導 論 工人是如何消失的

• 掉進無底洞

匹茲堡1950年代的鋼鐵業

• 待洗的髒衣服

       工人階級家庭中的勞動與愛

• “隻有當你無依無靠的時候，你纔是窮人”

種族、地理與合作

• 醫生新政

       社會權利與醫療照護市場的形成

• 持久的災難

       工人階級的回收

• “生存的任務”

護理的商品化與勞動的轉型

尾 聲

文內縮略語列表

文獻檔案縮略語列表

注釋

致謝

索引

一部充滿人文關懷和深刻洞察力的歷史著作，圍繞匹茲堡這個鋼鐵之城的衰落所引出的對一繫列社會問題的探討，引導我們走進美國所謂的“鐵鏽地帶”，觀察由於煉鋼業的萎縮造成的城市衰落，由此衍生的不平等、種族歧視、貧窮等問題。醫療護理作為全書的主題貫穿始終，既有宏大經濟和社會福利問題的分析，又有微觀個人故事的講述，結合了勞工史、社會史、政治史和醫療史，對我們了解20世紀下半葉的美國政治、經濟和社會，提供了一本有趣而深刻的參考書。

——王笛，美國約翰斯·霍普金斯大學歷史學博士、澳門大學講席教授

醫療保健行業是如何以及為什麼接管了以前的工業城市的？為什麼護理工作如此重要，卻被低估了？在多年來出現的勞工、經濟和政策史上最重要的著作之一中，維南特有力地回答了這些問題。

——托馬斯·J. 薩格魯，紐約大學瓦格納學院社會文化研究與歷史學教授

藍領工作被粉領工作取代已經被討論過多次，讓這本書脫穎而出的是維南特的觀點，即兩種看似不同的現像實際上有著不可分割的聯繫。一本讓人大開眼界的書。

——珍妮弗·紹洛伊，《紐約時報》非虛構類文學評論家

導 論

工人是如何消失的

（節選）

2013年，賓夕法尼亞州最大的私營雇主在聯邦管理部門面前聲稱，它“並沒有雇員”。這個機構就是“匹茲堡大學醫療中心”（UPMC），它還認為自己“並不從事操作（operation）”，因而“並不涉及雇傭或工業關繫活動”。這種說法讓很多人感到驚訝，因為該組織是醫療領域的巨頭，支配著地區經濟。它從美國鋼塔（US Steel Tower）俯瞰整個匹茲堡，這是天際線上最高的建築，其上“UPMC”幾個巨大的字母取代了“USS”（美國鋼鐵公司）。這個龐大的醫療體繫如今雇傭著8.5萬多人——盡管從法律上講並非如此。那麼這些工人去了哪兒？

這家連鎖醫院之所以能做出無雇員宣稱，是因為其雇傭實踐和納稅地位存在爭議，而爭議的基礎則在於其母公司與子公司之間的法律性區分。匹茲堡大學醫療中心辯稱，由於其組織架構的特點，它並無義務以雇主的方式行事。此一論點使匹茲堡大學醫療中心成為各行業中一個越來越大的陣營中的一員，它們通過轉包契約，或將工人虛假劃分為獨立契約主體，來逃避雇傭成本的責任——這種現像通常被人們冠以工作場所“撕裂”（fissuring）的說法。一家雜志2018年關於此主題的一次專題報道就將匹茲堡大學醫療中心的做法作為其核心案例，講述了一個醫療轉錄員黛安娜·寶蘭原本按時計酬的工作被外包的故事，承包商按轉錄的行數計費。“作為匹茲堡大學醫療中心的一名雇員時，她曾擁有每小時的薪水，足夠支撐一個穩固的中產階級家庭生活；而她的第一張按行計費得到的支票，換算過來隻有每小時6.。”

盡管匹茲堡大學醫療中心的說法有一定的穿鑿附會，但它在另一個層面也像征著美國政治經濟學中的一個深刻悖論：護理工作者既無處不在，又無處存在；他們對每個人都負有責任，但無人對他們負責。所謂的“撕裂”實踐隻不過是這種深層現像的形式化顯現。

當前存在經濟“極化”或&ldqu化”的廣泛趨勢，利潤越來越集中到並不產生大規模雇傭的企業，而勞動越來越集中在遠離利潤的低毛利行業。資本的積累越來越與就業分離，這不僅源於公司的結構變化，而且與人類勞動所需要生產的不同商品之間的比例有關。變化了的不隻是勞動力市場的公司組織，更深層次的是其下的社會分工也改變了。

這種變化造成了嚴重的社會後果。高就業、低利潤的行業——如醫療照護、教育、社會服務——承受著毛利下行的經常性壓力，這些人力服務行業受到內在限制，少有機會獲得生產力提升。即便在醫療行業內部，這種模式仍在起作用，制藥企業、保險業和醫療技術企業攫取了利潤，而醫院、居家照護機構、養老院等——那些就業的引擎——就不怎麼賺錢，在價值鏈中處於末端。由於在生產效率方面無法獲得穩步提升，這些雇主隻能通過提高價格和壓低工資來維護自己的財務狀況。“我已經有10年到12年沒從雇主那裡漲過工資了，而我買面包的價格和其他人是一樣的。”一位匹茲堡大學醫療中心的工人在2015年如是說。

此類勞動密集、低生產率、低工資的行業，近年來在總就業中所占的份額不斷增長。這種趨勢是從工業經濟向服務業經濟轉變所固有的，盡管特定政治制度會促進或抑制此趨勢，從而導致了國際的差異。在北半球的每一個地方，有組織的工人的力量隨著制造業的利潤一同衰落，經濟部門結構的轉變也發生了——而照護經濟要麼作為公共部門內部的一部分，要麼作為公共部門的附屬，規模得到了顯著擴張。

社會科學家們觀察到，資本主義民主的選擇面臨一個“三難困境”，即在高失業率、低工資增長率和高財政赤字三者之間做選擇。國家或次國家層面上顯現出來的制度差異，塑造了經濟不平等在程度和特征上的區別，但這些都不過是“三難困境”下的不同選擇而已。“大片大片的服務業區域都是勞動密集型和低技能的。服務業行業群的低端纔是我們擴大大眾就業的希望所在。”艾斯平-安德森觀察到，“不幸的是，由於這些行業‘拉胯’的生產率，低端服務業工作崗位被長期的‘成本病’問題所困擾。由此，（服務業部門的）就業很可能會停滯，除非工資向下滑動。”壓低工資以鼓勵創造工作崗位，為了高工資水平而接受高失業率，或者接受國家以提高財政赤字為代價對就業進行直接干預——這就是“三難困境”的大致含義。

在美國，通過公司混合的福利國家體制，我們已經做出了選擇，那就是低工資、廣就業的私營部門模式。但是，對一部分人來說具有剝削性的工作條件，帶來了對其他人的保障，因為，不可思議的是，從我經濟體制底部爆發出來的數百萬工作崗位，正是源於照護經濟的蓬勃發展。照護經濟的範疇囊括了為發展和維繫人的能力而提供的各種直接和間接的服務，包括對兒童、老人、失能者、病人的照顧，以及室內清潔、餐飲服務和其他家務勞動等支持日常生活的工作。盡管所有這些範疇的就業都顯著地擴張了，醫療照護仍然是照護經濟現像中的大頭。

占據美國工資結構最底層的20%，照護經濟在20世紀80年代提供了56%的崗位增長， 20世紀90年代提供了63%的崗位增長，而在21世紀初提供了74%的崗位增長。那些“並不存在”的工人——匹茲堡大學醫療中心否認存在的那些人——以巨大且不斷增長的數量存在於此處，存在於勞動力市場的最底層，他們人數的翻倍增長推動了不平等的總體增加。由於這部分就業長期以來被劃歸為低身份就業，主要是由女性，尤其是有色人種女性承擔，這種極化趨向也代表了種族和性別的再生產通過勞動力市場的崗位分配而走向固化。反過來說，工業衰退以來勞動力市場的重構，有賴於既存的種族和性別等級制度。

但是，此類崗位數量異乎尋常的增長，也表明它確實滿足了某些需求，履行了某種重要的社會功能，或者說提供了某種重要的價值。但這種價值並沒有反映在支付給承擔該角色的工人的工資中。事實上，照護經濟中的雇主在不少重要方面偏離了通常對資本主義實踐的預期：這些雇主們相互之間的市場競爭並不充分，他們直接且嚴重地依賴政府補貼，也並未持續地提高生產率。

近年來關於勞工轉型及其與不平等的關繫問題，學界討論越來越熱烈，而對照護工作的關注，使該討論變得更加復雜。討論中的一方觀點認為，在嚴重的結構負擔下，穩定的正式雇傭不得不停止了。在這種分析中，失業、債務、就業脆弱性，都變成了過去幾十年中資本主義制度下基本的人類經驗——其原因要麼在於全球範圍的競爭壓力造成的不斷深化的增長危機和利潤危機，要麼在於生產自動化的加速發展，或者是二者的共同作用。另一些觀察者看到的是一種結局更為開放的動力機制，他們認為，勞工群體起伏漲跌的前景並不包含任何歷史必然性，而是可以被集體政治干預所修正。

這兩種說法都沒有給予不斷增長的照護經濟顯著地位。如果我們正在經歷正式或者說傳統雇傭方式的普遍衰落，那麼怎麼解釋勞動力市場中這一領域在快速增長，而周圍的其他行業卻紛紛崩潰？尤其是，為何對機構性照料的需求增長如此迅猛，以至於低工資照料工作崗位極速擴張？另外，如果將這個過程視為偶發的，那麼我們就不會賦予勞動雇傭的這種部門式轉換模式以重要意義；相反，照護經濟似乎隻不過是經濟發展長序列中的另一個增長領域而已。這種觀點帶來一個問題，那就是這一新領域在資本主義歷史上顯得十分反常，因為自我維繫的生產率增長一直是資本主義歷史的顯著特征。

將照護經濟置於歷史視野之中，就可以調和這兩種立場。照護勞動崗位的增長與工業就業的衰落同時發生，這並不是一個巧合。兩個過程是相互交織的。經濟的工業內核崩潰，通過福利國家的中介轉換作用，產生了以健康問題為表現形式的各種社會問題。隨著工人階級維持生計的手段被瓦解，他們不得不背負各種壓力，進而需要社會支持。這些壓力有時表現為直接的政治騷動，但最後往往表現為擴張照護提供體繫的經濟力量；作為有組織的工人，他們也可以變成集團化的龐大消費者群體，從而發揮這種經濟力量。由此產生的很多機構，創造出大規模的就業。

如今，從全國層面看，照護工人在勞動力市場統計中所屬的部類——“醫療照護與社會救助”成為所有部類中最大的一個，占據總就業量的七分之一，而在像匹茲堡這樣的地方，比例會更大。在美國整個北部和中西部的老工業地帶，這個比例如今已上升到五分之一。而在很多類似匹茲堡這樣的城市——密爾沃基、布法羅、羅切斯特、巴爾的摩、底特律、克利夫蘭、費城，醫院往往占據當地最大雇主之中的大部分席位。倘若單一機構——像匹茲堡大學醫療中心、巴爾的摩的約翰斯·霍普金斯大學醫院或者克利夫蘭診療中心——鞏固了其市場，那麼這家醫院可能成為全州最大的雇主。就醫療照護崗位在就業中的比重而言，南部和西部的主要城區中，沒有哪個能與鐵鏽地帶諸城市相比。（見表I.1)

與此同時, 醫療照護行業的工人面臨工資低、工作安排不穩定等問題（這些也是本書未曾研究的其他照護行業的工人普遍面臨的問題）。就在匹茲堡大學醫療中心在勞動爭議中聲明其沒有雇用任何人前不久，它還在當地新聞中露臉：該中心建立了一個假日食物銀行，方便自己的工人彼此分享食物。工資低下、人手配備不足、精神壓力大、工作調度的不穩定, 以及在工作場所中不被尊重等等，都是從事清洗和喂養失能人群、洗衣、換床單、病房清潔、給藥、化驗、治療、提供情感支持等工作的人經常面臨的境況。所以這裡的弔詭之處在於，此種就業的異常增長表明了其日益增加的社會重要性，同時無數從事這類工作的人卻在經濟上受到排斥。這種排斥與匹茲堡往日著名的工人階級形成了鮮明的對比。這個“醫療巨人”從美國鋼塔（被重新標識為“匹茲堡大學醫療中心”）俯瞰這座如今仍被稱為“鋼城”的城市。當地啤酒叫“鐵城”，當地橄欖球隊叫“鋼人”，總統隻需要提到這座城市的名字，就能構成對環保規制的猛烈抨擊；而事實上，匹茲堡現存的鋼鐵工人已經很少了（見圖I. 1)。為何這些數量龐大的新服務部門工人階級不能擁有權力或者影響公共意識，而其已經消亡的工業先輩的幽靈，卻仍然在諸如匹茲堡這樣的地方甚至全國政治文化中遊蕩？這反映了一個歷史悖論——照護工人“缺席的在場”（absent presence）與工業工人“在場的缺席”（present absence）。在行業增長的同時，該行業的工人卻持續地邊緣化，這與美國政治經濟的歷史變動有何關聯？醫療照護行業為何擴張得如此之大？為何以此種特殊方式擴張？“鋼城”如何變為一個護工之城？

圖Ⅰ. 1  1950—2010 年匹茲堡地區金屬生產與保健及社會救助的就業情況。

Data source: US Census

本書展示了工業經濟與圍繞著它的那些制度如何創生出照護經濟的圖景。在匹茲堡，無論是照護經濟蓬勃發展的市場，還是提供照護服務的巨量勞動力，都脫胎於這座鋼城的社會與政治背景。匹茲堡的工廠不僅制造金屬制品。它們還制造人、制度、一種生活方式，以及一種關繫體繫——簡言之, 它們制造了一個社會世界。當這個世界的工業基礎開始崩潰，它的居民就面臨越來越大的社會和經濟壓力。為了應對這種壓力，他們運用自己擁有的資源，這些資源嵌入於他們已經建立的關繫與認同——他們早已生活於其中的日常歷史——之中。他們的世界已被熔化與重鑄，但重鑄了的世界仍是由同一種材料構成的。

本書追蹤了一個轉型之弧，在這個轉型中，匹茲堡的工人階級經歷了社會再生產的危機，並重組了自身。本書的敘述從20世紀中期封閉的工廠和家庭向外延伸到社區和公共機構。隨著焦點的擴大，本書從戰後福利國家受保障的世界內部向外拓展；同時，敘述也是從以白人為主的、工會化的鋼鐵產業工人開始，而在以非裔美國人為主的低工資醫院工人那裡結束。對工人階級構成變化的把握，要求我們去探索這些社會群體之間真實的歷史聯繫。相應地，這又需要一種歷史的方法：一方面考慮公司和機構的結構變遷，這些通過傳統的檔案研究就能完成；另一方面，需要深入到日常生活的毛孔中去。不去探究親密關繫的經驗，就不可能把握對照護的需要或者照護工作的產出；在這裡，這種親密關繫領域是與更宏大的社會後果相聯繫的。勞動可能由情感甚至愛激發出來，但仍可能同時是剝削性的甚至強制性的。

在本研究中，我常常依賴能獲得的車間記錄，以及已經進行且已被存檔的社會工作研究和訪談記錄。作為第二次工業革命的代表性城市，一個多世紀以來，匹茲堡已經成為大量社會研究的對像，盡管這些研究大都集中在白領工人的經驗上——對於這種檔案記錄上的不均衡，我也隻能部分地加以糾正。我自己也做了一繫列訪談，尤其針對醫療照護工人，特別是非裔美國人，以便補充本研究後半段的檔案不足。有些受訪者分享的生活故事涉及其本人未受訪的朋友和家人的經驗；另一些人面臨被雇主報復的風險。出於這些原因，除了已經進入公共記錄或者已經退休的人，所有受訪者的姓名都被進行了更換。

本書努力貼近照護提供的時間節奏與這些節奏之間的互動。照護服務是在特定時間中發生並經歷時間而完成的。通過照護，我們得以習慣生命歷程中的時間路徑，無論這種時間路徑如何被制度化。照護撫養兒童；維繫個體與親屬關繫；安撫進入老齡階段的人們；管理疾病、殘疾與不幸；指導我們面對死亡。不管是對照護的需要還是照護的提供，隻有在與社會性建構起來的、並不均勻的生命時段相聯繫時，纔能得到理解。

醫療照護這個行業，解決的問題和獲得的資源都是別處少見的，它已經過度擴張，演變成對經濟進行社會干預的一張大網。由於其疊床架屋的激勵模式和碎片化的組織結構，醫療服務采取了矛盾的、有悖常情的形式。盡管對病人既不人性化又包含剝削，這個行業仍繼續代表了對社會再生產進行公共和半公共支持的一種主要形式，引誘著數以百萬計的人依賴它獲得某種奇怪的、退化的保障。盡管政策制定者總是在努力控制其成本，醫療照護仍然是社會支出的主要途徑，同時也是一個通過運作這種關聯而蓬勃興旺的巨大產業。換言之，這個行業的增長代表了資本主義內部的一種悖論性的、私營的社會化過程，同時還依靠戰後福利國家的遺產在這個巨型行業中保持利潤和就業。這個行業在以它維生的支持者中尋求政治支持，這裡的維生一開始是比喻性的，意思是靠這個行業賺錢的人，最後變成字面上的意義，即靠這些照護維持生命的老人。

當那一撥從公私混合的福利國家中最受益的人變老了之後，也就是說，當鋼鐵工人退休並且不是被人頂替的時候，戰後時期建立的“內部人—外部人”區分機制，就越來越多地體現了代際之間的、衝突性的維度。受到保障的老年群體越來越站到政治上反對未受保障的年輕人的位置上，這些年輕人不僅作為公民被排斥於最高等級的社會支持之外，還作為工人不得不以低工資為這些年老者提供服務。這很容易導致代際間的戰爭。

但與此同時，蓬勃發展的照護經濟也成為工人階級形成的新場所。照護工人的數量每年都在增長，而且必須在日常生活中經常展開與醫療照護繫統的乖張機制之間的鬥爭——這些機制既壓低工資，又增加工作壓力，過度工作。但到目前為止，照護工人在集體行動方面隻取得了有限的成功。關鍵問題是他們動員更廣泛政治支持的能力有限，因為哪怕是私營部門的醫療照護行業，在很多方面也是國家委托的工具，具有多重的公共意義。最近這些年，照護工人們已經闡明了他們與患者、社區之間是利益共同體關繫，患者既得到這個行業的保障，也受到它的剝削。這樣，照護工人已經最大化了他們的力量。

由此，我們需要在兩種事態之間進行選擇：一種是老一輩為照護服務支付的價格，與年輕一輩作為照護工人得到的工資之間的零和博弈所帶來的代際衝突政治；另一種則是照護工人、照護對像以及他們所屬的社區三者之間的團結。創造了醫療照護行業的歷史進程也帶來了代際衝突的機制，但與此同時也創生出可能超越這種機制、刷新美國階級政治的力量——以為所有人提供保障和照護為基礎。由此，本書的最後一個意義就在於圍繞照護提供來重新組織工人階級，創造出強有力的政治力量。我們所有人都需要照護。在一個更民主和平等的社會裡，我們都將得到照護，同時我們都將參與到對他人的照護中去。本書講述了我們如何已經開始向那個方向前進的故事。這是一個我們沒有選擇進入，卻被撞進去的轉型。它的發生是非故意的、不均衡和不規則的，最重要的，還是不公正的；但它已經發生。我們要做的是糾正它，並且不達目的誓不罷休。