康復治療記錄的撰寫是各級各類從事一線工作的
治療師們的基本技能。竇祖林、李奎、李鑫主編的《
康復治療記錄的撰寫》共分十章，在闡述了康復治療
記錄是康復治療程序的必要環節，基本概念、記錄常
用格式以及與病歷記錄的關繫後，本書重點介紹了
SOAP格式康復治療文件記錄的書寫。書中采用大量翔
實的第一手治療資料描述了主觀資料(Subjective，
S)、客觀資料(0 bjective，O)、評估(assessment
，A)和計劃(plan，P)的書寫規範與技巧。結合作者
20年的臨床教學實踐，所用資料豐富，範例簡明實用
。每章後都有思考題及參考答案要點，書末收錄了國
外康復治療文件書寫常見英文縮寫及中英文對照表，
作者工作單位使用的SOAP記錄模板(電子版)、出院指
南等文件，供讀者查閱與參考。
本書適用於各級綜合醫院，各類康復中心、療養
院、康復專科醫院、基層和社區醫療中心從事康復治
療工作的各類治療師及其他醫護人員學習或參考，可
作為必備的工具書，也可作為高等醫學院校康復治療
學或康復治療技術專業學生開設這門課程的教材或輔
助教材之用。

第一章 康復治療程序
第一節 物理治療程序
一、簡介
二、物理治療程序
三、患者來源
四、處理模式
五、物理治療師和助理物理治療師的作用
六、協調、交流和文件記錄
第二節 作業治療程序
一、作業治療職業的演變
二、作業治療專業語言的演變
三、作業治療實踐架構
第三節 語言與吞咽治療程序
一、語言治療程序
二、吞咽障礙治療程序
第二章 康復治療記錄簡介
第一節 康復治療記錄的目的
一、了解患者的治療及管理方案
二、與其他醫務人員交流的一種方式
三、治療合理而且必要的證據
四、制訂出院計劃
五、改進質控
六、用作預後相關研究
七、方便醫療賠付
八、法律和倫理責任
第二節 康復治療記錄與病歷記錄的關繫
一、患者資料的記錄
二、評估的資料
第三節 SOAP文件記錄格式
一、SOAP的定義
二、SOAP記錄的起源
三、SOAP記錄的內容
第四節 其他治療記錄的格式
一、敘述形式
二、問題導向醫療記錄
三、功能性治療結果報告
四、模板與填空表格
第三章 康復治療的記錄與書寫
第一節 病史記錄與書寫
一、記錄項目
二、注意事項
三、進展或中期記錄
四、出院記錄
第二節 繫統評價的書寫
第三節 康復評估記錄的內容
一、物理治療的檢查與評估內容
二、作業治療的檢查與評估內容
三、語言治療的檢查與評估內容
第四章 主觀資料的書寫
……
第五章 物理治療客觀資料的書寫
第六章 其他治療客觀資料的書寫
第七章 評估與分析的書寫
第八章 干預計劃的書寫
第九章 不同治療階段的文件書寫
第十章 康復治療文件寫作規範
附錄一 康復治療記錄常用英文縮寫及中英文對照
附錄二 思考題參考答案要點
附錄三 中山大學附屬第三醫院康復醫學科SOAP記錄電子模板
附錄四 中山大學附屬第三醫院康復醫學科物理治療初始評估記錄表
附錄五 中山大學附屬第三醫院康復醫學科作業治療初始評估記錄表
附錄六 中山大學附屬第三醫院康復醫學科失語癥初始評估記錄表
附錄七 中山大學附屬第三醫院康復醫學科吞咽障礙治療記錄表
附錄八 中山大學附屬第三醫院康復醫學科吞咽儀器檢查記錄表
附錄九 中山大學附屬第三醫院康復醫學科康復治療出院指南
參考文獻