●第1章醫保政策簡介
1.1醫療保險業務簡介
1.2醫保控費體繫簡介
第2章醫保智能審核簡介
2.1基本概念
2.2人工審核面臨的問題
2.3發展歷程
2.4建設目標
第3章繫統需求分析
3.1總體需求分析
3.2業務需求分析
3.3功能需求分析
3.4數據需求分析
3.5性能需求分析
第4章知識庫設計
4.1基本概念
4.2知識庫需求分析
4.3知識庫設計
4.4知識庫配套軟件設計
第5章規則庫設計
5.1基本概念
5.2規則設計
5.3規則算法設計
第6章軟件設計
6.1總體設計
6.2數據庫設計
6.3中心端軟件
6.4醫院端軟件
第7章總結
參考文獻

近年來隨著醫保擴面工作的結束，醫保經辦工作的重心逐漸轉向醫保基金監控，醫保控費成為其工作重點，也是全社會的重要關注點。從2012年開始，國內部分醫保統籌地區開始啟動醫保智能審核繫統建設，其核心思想是借助醫學和醫保知識庫、規則庫對醫保基金支付中不合規費用進行審查。該繫統主要解決了醫保費用審核中面臨的困境，同時隨著復合支付方式改革和醫保控費工作的推進，也會經歷誕生、高速發展、瓶頸和轉變發展的過程。本書從業務需求、繫統設計和軟件開發對醫保智能審核繫統進行了詳細介紹，尤其是針對知識庫和規則庫的設計，進行了詳細的理論基礎、思路、算法和應用設計等介紹，對從事醫保基金監控領域的人員有實質性指導和幫助意義。