了得網醫學_黃河醫話

　　“邪氣盛則實，精氣奪則虛”辨張珍玉　　“邪氣盛則實，精氣奪則虛”語出於《素問通評虛實論篇》。這兩句話對虛實的概念作了原則性概括，所以它是虛實辨證的基礎。
　　實證是病因於邪氣盛，虛證則是因於精氣奪。什麼是邪氣?邪氣是對正氣而言。換句話說，凡是能使人發病的因素，都可稱邪氣。邪氣又有內邪、外邪的不同。外邪，如六淫之邪；內邪，如痰飲、郁血、氣滯、食積等等即是。精氣，則是泛指人體營養物質而言。這裡的精氣可理解為正氣，即真氣。《靈樞刺節真邪》篇說：“真氣者，所受於天，與谷氣並而充身者也”。精氣的被劫奪，有因邪氣而致者，有因過度消耗而致者。前者為邪氣所傷，店者多為勞倦酒色所致。由此可知，“精氣奪則虛”的虛，有被邪氣所傷及自耗精氣兩種情況。外邪感身，初起邪氣盛，中期則勢均力敵，至末期則有兩種轉歸：一是邪盛正衰，病情惡化；一是正復邪退，病情向愈，此時雖然邪氣退，正氣復，但正氣卻傷。外邪之所以侵身，是由於“邪之所湊，其氣必虛”的原因。這裡的“其氣必虛”的虛，有暫時和局部及全身之虛的區別。外邪入侵，當身體出現一繫列證候時，大多屬於邪氣實。也就是說，此時以邪氣為主要矛盾，治療時當以祛邪為主。若邪祛正衰，此時以正氣衰為主要矛盾，治療當以扶正為主。在邪盛為主的情況下，當遵“邪不先去，補正亦無益也”的原則。在正虛為主的情況下，當遵“扶正以祛邪方為正法”的原則。因此，在臨床上當察疾病之虛實，以定緩急之治。所以張介賓說：“所謂緩急者，虛實之緩急也。無虛者，急在邪氣，去之不速，留則生變也。多虛者，急在正氣，培之不早，臨期無濟也。”臨床上虛實情況是復雜的。既有虛實夾雜（包括虛多實少，或實多虛少，以及表虛裡實，表實裡虛等），又有虛實真假。在虛實夾雜的病情中，總有其偏重和緩急，不論是上實下虛，或是表實裡虛，或是氣實血虛等，都要抓偏重緩急而治之。如治氣虛外感，當解表以祛邪兼以扶正。至於“大實有羸狀，至虛有盛候”的虛實假像，*當細辨。所以明確“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的意義，對指導臨床有重要價值。
　　此外，還有陰陽氣血相並所導致的虛實，這種虛實不屬於邪氣所侵之實證，也非由邪劫奪精氣的虛證。而是由於陰或陽，氣或血單方面的消耗，而另一方相並所致。如陰虛而陽並之，則陰實而陽虛；血虛而氣並之，則血實而氣虛。反之亦然。在治療上，屬陰陽者，當根據具體情況陰中求陽或陽中求陰；屬血氣者，當補氣以帥血或補血以養氣。
　　五奪並非皆不可瀉杜雨茂　　《靈樞五禁》曾言：“形肉已奪，是一奪也；大奪血之後，是二奪也；大汗出之後，是三奪也；大洩之後，是四奪也；新產及大血之後，是五奪也。此皆不可瀉”。上述五奪皆屬氣血津液耗損，所謂精氣奪則虛者，遵補虛瀉實之常，禁用瀉法理所當然。但臨證時亦宜活看，不應膠柱鼓瑟。譬如有的病人雖已具五奪之一，但卻因有實邪內留，屢用固補而正虛難復者，斯時若能洞察病之本源，主攻邪實，待邪衰之後轉而扶正，則病多可治；若泥於“五奪不可瀉”之禁，反會延誤病情，甚至不可救藥。
　　嘗治一婦，年逾六旬，身體雖瘦而精神尚佳，一日忽感胃中不適，泛惡欲吐，進而吐血甚多，夾有食物，旋即人事昏沉，被急送某軍醫大學附屬醫院住院救治。診斷為“胃出血”，給予止血及輸血等對癥治療。血止神清，旬日未見復發，出院回家調治。患者自止血之後即感頭昏倦怠，胸脕脹悶，時微刺痛，食欲銳減，大便不暢，脈沉澀，舌淡而略暗，苔薄黃，面黃少華，體*羸瘦。延醫治之，皆從大失血後血虧正虛論治，補血湯、八珍湯、歸脾湯之屬紛投無效，且食納*減，進食日僅一二兩（50～100g），精力愈加不支。邀餘診視，脈證如上。此病人從病因來看顯屬“精氣奪則虛”的虛證，為何用補而無效，其中必有蹊蹺。深思良久，方悟此人失血之後，止之過急，離經之血未全排出，留滯胃脕而為瘀血，礙其受納水谷化生氣血之能，故血虛難復而成，實屬虛實錯雜之證。治此當先活血行瘀，乃予桃核承氣湯化裁。處方：桃仁10g、紅花6g、酒大黃9g、枳實9g、炙甘草6g、當歸尾12g、三七3g。煎服1劑後，先下燥屎，繼為黑色黏液膩便。隨即脕腹脹減。再進1劑脹痛全消，胃口亦開，日進食約4～5兩（200～250g）。遂轉用益氣養血法，而以化瘀之法為佐。調理月餘，康復如初。
　　壯火食氣張裕晨　　1980年餘在門診。一日，一青年農民，自訴1個月前因受涼而發高熱，3天後身熱雖退而心中煩熱不解，周身疲乏無力，臥床不起。並覺異常饑餓，口渴善飲，小便短少，大便干，查舌質紅，苔黃而干，脈沉有力。此為外邪入裡化熱，耗傷元氣。即《內經》所謂“壯火食氣”也。餘治以通腑瀉熱、急下存陰之法，擬方調胃承氣湯加減。藥用：生大黃12g、芒硝10g（衝）、生甘草6g、生梔子12g、柴胡8g，2劑。
　　3日後，患者喜悅來告：每服1劑藥後均瀉下3或4次，瀉後自覺煩熱減輕，口渴及饑餓感亦明顯好轉。上方減芒硝，又服2劑，病告痊愈。
　　學生問曰，此病頗怪，何故也?餘曰，《內經》中有“少火生氣”“壯火食氣”一語，少火者，平和造化生機之火也。壯火者，乃亢陽有害之邪火也。此火之成，或因六淫之邪所化，或因五志過極所生，或因髒腑陰陽失調而致。壯火既傷陰液，又耗元氣，伐人生機，故曰：“壯火食氣”。觀此患者，初是外感寒邪，而後寒邪入裡化熱，成為壯火。壯火熾食，元氣被“盛”，所以周身疲乏，弱不能支；壯火殺谷傷陰，故能食能飲。調胃承氣湯加梔子，苦寒清熱，咸寒洩火，導熱下行；又少加柴胡發散其所郁之熱。壯火一除，元氣得復，故力增食減。此所謂“邪去正安”也。倘若不清洩亢盛之火，而誤用補益之劑，勢必*增邪火，加重病情。由此觀之，《內經》之論真金石之言也。
　　腸澼解張珍玉　　腸澼這一病名首見於《內經》，多指赤白痢而言。但《素問生氣通天論篇》卻有“腸澼為痔”之論。“澼”字，《集音員》釋為“腸間水”，似指洩瀉而言。洩瀉在《內經》中有濡洩、洞洩、飧洩等不同的名稱，《難經》並提出了“五洩”之名。五洩中包括了赤白痢。張仲景稱洩瀉為下利；赤白痢則曰便膿血。《素問通評虛實論篇》中有“腸澼便血”“腸澼下白沫”及“腸澼便膿血”的不同論述。據此，腸澼為一病，由腸澼而便血，或下白沫，或便膿血。腸澼為何病?腸間有水氣，郁積日久，傷及氣分則下白沫；傷及血分則下血；若氣血兩傷則便膿血。《外臺秘要》稱腸澼為滯下，《千金要方》稱腸澼是由於“春傷於風，下為膿血，多滯下也”。明吳昆明確指出：“腸澼，滯下也”。張志聰說：“腸澼者，邪澼積於腸間，而為便利也。”吳氏未將澼字加以訓釋，認為腸澼，即滯下之痢疾；張氏雖將澼字加以解說，但意又未明指腸澼即痢疾。以致後世對腸澼、滯下、痢疾理解為同屬一病而名別。*有人說腸澼為《內經》之名，滯下為後世之名，而痢疾為近世之名。這種說法是撇開病因、病機，而隻從癥狀來認識腸澼，因而造成了認識上的混亂，故為說焉。
　　釋“辛潤”張登本　　藥物之“辛”，何以能“潤”燥?《內經》對其機制做了明確解釋。如《素問藏氣法時論篇》說：“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理致津液，通氣也。”可見，藥物之“辛”能“潤”，主要是借助辛香走竄之力，疏通腠理，暢達氣機，以利津液運行，從而達潤燥之目的。據此，大凡因氣機升降失司，氣化不利，陰精氣血津液不能輸布引起的燥證，皆可用味“辛”之品。如溫燥之邪所致之溫燥證，當用辛涼潤燥之桑杏湯；涼燥之證，用辛溫潤燥之杏蘇散。此外，陰寒內盛，氣機凝滯不通，津液不化，精血不生而致的內燥證；氣滯血瘀、痰飲內停等所引起髒腑組織失潤之燥證，都可用辛潤之法，疏通氣機，使津液陰血得以布散。
　　當然對於津液虧損，陰血不足所致之燥證，非但不能“以辛潤之”，反而應當禁用或慎用味辛之品，以免*傷津血。
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