序言被埋沒的世界

章 長的告別：子女照顧父母

谷川健三的案例

癌癥晚期的奇跡 / 與醫生的約定/ 玄關前的百目柿 / 提高生命的質量 / 谷川的一生 / 褥瘡 / 日漸衰弱的身體 / 按摩時間 / 緊急電話 / 離別 / 向前一步

中神誠二的案例

棘手的患者 / 另一種醫患關繫 / 食物從鼻孔裡出來了 / 家人也需要放松

野上節子的案例

103 歲的鶴發童顏老奶奶 / 患者與家人的歷史 / 長年累積的隔閡 / 認知功能的衰退 / 野上的自我分析 / 應對超級老齡化 / 關於入住養老機構的問題 / 後一次上門醫療 / 在醫院病逝

第二章  世界上隻有一種愛指向離別：父母護理子女

田邊祥子的案例

另一位醫生 / 一通委托電話 / 77 歲母親護理52 歲女兒 / 救治關懷兩不誤 / 改善與擔憂 / 女子茶話會 / 拒絕使用嗎啡/ 與病痛作戰 / 小堀醫生的問診 / 意外事故 / 一進一退 / 認知上的差異 / 踏上旅程

第三章  我能想到浪漫的事：夫妻間的守護

菅原拓郎的案例

借助他人的幫助 / 夫妻倆的過去 / 身體的變化 / 從夫妻到母子 / 突發事件 / 後時刻

金田芳子的案例

開朗又可愛的患者 / 夫妻護理的困境 / 引入護理服務 / 兩個人的世界 / 衝突

第四章  當你選擇一個人生活：護理獨居老人

葛西美枝的案例

特立獨行的人 / 衰老 / 訪視醫生的關注點 / 氧氣機 / 拒絕住院 / 孤傲之人的眼淚 / 等待

松木久惠的案例

96 歲的獨居老人 / 年長的照護專員的金句 / 小堀醫生的代診 / 想讓母親自然、安詳地逝去 / 陪伴母親度過後的時光 / 與孤獨無緣的壽終正寢

第五章  勇敢思考“死”，是為了更好地“生”

變革中的臨終醫療 / 叩問“死亡哲學” / “我們打的幾乎都是敗仗” / 語言的力量與人性的力量

後記 我，一個沒有子宮的女人

勇敢思考“死”，是為了更好地“生”

現在團塊世代的人大約有650萬，2025年時他們將全部超過75歲，日本將迎來五個人中就有一個是75歲以上、三個人中就有一個是65歲以上的超高齡社會。所謂的“2025年問題”開始突顯，社會保障費（醫療費、護理費和養老金等）將空前膨脹。不僅是財政收入，確保各種服務的人手也是一大問題，需要解決的課題堆積如山。

在這種情況下，日本計劃在2025年將住院患者用的病床數量較目前削減10萬張，減至119萬張。相反，為了增加居家醫療的人手，大幅提高了醫療機構和護理公司的報酬。此外，據推測屆時一年的死亡人數將達到150萬人。醫療機構無法解決的臨終護理，將由上門診療醫生來承擔。

面對以上情況，2018年日本政府實施了醫療報酬和護理報酬的雙重價格修訂。此舉促進了醫療與護理的深度一體化，醫生、訪視護士和藥劑師等醫療工作者，以及照護專員、護理師和社區統一支援中心等護理工作者的“多職業合作”得到進一步加強。雖然也有例外，但是大多數老年人希望在自己住慣的了地方、生活慣了的家中去世。在這一點上，現在日本的方針和國民的意向，可以說是基本一致的。

我們來舉一個修訂後的例子。

在負責上門問診的醫院裡，醫生、訪視護士和藥劑師會開會討論患者出院後的療養方針。如果照護專員參加會議，護理報酬就會提高。此外，如果照護專員去患者家中，發現患者病情的變化，並將其報告給主治醫生，那麼護理報酬會再次提高。國家通過提高護理報酬，督促醫療機構向居家醫療體繫中注入人力資源。

這本身似乎是一件好事，但據小堀醫生說，也並不都是優點。

在支援居家醫療的現場，有很多不同角色的人參與，比如，在踫頭會上，對於患者的臨終該如何護理，眾人會提出各種意見。當然，具體事宜要跟家屬商量後安排，但小堀醫生擔心會發生不好的事情，那就是不知不覺間患者本人的意願被丟到一邊。不同職業的專家一起合作的過程中，治療方法會模式化，例如A類型的病人采用B方法，一旦患者的意願不符合這個模式，就可能會被忽略。

小堀醫生將此事表述為“比起自動化醫療，更應完善定制醫療”。他認為，了解每一個患者在死亡前的心理寄托，並為實現它而努力，陪伴患者度過後的時光，纔是訪視醫生該有的樣子。

有一次小堀醫生負責了一位胃癌晚期的87歲女性。她拒絕做手術，準備在家裡度過剩下的三周時間。負責護理她的長子有重度殘疾。次上門訪視時，患者說她的願望是“不想回醫院”“想喫咸的東西”。而且，她長子的願望是想減掉一些醫院開的藥，因為她母親飯後喫這些藥要花一個半小時。

於是醫生做了一個大膽的判斷。他告訴患者“想喫什麼就喫什麼”，對於長子的提問，他也立刻回答說：“除了以鎮痛為目的的藥物以外，其他都可以扔掉。”

兩天後醫生登門拜訪時，患者心情非常好，她躺著喝水，枕邊還有一個空的藷片包裝袋。為了防止誤吸，醫院是禁止她喝水的。

三天後，她去世了。醫生說他忘不了患者喝水時的笑容，也忘不了從喂藥的痛苦中解脫出來的長子那輕松的表情。

如果這個案例是在醫院會診，這位患者在去世前，能夠盡情地喝水、喫咸味藷片、露出滿面笑容嗎？這樣想來，在推行居家醫療的基礎上，用什麼樣的姿態教育訪視醫生，是個很重要的課題。特別是如何確保醫生能夠陪患者走到“臨終”，以及培養的方向將成為關鍵。

即使在2018年的醫療報酬修訂中，為了大力推行在特別養護老人院（簡稱“特養”）進行“臨終”護理，外部的醫生給生活在“特養”的老年人看病時，可以得到高額報酬。但實際情況是，當患者病情惡化時，很多人還是選擇叫救護車。起居室中的看護人員往往需要24小時待命，這無疑增加了養老設施的負擔。有的家屬和患者本人，很難接受在“特養”或自己的家裡迎接臨終的瞬間。要想克服這些問題，需要醫生具有一定的能力。

據小堀醫生說，有的醫生不能當面跟患者說“死”，很多患者和家屬也不認為自己或家人會死。即使充分解釋，在得到患者同意的基礎上告知其剩餘的壽命，也有很多人不能理解，不想去理解，甚至不能接受。

醫生說這種情況很“悲慘”。“人們應該意識到死亡，如果剩餘時間有限，就應該告訴他們。”這就是小堀醫生的“死亡哲學”。說到底，要看清患者的性格再告知，而希望瀕死之人“有意義地度過有限的時間”，這難道不是理所當然的嗎？

正因如此，纔需要醫生和患者及其家人在接觸過程中建立信任關繫。

那麼，該在什麼時候提及“死亡”，纔能讓他們做好心理準備呢？

 (後略)