員提出，如果不建立廣泛和融洽的治療關繫並發展出應對技能，就不能開始針對創傷的治療，盡管沒有證據表明這些前提是必要的。此外，針對創傷的治療通常不提供給有共病的來訪者，包括藥物濫用、有人格障礙的特征、有精神病性癥狀或雙相情感障礙。正如第2章中所回顧的，我們關於 CPT 的研究包括了具有不同創傷史和不同癥狀表現的人，而來訪者往往在完成首診評估後立即開始治療。以下的指導是我們基於做過的對照研究和方案評價研究以及實施CPT的臨床經驗總結而來。

CPT適合哪些來訪者？

CPT初不僅是為PTSD來訪者開發的，也是為其他疾病和狀況的來訪者開發的。CPT在很大程度上以貝克的認知療法為基礎（Beck et al.，1979；Beck & Greenberg，1984），它被發現對包括抑郁癥、焦慮癥和精神病在內的多種疾病有效。在研究和臨床實踐中，我們成功地對經歷創傷後3個月到60年的來訪者使用了CPT，一些臨床工作者甚至更早地在危機干預情況下使用CPT，如戰爭、家庭暴力、難民和性攻擊等（Nixon，2012）。此外，CPT可用於僅接受過限度的正規教育的來訪者（如四年級）和智商低至75的來訪者（注：我們為那些感到原工作表太復雜的來訪者創建了一些經過修訂和簡化的工作表；見第13章）。

除PTSD外，大多數來訪者符合多種共病診斷的標準，如抑郁癥、焦慮癥、人格障礙和物質使用障礙。此外，對那些不符合PTSD全部診斷標準的來訪者也可以實施CPT（Dickstein et al., 2013）。在後一種情況下，需要注意的是，如果來訪者不符合PTSD的閾下診斷

標準，而是存在其他診斷，如抑郁癥或驚恐障礙，就不應該使用CPT，而是使用針對這些疾病的治療方案。一個常見的誤解是，PTSD是人們經歷創傷事件後患上的疾病；事實上，有一部分人從未患上PTSD，有些人可能會患另一種疾病。

治療師經常會問，是否有任何硬性規定將來訪者排除在CPT之外。我們的建議是，臨床工作者應遵循我們在臨床研究中使用的標準來決定何時推遲使用或根本不使用CPT。重要的考慮因素之一是，來訪者是否會對自己或他人構成任何迫在眉睫的危險，在這種情況下，應在使用CPT之前實施安全計劃（Safety Planning）。關鍵是要區分來訪者到底是存在對死亡的想法（即想法）還是有堅定的自殺意圖或計劃。我們處理過的大多數來訪者都有自殺或殺人的想法，但他們在CPT中表現得非常好。可以將這種想法概念化為被動的逃避行為，即來訪者想逃避自己的痛苦。

關於進一步受到創傷的潛在危險，我們有許多治療師為軍隊提供CPT，包括那些部署到戰場中的士兵，我們經常為美國本土的軍人在下一次部署之前提供CPT。同樣，CPT在完成初步安全計劃後，通常可用於庇護所，為遭遇親密伴侶暴力的來訪者提供治療。此外，近的國際研究結果支持對處於戰爭和種族滅絕中的個人（例如，剛果民主共和國的居民）使用CPT。在這些情況下，重要的是仔細識別卡點，並將其與信念和可能是客觀真實的威脅評估區分開來。例如，生活在戰區的來訪者可能認為“我隨時可能被殺”，這或許是真的；因此，治療師將與來訪者深入探討，以找出這對自己意味著什麼，以及是否存在對來訪者來說相對更安全的某種情況。治療師可能會發現某些卡點，如“活著沒有意義，因為我很快就會死”。盡管存在風險，但後一種信念仍可以被挑戰，以幫助來訪者恢復更全面的功能。

其他潛在的CPT禁忌證是某種可能干擾來訪者成功完成治療的精神健康狀況。其中兩個重要的問題是未服藥的躁狂癥或精神病。一旦這些病情在有效的藥物治療下穩定下來，這類來訪者就會更容易完成心理治療。同樣，患有抑郁癥的人，如果他們不能離開家或照顧自己的基本需求，那麼可能需要在開始CPT之前進行藥物治療或行為激活策略。患有物質使用障礙的來訪者，如果需要住院或門診戒毒以防止戒斷癥狀，則應推遲開始CPT，直到完成初的戒毒過程（通常為7~10天）。同樣，有嚴重驚恐癥狀的來訪者，他們甚至無法談論自己對創傷的想法，在接受CPT的同時接受驚恐控制治療可能會更好。多途徑暴露療法（multiple-channel exposure therapy; Falsetti, Resnick, & Davis, 2008）是作為PTSD和驚恐障礙的綜合治療方法發展起來的，其中包括CPT成分，以及針對驚恐的內感性治療（interoceptive treatment; Barlow & Craske, 1994）。

對於那些因為解離癥狀而無法參與治療的人，我們也提出了類似的觀點。通常情況下，當來訪者來接受治療並表示他們有解離癥狀時，我們會詢問解離癥狀發生的頻率和時間。來訪者的解離癥狀是否是由暗示引起的，該來訪者是否有足夠的控制力來阻止解離癥狀在治療前、治療中或治療後發生？如果來訪者表示，當他們處於解離狀態時，會將自己或他人置於危險之中，那麼我們通常會建議在CPT開始之前，進行一個簡短的“著陸技巧”（grounding skills）培訓課（Kennerley, 1996）。如果來訪者並沒有將自己或他人置於危險之中，而且似乎有一定的技巧來集中自己的注意力，那麼我們通常建議來訪者立即開始CPT。順便說一下，我們在第2章中描述的一項CPT相關研究發現，在治療前解離程度較高的來訪者，使用CPT A比使用CPT效果更好。這可能是因為那些在創傷事件中有大量解離癥狀的來訪者需要更細致地處理創傷，並將零碎的記憶重新納入敘述中（Resick, Suvak, et al., 2012）。

*後，來訪者解決PTSD癥狀的動機可能是決定是否進行CPT的重要因素。即使是沒有什麼應對技巧、有嚴重創傷史和各種共病的來訪者，在不同版本的CPT中也能表現得非常好。因此，總而言之，在接受治療後不立即開始CPT的僅有原因是：來訪者有自殺或殺人的意圖，存在需要立即干預的嚴重自我傷害行為，來訪者有嚴重的解離癥狀使之在治療過程中不能停留在此時此刻，未經治療的精神病或狂躁癥，以及需要戒毒的物質使用障礙。事實上，我們經常發現，治療師是否準備好讓來訪者參與針對創傷的治療，與來訪者的準備情況同樣重要。我們將在後面討論這個問題。

CPT應該從何時開始？

我們經常被問到的下一個問題是，在CPT開始之前，應該進行多少節治療，以及在開始創傷處理之前，花時間與來訪者建立信任關繫是否重要。我們對這兩個問題的回答是，即使是由CPT治療師以外的臨床工作者完成了評估和針對心理社會層面的首次會談，也不需要專門的會談用於建立信任。如上文所強調的，如果治療師等待數周或數月纔開始處理創傷，來訪者可能會認為治療師不相信自己已經準備好或能夠接受CPT。事實上，由於PTSD的回避癥狀，治療師的不情願實際上可能強化了來訪者回避進行創傷工作的自然願望。我們認為，阻止開展針對創傷的治療甚至存在倫理問題，因為這會拖延來訪者改善PTSD和共病狀方面的工作。我們在臨床工作和研究中發現，當治療師使用蘇格拉底式的方式與來訪者互動時，治療聯盟可以發展得非常迅速。這種類型的對話使治療師能夠傳遞出一種專注的興趣，了解來訪者對自己的世界，特別是對創傷事件的認知和情緒。許多在接受CPT之前接受過其?類型的治療的來訪者告訴我們，他們從未感到如此“被聽到”或“被傾聽”。後，如果治療師在治療前與來訪者接觸中以更開放性和支持性的咨詢模式進行管理，那麼來訪者很可能認為這就是CPT應采用的方式，那麼在進行CPT時可能難以重新適應CPT所采用的手冊化治療的互動模式。

如果治療師對新來訪者進行CPT，我們建議在CPT開始之前，首先應對來訪者進行1~3次會談的評估和信息收集（取決於會談的長度和使用的評估方法）。這些會談可以由實施CPT的治療師進行，或由該診所進行首次評估的另一位治療師進行。評估的重點應該是確定來訪者的優勢和可能的應對困難是什麼；來訪者的創傷史是怎樣的；挑選出一個首要創傷事件來評估PTSD，根據標準化的評估措施判斷來訪者是否真的患有PTSD；以及來訪者是否有共病（特別是那些可能會使治療復雜化或干擾治療的癥狀；見前一節）。一旦確定來訪者患有PTSD並準備開始治療，治療師就可以在下一節治療時開始CPT。

如果治療師要對已建立了關繫的來訪者開始CPT，那麼如上所述，從其他形式的治療過渡到手冊化治療可能有些困難。我們發現，在這些情況下，治療師在討論啟動CPT的選擇時，好對來訪者保持信息透明。當治療師已經為來訪者看病數月甚至數年，通常容易的做法是通過討論治療目標，並指出在一段時間內這些目標幾乎沒有進展。這提供了一個很好的機會來重新評估來訪者的癥狀，並溫和地提出一種新的治療方法。治療師可以提供信息，說明CPT對經歷各種類型的創傷事件的來訪者是如何有效的。然後，治療師可以指出，自己已經接受了這種治療的培訓，並認為鋻於來訪者目前的癥狀，這種治療將是非常有幫助的。來訪者通常會很高興地聽到他們的治療師正在參加新的培訓，並有興趣不斷地學習新方法，以便為來訪者提供好的治療。同時，重要的是治療師要避免無意中破壞CPT，把它說成一種“可能對來訪者有效”的“新療法”。相反，治療師應該“推銷”CPT，強調CPT已經有25年以上的歷史，並且有大量的數據表明其對各種群體的療效。甚至可以展示一些研究圖表，這些圖表來自針對有類似創傷的來訪者的CPT研究（例如，見圖2.1；其他圖表見吉爾福德出版社官網）。

與來訪者的對話不僅應包括嘗試不同治療方法的原因，還應解釋CPT與其他類型的治療在治療結構和治療外的作業目標方面有何不同。如果治療師在治療過程中沒有使用過認知行為干預，沒有在治療中要求過遵循議程，沒有布置過家庭作業，也沒有關注過特定的創傷性事件，那麼向CPT的轉變可能是相當戲劇性的，治療師要確保來訪者意識到並適應這些變化。我們發現，當治療師與來訪者坦誠而明確地交流時，很少有來訪者會在改變中遇到困難；事實上，許多來訪者對嘗試新的東西感到非常興奮，這可能可以幫助他們進一步從PTSD中恢復過來。一旦決定開始CPT，治療師努力與新的治療過程保持一致是非常重要的。PTSD的回避癥狀會不斷地促使來訪者想要恢復不針對創傷的治療，所以在整個治療的初始階段，提醒來訪者要進行CPT的理由是非常重要的。

如果治療師或來訪者認為他們不能共同處理治療向CPT轉變，另一個選擇是將來訪者轉介給其他學習過CPT的治療師。轉介的治療師可以強調來訪者在自己那裡取得了很好的進展，但有時需要一個新的視角或新的干預來促進康復。如果來訪者對原來的治療師非常依戀，那麼知道自己與原來的治療師仍有機會維持之前的關繫，可能會讓來訪者感到更安全，盡管我們發現大多數時候，來訪者能與新的治療師一起完成CPT，並準備在那時完全終止治療。無論治療師是與新來訪者還是老來訪者開始CPT，CPT同意書（稍後討論）都是一個有用的工具，它概述了治療師和來訪者的期望，並促進對治療方案的依從性。