人為失誤調查 事故征候、事故與復雜繫統(原著第2版)
作 者:(美)巴裡·施特勞赫 著 嶽中生,王建娜,朱素娟 譯
定 價:98
出 版 社:化學工業出版社
出版日期:2021年02月01日
頁 數:256
裝 幀:平裝
ISBN:9787122377562
●1 概述
1.1 引言
1.2 瓦盧傑航空公司592號航班墜機事件
1.3 失誤調查
1.4 本書內容概要
參考文獻
篇 失誤與復雜繫統
2 失誤、復雜繫統、事故與調查
2.1 運行人員與復雜繫統
2.2 人為失誤
2.3 失誤理論面面觀
2.4 事故征候、事故與調查
2.5 “前期隱患-失誤-事故”
2.6 小結
參考文獻
3 數據分析
3.1 引言
3.2 調查方法
3.3 分析數據質量
3.4 數據的價值
3.5 失誤的排查
3.6 評估前期隱患與失誤之間的關繫
3.7 多個前期隱患
3.8 建議
3.9 小結
參考文獻
第2篇 前期隱患
4 設備
4.1 引言
4.2 視覺信息
4.3 聽覺信息
4.4 動覺報警/觸覺報警
4.5 控制裝置
4.6 小結
參考文獻
5 運行人員
5.1 引言
5.2 生理因素
5.3 行為前期隱患
5.4 案例研究
5.5 小結
參考文獻
6 公司
6.1 引言
6.2 公司組織
6.3 監督
6.4 正式的監督體繫
6.5 公司失誤
6.6 案例研究
6.7 小結
參考文獻
7 監管機構
7.1 引言
7.2 監管機構的職責
7.3 案例研究
7.4 小結
參考文獻
8 文化
8.1 引言
8.2 民族文化
8.3 民族文化中存在的前期隱患與運行人員失誤
8.4 組織文化
8.5 組織文化中的前期隱患與運行人員失誤
8.6 小結
參考文獻
9 運行團隊
9.1 引言
9.2 高效團隊的成功之道
9.3 團隊失誤
9.4 運行團隊失誤
9.5 運行團隊:導致失誤的前期隱患
9.6 案例研究
9.7 小結
參考文獻
第3篇 數據來源
10 電子數據
10.1 記錄儀的類型
10.2 繫統記錄儀信息
10.3 評估數據記錄的價值
10.4 小結
參考文獻
11 約談
11.1 記憶失誤
11.2 被約談者及其顧慮
11.3 被約談人員可以提供的信息
11.4 認知型約談
11.5 怎樣確定約談的時間與地點
11.6 行政方面的考慮
11.7 如何解讀約談信息
11.8 小結
參考文獻
12 書面文件
12.1 引言
12.2 文件
12.3 信息的價值
12.4 書面文件的變化
12.5 小結
參考文獻
第4篇 問題
13 維護與檢查
13.1 引言
13.2 維護任務
13.3 維護環境
13.4 案例研究
13.5 小結
參考文獻
14 情境意識與決策
14.1 引言
14.2 情境評估與情境意識
14.3 情境意識的獲得與失去
14.4 做出決策
14.5 案例研究
14.6 小結
參考文獻
15 自動化
15.1 引言
15.2 自動化
15.3 自動化的利與弊
15.4 自動化引起的失誤
15.5 案例研究
15.6 小結
參考文獻
第5篇 案例與思考
16 案例研究
16.1 引言
16.2 事故經過
16.3 事故背景
16.4 證據
16.5 失誤
16.6 導致失誤的前期隱患
16.7 前期隱患與失誤
16.8 建議
16.9 小結
參考文獻
17 最後的思考
17.1 提高調查的熟練程度
17.2 調查的標準
17.3 失誤模型、調查與研究
17.4 結論
參考文獻
內容簡介
本書以民航、水運、鐵路等復雜繫統的事故案例為背景,以人為失誤調查為線索,深度分析事故、事故征候與前期隱患之間的內在關繫。從理論上對人為失誤進行了梳理,並從實踐角度詳細分析了若干事故案例,從公司失誤、運行團隊失誤等多重角度,為今後事故的調查、預防,提出了富有見解的、具體而實用的建議。本書可供調查重大事故的專家,相關的飛行人員、運行人員、監管人員、設備設計師、公司管理人員,以及人為失誤領域的研究人員與相關專業師生等閱讀參考。