章 康復醫學病史采集和體格檢查 康復醫學的病史采集和體格檢查包含多種目的，是制訂計劃的數據來源，也是與其他康復和非康復專業的衛生專家溝通的書面記錄。*後，病史采集和體格檢查是支付賬單和法醫學證據的基礎。在未來的支付方式中，醫師的記錄已經成為住院康復報銷的關鍵部分（如跨學科計劃、入院篩查），也是私人保險公司繼續支付的依據。根據機構的不同，康復病史采集和體格檢查的範圍廣泛，包括門診對單純膝關節損傷的評估和住院康復機構對腦外傷或脊髓損傷患者的綜合評估。初次評估通常比再次評估和隨訪評估更加詳盡和全面，除非該患者在隨訪時出現新的癥狀或體征。實習醫師通常會過度評估，但隨著時間推移，有經驗的康復醫師將針對特定的臨床表現和所在機構，確定每位患者需要的具體評估內容。 康復醫學的病史采集和體格檢查與醫學院所學的傳統格式類似，但需要更加關注影響功能或能力的病史、體征和癥狀，同時也需要明確一些不受影響但可能作為代償功能的身體繫統。熟悉1997 年衛生組織（WHO）的分類重要，可以掌握評估患者身體和認知殘疾的哲學框架（表1-1）。明確和處理*主要的損害，使其功能*大化，是康復中評估和的*主要動力。 有康復需求患者的病情通常復雜，采集病史和體格檢查往往也是一項循序的工作。與其他團隊成員、衛生專家和家庭成員一起明確病史和功能狀況通常需要數天的時間。在實際住院或門診的過程中，本章節中提到的許多功能問題可能由其他跨學科團隊成員更充分地評估和發現。至關重要的是，康復醫師應同樣了解其他有效的信息和結果，與團群的口頭或書面溝通保持一致。 康復評估實際架構取決於個人習慣、訓練背景和制度要求（支付的預期依從性、與住院記錄的準確關聯、委員會形式和監督管理）。使用模板可以使工作更加，可以搜集盡可能多的數據和縮減文件記錄時間。相關的影像學和實驗室結果也應清楚記錄。表1-2結了康復病史采集和體格檢查的要組成部分。這些評估內容幫助醫師充分了解患者的健康狀態和疾病，同時也是計劃的基礎。 電子病歷（electronic medical record，EMR）的出現顯著改變了住院和門診機構中康復病史采集和體格檢查的記錄方式。 跟蹤一繫列條目來證實電子病歷的“實用價值”和“質量”是老生常談的事情。電子病歷的優勢十分明顯，使用模板和醫師個性化或臨床表現特定的“縮略語”，自動提醒相互作用或預警，以及更加準確快速的賬單，可以顯著提高時間效率。電子病歷的缺點包括以下方面：隨意使用“復制和粘貼”功能使得記錄冗長並讓不準確的信息保存；自動輸入醫師並不需要的數據；出現“警告疲勞”現像等。隨著對醫院臨床實踐和賬單管理的需求增長，為了確保合適的、時而復雜的、有文檔記錄要求的措施和賬單支付，電子病歷的重要性尤為突顯。 一、康復的病史采集 病史采集是一門醫學藝術，要求全面評估患者的臨床表現。對於康復來說，其的特點之一即需要認識到由疾病或損傷引起的功能障礙。明確功能障礙後需要設計計劃來幫助恢復功能。例如，對於腦卒中患者來說，康復醫師面臨的*重要問題不僅是病因或損傷部位，而是“腦卒中後患者有哪些功能障礙”，答案應包括吞咽、交流、移動、認知、日常生活活動（activities ofdaily living，ADL）等方面的障礙或以上這些方面的綜合障礙。 病史采集同時也是患者與醫師之間熟悉和建 | 
