作者對於我國荊門市、上海市長寧區、東莞市、深圳市等地區的門診統籌實踐精心研究分析，提出了對未來發展的建設性意見。

●第一章導論1
1.1研究背景與意義2
1.1.1研究背景2
1.1.2研究意義3
1.2研究目的和內容4
1.2.1研究目的4
1.2.2研究內容4
1.3研究方法6
1.3.1文獻研究法6
1.3.2案例研究法6
1.3.3比較研究法6
1.4相關概念7
第二章城鎮職工保險建立門診統籌的必要性9
2.1建立城鎮職工保險的背景10
2.1.1公費、勞保制度覆蓋面窄，社會化程度低10
2.1.2公費、勞保醫療缺乏合理的經費籌集機制和穩定的經費來源11
2.1.3在一定程度上促成不合理的醫療消費11
2.1.4影響企業在市場經濟中的公平競爭11
2.1.5管理體制不健全，資源浪費嚴重12
2.2城職保主要的中央政策安排12
2.2.1參保對像12
2.2.2籌資來源12
2.2.3個人賬戶與統籌賬戶相結合12
2.2.4保障待遇13
2.2.5基金管理和醫療服務管理13
2.3城職保原有門診保障模式的缺陷14
2.3.1“個人賬戶+門診大病”的保障模式14
2.3.2“個人賬戶+門診大病”模式的制度缺陷15
2.3.3“個人賬戶+門診大病”模式導致的問題17
2.4實行普通門診統籌的必要性分析19
2.4.1完善醫療保險制度的需要20
2.4.2提高社會醫療保險制度公平性的需要20
2.4.3減少不合理的門診和住院費用的需要21
2.4.4有利於控制整體醫療費用的上漲21
2.4.5改變衛生資源配置格局的需要21
2.5實行普通門診統籌的可行性分析22
2.5.1城鄉居民醫保積累了一定的門診統籌實踐探索經驗22
2.5.2醫療保險經辦機構的經辦能力在不斷提高22
2.5.3城鎮職工保險的籌資能力增強23
2.5.4“強基層”提供了門診保障的醫療服務基礎23
第三章我國城鎮職工保險門診統籌探索25
3.1門診統籌基金來源26
3.1.1全部來自職工醫保的個人賬戶籌資部分26
3.1.2全部來自城職保的社會統籌基金27
3.1.3資金來源於個人賬戶和社會統籌基金27
3.1.4單位和職工重新繳費建立門診基本醫療保險28
3.1.5不單獨籌資，與住院基金合並管理29
3.2門診統籌的待遇支付不同29
3.2.1普通門診統籌：低起付線低封頂線30
3.2.2大病門診統籌：高起付線高封頂線31
3.3門診就醫管理和費用結算方式不同33
3.3.1按項目付費，醫保機構考核醫療機構33
3.3.2選擇定點社區或專科醫院就診，實行總額控制36
3.3.3簽約醫療機構，包干付費結算37
第四章城鄉居民保險的門診保障制度41
4.1新農合曾經實施門診家庭賬戶42
4.1.1新農合家庭賬戶保障的政策42
4.1.2對新農合“家庭賬戶”門診保障的評價44
4.2城鄉居民保險實施的門診統籌45
4.2.1建立城鄉居保門診統籌制度的目的45
4.2.2城鄉居民醫保的制度文件46
4.2.3城鄉居保門診統籌政策實施整體情況47
4.2.4高血壓糖尿病門診用藥納入報銷53
第五章國際門診保障的啟示57
5.1門診保障的資金籌集58
5.2門診保障的服務範圍58
5.2.1包含疾病預防的門診保障59
5.2.2隻包含醫療的門診保障59
5.3參保人的門診待遇水平60
5.3.1個人對醫療費用的支付情況60
5.3.2個人對藥品費用的支付情況62
5.4門診就醫管理63
5.4.1全科門診和專科門診分開提供，首診在社區63
5.4.2專科門診和全科門診都在社區，患者自由選擇64
5.4.3不要求社區首診64
5.5門診服務供方的支付方式64
5.5.1按人頭付費65
5.5.2總額預付制65
5.5.3按項目付費66
5.6國際門診保障制度的經驗借鋻66
5.6.1大部分國家都建立共同為門診住院提供保障的體繫66
5.6.2門診醫療保障與醫療服務體繫密切相關67
5.6.3門診的醫療和藥品執行分別的支付政策68
5.6.4門診的保障也可以考慮由多層次體繫構成68
第六章荊門市的門診統籌實踐71
6.1荊門市門診統籌的政策安排72
6.1.12013年以前城鎮職工以個人賬戶為主的門診保障72
6.1.2調整後的門診統籌政策75
6.1.3城鎮職工保險門診統籌的政策總結78
6.2荊門市門診統籌改革中的效果和經驗80
6.2.1有明確的實行門診統籌的理念和思路80
6.2.2處理好了個人賬戶和統籌基金的聯繫80
6.2.3對醫療機構實行門診和住院共同的總額預算管理81
6.2.4對醫療機構的門診統籌支付實行總額預算81
6.3荊門市門診統籌需要完善的方面82
6.3.1加強對參保人門診服務的管理82
6.3.2加強調整醫療資源既有的不平衡83
6.3.3處理好慢性病門診與普通門診統籌的關繫83
第七章上海市長寧區門診統籌實踐85
7.1上海市門診統籌的做法86
7.1.1門診統籌單獨籌資86
7.1.2對醫療機構的結算方式87
7.2上海市長寧區的家庭醫生簽約服務88
7.2.1服務主體從全科醫生團隊向家庭醫生工作室發展88
7.2.2簽約服務費激勵家庭醫生89
7.2.3建立家庭醫生便捷轉診90
7.2.4家庭醫生簽約服務相關的支持措施90
7.3上海市長寧區家庭醫生制度為醫保按人頭付費打下基礎91
7.3.1為將來醫保按人頭付費打下了基礎91
7.3.2有效探索了家庭醫生和居民一對一服務的模式91
7.3.3有效探索了對基層衛生人員的激勵模式92
7.4上海市長寧區家庭醫生制度的缺陷93
7.4.1未充分利用醫保基金調整資源配置93
7.4.2缺乏家庭醫生制度的內涵93
7.4.3相關配套措施仍需完善94
第八章東莞市門診統籌實踐97
8.1普通門診統籌政策98
8.1.1基金籌集與報銷待遇98
8.1.2強制社區首診，由社區管理轉診99
8.1.3醫療機構費用結算按人頭付費為基礎的年度總額控制99
8.1.4特殊病種門診100
8.2東莞市社區門診的效果和經驗101
8.2.1強制基層首診取得了較好的資源配置效果101
8.2.2社區衛生機構的醫藥服務提供能力是順利實施的基礎102
8.2.3幾乎突破了基本藥物制度對社區的102
8.2.4通過門診統籌結算增加了對基層機構人員的績效激勵102
第九章青島市門診統籌實踐105
9.1青島市門診統籌的做法106
9.1.1資金籌集107
9.1.2支付待遇107
9.1.3與醫療機構按人頭限額包干結算107
9.1.4要求社區簽約首診，明確門診統籌報銷範圍108
9.2青島市門診統籌的述評108
9.2.1社區首診有利於醫保資金沉入基層108
9.2.2普通門診統籌需要處理好與個人賬戶的關繫109
9.2.3參保人選擇簽約機構有利於醫療市場正常運行109
9.2.4結餘返還的結算方式不利於調動社區服務的主動性110
……
第十章杭州市門診統籌實踐111
第十一章天津市門診按人頭付費制度調研121
第十二章深圳市門診統籌實踐133
第十三章我國基層醫改的基本政策及基層醫療機構的現狀145
第十四章對門診統籌發展的政策建議157
參考文獻165
附錄我國社會醫療保險門診統籌重要文件167
後記176

本書在我國目前社會醫療保險制度和基層醫療衛生服務體繫發展的基礎上，探討建立我國門診保障制度的必要性，結合我國醫療衛生服務的現狀和醫保基金的運行情況，研究我國建立門診保障制度的設計，並提出實施的建議。

陳曼莉 著

     14.1建設門診統籌制度的建議 從醫療保險制度建設的角度看，醫療保險的籌資、經辦能力都是影響制度實施效果的重要因素。通過對調研地區遇到問題及解決方案的分析，醫療保險制度建設中需要克服以下幾個問題： 14.1.1處理個人賬戶和門診統籌的關繫 門診統籌制度與個人賬戶的功能有所重合，醫療保險籌資卻有限，新舊兩種制度並存，需要注意平衡兩種制度之間的關繫。在制度此消彼長的變革期，不能出現降低參保人待遇以致於引起參保人反對的情況，會對門診統籌制度的推行造成障礙。在新增門診統籌制度後，原有的統籌基金分配額度顯然不足以保證門診的支付額度。有的地區采取了門診統籌單獨籌資的方式，但大部分地區並未有能力新增社會保險繳費比例，需要改變原有籌集資金的分配格局。縮小問題叢生的個人賬戶所占資金份額，成為建立門診統籌的工作之一。 個人等