前言

第1章“中國式”的醫患關繫：現實與歷史

1.1初始醫患關繫——《史記·扁鵲倉公列傳》的啟示

1.1.1醫師的地位——公眾如何看待醫生

1.1.2醫生如何對待公眾

1.1.3醫生之間的關繫

1.2“中國式”醫患關繫的發展及特點

1.2.1唐朝以前時代的醫患關繫

1.2.2唐宋時期的醫患關繫

1.2.3明代的醫患關繫

1.2.4近代的醫患關繫

1.2.5古代“中國式”醫患關繫的特點

1.3醫學精神：拒絕“冷”醫學

1.3.1醫學一直有點“冷”

1.3.2從醫德到醫學精神

1.3.3醫學精神的內容

1.4中國式醫患關繫的“文化”營養

1.4.1權貴官本位文化

1.4.2“叢林”文化

1.4.3腐敗文化

1.4.4“比爛”文化

1.4.5“和事佬”文化

1.5餘論

第2章醫患關繫主體：“公眾參與”的醫患關繫

2.1醫患衝突：不僅僅是醫生和患者

2.1.1因患者死亡或重傷“情緒失控”

2.1.2因對醫生檢查治療等活動不滿

2.1.3因對患者安排異議

2.1.4患者親屬轉述病情不清晰

2.1.5突發性無故傷醫事件

2.2醫患關繫的“醫方”主體

2.2.1從醫師到醫師共同體

2.2.2醫療機構

2.2.3醫師

2.2.4其他醫務人員

2.2.5醫療相關從業者

2.3醫患關繫的“患方”主體

2.3.1患者：直接健康利益主體

2.3.2患者親屬：間接健康利益相關者

2.3.3患者親屬權利義務與患者權利的衝突

2.3.4其他相關利益者

2.4無醫療利益參加者

2.4.1“醫鬧”

2.4.2媒體

2.4.3相關社會工作者

2.5餘論

第3章醫患溝通：不僅僅是會說“人話”

3.1“溝通式”醫患關繫

3.1.1從生物模式到生物心理社會模式

3.1.2醫學模式影響下的醫生—患者模型

3.1.3醫患溝通——新模式與新模型的關鍵詞

3.2醫患溝通的過程與性質

3.2.1醫患溝通的主體

3.2.2醫患溝通的內容

3.2.3醫患溝通的層次

3.3醫患溝通的障礙與克服

3.3.1患方的因素

3.3.2醫方的因素

3.3.3其他因素

3.3.4溝通障礙的克服：溝通平臺

3.4餘論

第4章想說愛你不容易：知情同意及其困境

4.1知情同意的內涵與形式

4.1.1作為法律原則的知情同意

4.1.2作為倫理原則的知情同意

4.1.3知情同意原則的形式

4.2知情同意原則的發展演化

4.2.1知情同意原則的技術起源

4.2.2病人權利運動：知情同意進入臨床醫學

4.2.3知情同意在中國的發展

4.3知情同意的要素與過程

4.3.1知情同意的要素

4.3.2知情同意的過程

4.3.3知情同意的標準

4.4知情同意的困境

4.4.1技術困境

4.4.2醫生告知的困惑

4.4.3患者同意的障礙

4.4.4文化的困境

4.5餘論

第5章公眾理解醫學：一些事我們應該知道

5.1“病許治”：醫患關繫需要“好患者”

5.1.1“信醫”不“信巫”

5.1.2病有“六不治”

5.1.3病家“十要”：患者的規範

5.2從公眾理解科學到公眾理解醫學

5.2.1公眾理解科學

5.2.2公眾理解工程

5.2.3公眾理解醫學概念的提出

5.3公眾理解醫學的內涵

5.3.1敬畏生命與死亡

5.3.2認識疾病與健康

5.3.3理解醫學與醫生

5.3.4正確看待醫療行為

5.3.5合理處置醫患關繫

5.3.6勿把醫療看作商品

5.3.7理解健康經濟與政策

5.4使健康成為習慣

5.4.1保持身心健康

5.4.2主動提高健康素養

5.5餘論

第6章公眾理解醫學：我們需要做得更多

6.1來自保健品市場的思考

6.1.1爆紅的保健品市場

6.1.2健康產品的“心理戰爭”

6.1.3由保健品看社會的健康責任

6.2醫療機構：從封閉走向開放

6.2.1消失的出診與家庭病床

6.2.2媒體——不是惡魔

6.2.3減少信息壟斷，打消公眾疑慮

6.2.4樹立現代醫療觀念，轉變醫學模式

6.3從醫患關繫到醫眾關繫

6.3.1“醫者自醫”——樹立積極形像

6.3.2“體驗患者”——構築人文堤壩

6.3.3引領健康理念，引導理性需求

6.4推動健康文化建設

6.4.1健康文化的興起

6.4.2健康與文化

6.4.3健康文化的培育

6.4.4公眾理解醫學視閾下的健康文化

6.5公眾理解醫學的支撐體繫

6.5.1醫學人文教育培養健康責任

6.5.2維護公正的健康體繫

6.5.3醫學社會工作者：引導理性健康需求

6.6餘論

參考文獻

後記

前言

李振良 

1993年春天的一個中午，河北省中部地區一所鄉鎮醫院。一名60多歲的老年女性患者住院治療，當大家滿懷希望等待她康復出院時，突然從病房傳來患者死亡的消息。接下來發生的一幕更為突然，雖然當時通信手段極不發達，但還是在短時間內聚集了上百名死者的親屬和鄉鄰。“醫生治死人了！”“護士殺人了！”死者的親屬把醫院團團圍住，封住了出口，叫喊著要讓當班護士“以命抵命”。雖然在鄉政府、縣衛生行政部門的調解下，很快平息了騷動，但十幾日後，當筆者再到醫院時，被破壞的門窗和醫療器械仍舊散落著，屋內院中的冥幣、紙灰也還沒有清理干淨。這是筆者親歷的個醫患糾紛的事件，醫生護士的無助與驚恐，死者親屬與族人的憤怒與殘暴，圍觀群眾的麻木與無奈……至今我不明白小護士做了什麼？做錯了什麼？至今仍搞不懂一起醫療事件為什麼會引發如此大的騷亂？

轉眼20多年過去了，在這20多年中，筆者通過自學和赴國內名校求學，圍繞醫患關繫進行了一繫列的思考。先是對醫療糾紛鋻定結論的證據屬性進行了探討；在2003年非典型肺炎（SARS）流行之際，對中醫藥現代化以及中西醫學互補問題進行了討論；特別是對醫患法律關繫中患者親屬地位進行了研究；還進行了傳統醫學倫理的現代價值、科技何以干預生命的哲學思考、醫學人文學與人文教育等進行了研究嘗試，並形成了對醫學人道主義思想的繫統研究成果。

醫患關繫是一種復雜的社會關繫，近年來由於多種原因，醫患糾紛不斷、醫鬧醫暴囂張、醫療秩序混亂，引起了社會各界的普遍關注，對醫患關繫的研究成果也汗牛充棟。雖然現代醫學精神和醫學理念不斷滲透到醫學工作者的頭腦和行動中，但醫患關繫並無改善的跡像，甚至近年來愈演愈烈。

作為一種特殊的社會關繫，醫患關繫折射出醫學與科學技術、醫學衛生體制、醫療衛生政策、醫療服務機構管理等多方面的問題，可以從政治、歷史、社會、文化、經濟、哲學、倫理、法律、心理、管理、教育等多個學科視角進行審視。醫患關繫是醫患雙方的關繫，對於出現的問題雖然我們不可以“各打五十大板”，但也不能單獨從醫生的角度來看。越發突出的醫患矛盾，不是醫學實踐中特有的現像，而是有著深刻的社會文化根源。在數次國內學術會議上，筆者都提出改善醫患關繫是可能的，但是要徹底解決醫患矛盾是不現實的。要解決醫患矛盾，必須要跳出醫患看醫患，不可以僅從法律或倫理的視閾內去處理醫患關繫，而是要把它納入社會文化的視野。醫學要服務公眾，公眾必須理解醫學；醫學要治療疾病，醫學更要關注健康；醫學哲學要走向健康哲學，醫學文化要走向健康文化。本書就是近幾年來不斷思考的一個階段性成果。本書共由六章構成。

第1章“‘中國式’的醫患關繫：現實與歷史”，從對我國古代醫患關繫的發展流變出發，探索我國醫患關繫從古到今的流變規律與趨勢。在此基礎上，對“醫學精神”進行了簡單的分析，指出醫學精神缺失造成醫學“冷暴力”的危害。在肯定醫學職業道德和行為規範的重要作用與地位的基礎上，對形成現代不良醫患關繫的文化土壤進行了挖掘。

第2章“醫患關繫主體：‘公眾參與’的醫患關繫”，從引發醫患糾紛的重要主體——患者親屬入手，對參與醫患關繫的“醫”“患”雙方直接健康利益主體、間接健康利益相關者、其他相關利益者以及無醫療利益參加者在醫患關繫中的地位和作用以及權利義務進行了研究，揭示了醫患關繫“公眾參與”的屬性。基於東方文化特質，以及近年來國內研究的焦點之一，本章以較大篇幅對醫患關繫中患者親屬的地位、作用與規制，進行了較為詳盡的探討。

第3章“醫患溝通：不僅僅是會說‘人話’”。醫患關繫是一種人際關繫，人際關繫又是通過交流實現的。現代醫學模式改變了傳統的醫患關繫定位，從而形成了各種不同的醫師—患者模型。“醫患溝通”是新模式與新模型的關鍵詞，而醫患溝通又不僅僅是醫生和患者之間的“對話”。本章通過對這些模型內容和演化規律的分析，對醫患之間溝通與交流的主體、內容、層次、障礙及克服進行了探討，力圖透過溝通現像，探尋醫患關繫的本質。

第4章“想說愛你不容易:知情同意及其困境”，以當前醫患關繫中的“帝王條款”知情同意作為研究對像，通過對知情同意在臨床試驗和進入臨床中的歷史探討，探索知情同意的內涵與形式。試圖釐清知情同意的主體、要素、內涵、過程、標準等，並對知情同意的技術困境、醫生告知的困惑和患者同意的障礙等進行了分析。知情同意在特定情況下，會與醫生的治療權發生衝突，也存在一定的文化困境。

第5章“公眾理解醫學：一些事我們應該知道”，指出醫患關繫不是從醫到患的單向關繫，良好的醫患關繫也需要患者的努力，歷史上便有“病許治”“信醫不信巫”等對患者的要求。本章對“公眾理解科學”和“公眾理解工程”的概念和內涵進行了簡要分析，結合當前醫患矛盾提出了“公眾理解醫學”的概念，其內容包括：敬畏生命與死亡、認識疾病與健康、理解醫學與醫生、正確看待醫療行為、合理處置醫患關繫、勿把醫療看作商品、理解健康經濟與政策，以及主動提高健康生活方式等。

第6章“公眾理解醫學：我們需要做得更多”，從另一個角度，指出在公眾理解醫學中醫界的責任。公眾理解醫學不是一個自發的過程，而是由醫療機構和醫務人員主動追求的結果。本章從近年來火爆的保健品市場，引出醫界對社會健康的責任。公眾理解醫學需要醫療機構、醫生、醫學政策制訂者、醫學教育工作者、醫學社會工作者的共同努力，引導公眾的理性健康需求，建設新型的健康文化，促進人的全面發展。

健康是人的基本需求，擁有健康的體魄和心靈，是生存質量的重要保障。這也是醫學與健康受到社會和公眾普遍關注的重要原因。醫學自其產生之始就處在醫患關繫體繫中，醫患之間的信任與醫患關繫的和諧是醫療活動得以順利開展的基礎，也是保證個體與社會健康的重要條件。醫患關繫是復雜的，又是隨著社會文化發展而不斷變化的，對於醫患關繫的探討也是無止境的。研究結果顯示，醫患關繫的“惡化”不是一個短期的事件，而是一個歷史的過程。個人對於醫患關繫的影響與作用是通過附屬於主流醫療文化的形式實現的，主流醫療文化也不是一種獨立於社會歷史文化而存在，而是當時社會經濟文化的反映。將醫患關繫納入社會文化領域，無疑會拓寬研究的視角，擴大研究者的視野，也會得到與眾不同的結論。“中國式”醫患關繫植根於中國的傳統文化，既有優良的“和諧”文化，也有腐朽的“腐敗”文化。醫患關繫的優化需要醫患雙方的共同努力，需要新的健康教育與健康促進活動的推廣，對於醫患關繫的深入理解，實際上面臨一個“文化再造”的問題。

本書是筆者近幾年思考的一些心得與體會，立足醫患關繫是一種人際關繫，簡化了其經濟、倫理、法律的結構模型，試圖從患者的角度，依托文化的視角，對醫患關繫進行新的梳理。很多觀點還不成熟，希望能夠拋磚引玉，為優化醫患關繫的理論與實踐提供一個新的視角。