前 言 1

如何使用這本書教學 3

致 謝 5

出版社致謝 7

為什麼要學習健康經濟學？ 13

第1部分醫療服務需求與健康需求

第2章 醫療服務需求 21

第3章 健康的需求：格羅斯曼模型 40

第4章 健康的社會經濟差異 61

第２部分醫療服務供給

第5章 醫生勞動力市場 87

第6章 醫院行業 107

第３部分信息經濟學

第7章 保險的需求 131

第8章 逆選擇：阿克洛夫的檸檬市場 145

第9章 逆選擇：羅斯柴爾德—斯蒂格利茨模型 165

第10章 現實市場中的逆選擇 187

第11章 道德風險 205

第4部分衛生創新經濟學

第12章 藥物與創新經濟學 231

第13章 技術與醫療服務價格 254

第14章 衛生技術評估 274

第5部分衛生政策

第15章 衛生政策難題 301

第16章 貝弗裡奇模式：國有化的醫療服務 321

第17章 俾斯麥模式：社會醫療保險 344

第18章 美國模式 361

第19章 人口老齡化與未來衛生政策 389

第6部分公共衛生經濟學

第20章 健康外部性的經濟學 413

第21章 經濟流行病學 432

第22章 肥胖 453

第7部分行為經濟學

第23章 前景理論 475

第24章 時間不一致性與健康 500

參考文獻 522

索引 558

前言

    我講授健康經濟學已經近二十年，包括在蘭德公司和美國加州大學洛杉磯分校的四年，以及在斯坦福大學的十餘年。通過學習健康經濟學，學生可以學會用經濟學思維考察復雜的現實世界問題。在政策辯論中，健康經濟學是常見而重要的議題，這促使很多不同學科背景的學生學習經濟學。我的學生中有本科生、博士生，有醫學專業學生、衛生政策專業學生、經濟學和其他學科的研究生。各國同行在課堂中可能會面對更加廣泛背景的學生。

    多年來，我在教學中遇到的一個主要障礙，是缺乏一本適合所有這些聽眾的教科書。我曾使用過市面上的一些教材，但它們要麼過於簡單，要麼主題過時或描述不清。每一年，我都不得不補充很多健康經濟學文獻作為主要閱讀材料。這對於那些希望成為健康經濟學家的博士生來說是極好的，但似乎不太適合其他學生。我一年又一年地向學生抱怨說無好的教材可用。一天，有兩個學生對我說，他們願意幫助我寫一本教科書，我這纔發現這是個理想的機會。在研究和撰寫此書的過程中，他們的精力和智慧幫助我渡過了很多難關。

    我的目標是寫一本好的教材，以便為教師提供比較全面的講課指南——這樣他們不需要花大量時間查閱相關文獻或研究成果。本書旨在向教師提供一份現成的“菜單”，讓他們比較輕松地引導學生對現代健康經濟學的發展和議題展開活潑而嚴肅的討論。

    在寫作過程中，我們力圖保持理論和政策之間的緊密聯繫。在健康經濟學以及其他學科中，政策或經驗證據與理論模型脫節的現像時有發生。我們認為，理論模型的價值突出表在它們為我們思考實證研究和政策提供了架構。與此同時，很多教科書對那些不符合理論預期的政策的討論，通常過於隨意。這本書堅持的理念是，理論和政策誰也離不開誰。對於本書前半部分討論的健康經濟學模型以及後半部分討論的政策難題，我們提供了很多明確的聯繫。

    這本書也給了我自己重新學習健康經濟學的機會—很多知識我原本以為自己知道，但實際上並不知道。這本書也讓我有機會表達我對很多人的感謝。多年以來，我從眾多教師和學生身上學到了很多東西。我希望教師和學生覺得這本書有用，希望它能夠幫助他們討論健康經濟學和衛生政策。

 ——傑伊（Jay）

    當我們坐在傑伊的課堂上次學習健康經濟學時，我們立即就喜歡上了這門課，但我們對傑伊數不清的個人軼事更感興趣。他自嘲地說他玩電子遊戲成癮（這當然不是真的），他上課時頻繁地引用動畫片《辛普森一家》中的人物和情節，尤其是春田鎮的醫生尼克的故事。在講到阿克洛夫的“檸檬市場”時，我們聽到了南加州傳奇二手車推銷員卡爾•沃辛頓的故事—他的稀奇古怪的廣告充斥著1980年代的收音機。在講到時間不一致偏好時，故事大王傑伊告訴我們他夜晚從研究生院回家時經常面臨的決策：回家的路有兩條，一條短，一條長，但短的那條路上有家麥當勞，他怕禁不住香味的誘惑，那麼他應該選哪條路？   

    傑伊的所有故事都有一個共同特點：將經濟學的概念形像化。盡管有些學生似乎認為傑伊的“瞎扯”和上課內容無關，但他們終學到的和記住的比他們意識到的要多。

    因此，在寫作過程中我們的主要任務是保持這本書的生動和有趣，試圖將傑伊充滿活力和想像力的教學風格從課堂轉化到教材上。我們知道大多數教科書比較枯燥，因為它們包含了太多又專業又復雜的材料。我們在不犧牲任何經濟學知識的條件下，盡力不這麼做。我們相信健康經濟學可以是有趣的而且對每個學生都重要。我們認為增加一些樂趣，有助於實現這一目標。由於學生是花長的時間使用教科書的人，我們試圖使本書成為有用且易讀的學習材料。

    自然，本書的核心主題涵蓋了諸如保險市場以及世界各國的衛生政策，但也包括大眾媒體上經常出現的其他主題：社會經濟差距與健康差異，肥胖的流行，行為健康經濟學等。作為學生，我們喜歡傑伊在課堂上講授的這些主題。我們希望這些主題能吸引各種學科背景的學生，並且強調健康經濟學對於所有讀者的重要性。

    在幫助傑伊寫這本書的過程中，我們學到了大量知識。感謝傑伊的引導和指導，我們的經濟學思維已逐漸成熟，並且開始用新的思維考察健康經濟學和其他領域的很多主題。我們非常感激傑伊為我們提供的這次機會，我們很高興能與讀者分享我們所學到的。

 ——蒂姆（Tim）和彼得（Peter）

一本非常全面的衛生經濟學教科書，它不僅介紹了健康經濟學基本知識，還提供了經濟學以及相關領域的重要理論文獻。另外，它還詳細描述了現實世界中各種不同的醫療服務分配繫統。

——肯尼斯·阿羅（Kenneth J. Arrow）

1972年諾貝爾經濟學獎獲得者，衛生經濟學奠基人

《健康經濟學》用現代和實務經濟學的獨特視角解讀健康和醫療服務，風格輕松活潑，可讀性強，靈活地解釋了一些復雜概念。這本書肯定會大受歡迎。即使富有學識的讀者，如果他們希望理解醫療服務繫統面臨的挑戰，也能從中受益；對於那些想了解應用經濟學或政策分析的讀者，此書也大有裨益。

——阿蘭·加伯（Alan Garber）

哈佛大學教務長、衛生政策講席教授、經濟學教授

這本全新的教科書生動地介紹了衛生經濟學很多復雜主題，涵蓋了市場的每一個方面，比如醫生和護士補償、技術變革、平價醫療法案等。我期待著使用此書授課。

——珍妮特·柯裡（Janet M. Currie）

普林斯頓大學經濟學和公共事務講席教授、健康和福利中心主任

由斯坦福、耶魯、哈佛大學三位學者合著的《健康經濟學》是一本極具創意又繫統生動的優秀教科書。基於長期在國內外大學研究和講授健康經濟學的經歷，我還未發現哪本相關著作更讓自己愛不釋手。尤其值得贊賞的是，該書通過優美的表述語言、先進的計量方法、嚴謹的經濟理論、豐富的文獻實證，對人類健康、醫學技術、公共衛生、醫保制度等核心主題進行了全景式的經濟學解讀。對於學習研究健康經濟學和醫療衛生制度的高校師生和公眾讀者，該書是我推薦的shou選。

——劉國恩

北京大學國家發展研究院經濟學長江學者特聘教授

    [為何要讓醫生作為病人的代理人]

    細菌抗藥性例子能夠說明財產權的配置對交易成本的影響。例如，假設政府規定病人使用抗生素必須得到世界上其他所有人的同意。在這種情形下，世界上每個人都有否決權。即使該病人獲得了除一個人以外的所有人的同意，這個不同意的人也會有很強的動機利用財產權，對該病人索要很高的報酬。這被稱為套牢問題。套牢問題也會在其他情形下出現，例如開發商購買若干相鄰地塊來建大樓或者公路時，很可能遭遇“釘子戶”。在這種財產權安排下，沒有人能得到使用抗生素的權利，即使使用抗生素是社會的。

    另一方面，如果病人有權使用抗生素，則不存在套牢問題，但正如我們看到的，此時存在不可能解決的談判和協調問題。很多人（包括尚未出生的人）將很可能受到細菌抗藥性的危害，然而這些人很難協調起來阻止病人使用抗生素，因為交易成本太高。

    在大多數國家，隻要病人獲得醫生同意，他就可以使用抗生素。在這種情形下，醫生充當了其他人的利益代理人，醫生僅在病人使用抗生素的收益超過細菌抗藥性對社會造成的危害時，纔同意病人使用。即使在醫生並非總是完美代理人的情況下，這種財產權的安排也能避免其他人有權否決病人使用抗生素時出現的套牢問題，以及病人有權使用抗生素時出現的談判和協調問題。

    [疾病不可能被消滅]

    盡管消滅疾病帶來的好處巨大，然而疾病很難消滅。人類在天花消滅運動上取得了成功，但除此之外，再無世界性的疾病被成功消滅的例子。疾病難以消滅的原因之一，在於很難控制疾病的非人類感染源。人類獨有的疾病也難以消滅，其主要原因在於人類對患病率的自我保護反應。在消滅疾病運動過程中，患病率可能被成功降低到較低水平。然而，要從這個水平再降低到零就非常困難，因為當患病率足夠低時，人們對自我保護的需求消失。隻要疾病未被完全消除，它就仍有可能從少數人那裡傳播到多數人身上，因為易感人群不再對疾病采取防護措施。

    [肥胖的人為何越來越多]

    食品價格趨勢

    食品價格降低，也讓人們喫到變得肥胖，這一點沒有窮人和富人之分。事實上，數據表明，自1975年以來，美國人平均每天購買和消費的卡路裡數上升了。盡管有人認為每餐的分量上升，是導致人們體重上升的原因之一，然而，事實上分量上升本身也是食品價格降低的一個結果。例如，如果土豆不是那麼便宜，麥當勞超大份的炸藷條不可能隻賣39美分。

    體力勞動下降與生活方式變化

    由於技術讓很多工作能在更短時間內完成，手工作業例如手工傳遞信息條而不是寫電子郵件的機會成本，急劇上升。現在勞動者需要抽出一部分時間來鍛煉身體。因此，與前幾代勞動者相比，當前典型勞動者體力活動減少。這個事實在很多方面促進了體重的增加，因為閑暇時間的體育活動量不足以補償工作過程中活動量的減少。

    近幾十年，生活的其他方面也發生了變化，包括空調和汽車的普及。盡管對於生活在溫暖潮濕地區的人們來說，空調是個好東西，但由於空調使溫度過度平穩，人們容易變胖。人體在適應冷熱變化時需要消耗能量，因此，空調和中央供暖可能有助於脂肪的累積而不是消耗。

    與此同時，汽車讓發達國家的人們急劇降低了每日步行活動量。汽車的使用助長了全球肥胖率的增加。他們發現汽車使用率的國家，例如歐洲、北美國家以及澳大利亞，肥胖率也；而在使用耗費體力的交通方式（例如步行和騎自行車）的國家，肥胖率也。

    如果我們能在從來沒有使用這些現代技術的與世隔絕的社會中，找到近百年來人們體重變化的證據，那就有意思了。幸運的是，這樣的社會真的存在。例如，出於宗教原因，北美洲的阿米什人，拒絕使用電力、汽車和其他現代技術。一項研究考察了加拿大安大略省的阿米什農業社區，發現那裡的男女將大量時間花費在重體力勞動上；典型阿米什人每天步行數是典型加拿大人的三倍。典型婦女的一天要走40000步：天還沒破曉，她就起床幫助丈夫干家務，然後去草料場干活。不出所料，阿米什人的肥胖率遠遠低於加拿大人的整體水平。按照肥胖的定義，4%的阿米什人達到肥胖標準，而加拿大全國的肥胖率為15%。

    勞動力參與率

    西方國家的另外一個重要變化，即婦女的勞動力參與率上升以及她們做飯做家務的平均時間減少，也促進了體重的上升。這個變化受益於技術變化，例如洗碗機和微波爐的發明和普及。這些技術變化使得家務變得相對輕松，從而降低了勞動力參與的相對價格。勞動力參與率的上升，也促使典型家庭在飯店食物上的支出份額上升，而飯店食物通常比家庭自備食物含有更多的卡路裡和脂肪。