了得網醫學_醫療保險基金管理

編輯推薦

《醫療保險基金管理》可供高等醫藥院校的醫療保險、社會保障、衛生事業管理、預防醫療及保險等專業的本科生和研究生使用，也可供政府及社會保險經辦管理機構中的相關人員參考。

內容簡介

《醫療保險基金管理》是“全國高等學校醫療保險專業**輪規劃教材”之一，立足於我國新一輪醫藥衛生體制改革實際，廣泛吸收國內外醫療保險基金管理的**研究成果，探索醫療保險基金管理與政府、市場的關繫，著重介紹醫療保險基金管理的基本框架、基本原理、技術與方法以及國內外醫療保險基金管理的新發展；在體繫和總體結構上，既注重內容的新穎性和繫統性，又注重結構上的完整性，並反映國內外醫療保險基金管理的**發展動態；全面、繫統地反映我國醫療保險基金管理研究的新成果，力求為我國醫療保險基金管理提供較繫統的理論分析基礎和決策分析基礎。

作者簡介

目錄**章緒論(1)
第二章醫療保險基金管理概述(6)
**節醫療保險基金概述 (6)
第二節醫療保險基金管理的原則與意義 (12)
第三節醫療保險基金管理的模式與內容 (17)
第三章醫療保險基金與政府(25)
**節政府在醫療保險基金管理中的作用 (25)
第二節政府與醫療保險基金的關聯 (31)
第三節我國財政與醫療保險基金 (33)
第四章醫療保險基金與市場(41)
**節市場在醫療保險基金管理中的作用 (41)
第二節市場與醫療保險基金的關聯 (46)
第三節金融市場與醫療保險基金 (48)
第五章醫療保險基金籌集管理(55)
**節醫療保險基金籌集的內涵與原則 (55)
第二節醫療保險基金積累模式 (58)
第三節醫療保險基金籌集方式 (61)
第四節我國醫療保險基金籌集現狀 (66)
第六章醫療保險基金給付管理(74)
**節醫療保險基金給付原則與作用 (74)
第二節醫療保險基金給付模式與分類 (77)
第三節需方醫療保險給付方式 (79)
第四節供方醫療保險給付方式 (82)
第五節我國醫療保險基金給付現狀 (86)
第七章醫療保險基金投資管理(92)
**節醫療保險基金投資管理概述 (92)
第二節醫療保險基金投資模式 (95)
第三節醫療保險基金投資渠道 (100)
第四節我國醫療保險基金投資現狀 (103)
第八章醫療保險基金風險管理(108)
**節醫療保險基金風險概述 (108)
第二節醫療保險基金風險分類 (112)
第三節醫療保險基金風險預警機制 (117)
第四節我國醫療保險基金風險現狀 (124)
第九章醫療保險基金監督管理(128)
**節醫療保險基金監督管理概述 (128)
第二節醫療保險基金監督管理體繫 (131)
第三節我國醫療保險基金監督管理現狀 (136)
第十章醫療保險基金管理方法(143)
**節醫療保險基金財務制度 (143)
第二節醫療保險基金會計制度 (148)
第三節醫療保險基金統計制度 (159)
第十一章醫療保險基金精算(165)
**節醫療保險基金精算概述 (165)
第二節醫療保險基本指標的測算方法 (168)
第三節醫療保險基金收支的精算方法 (173)
第十二章醫療保險基金管理國際經驗(178)
**節典型國家醫療保險基金管理模式 (178)
第二節醫療保險基金管理的國際經驗 (185)
第三節國際醫療保險基金管理對我國的借鋻 (189)
第十三章我國醫療保險基金管理改革與發展(194)
**節我國醫療保險基金管理發展概述 (194)
第二節我國醫療保險基金管理的主要問題 (200)
第三節強化我國醫療保險基金管理的主要措施 (203)
第四節我國醫療保險基金管理的發展趨勢 (206)
案例分析 (209)
參考文獻 (211)
常用英漢詞彙對照 (212)

前言

媒體評論

在線試讀

**章緒論
醫療保險基金(本章所講的醫療保險基金主要指社會醫療保險基金) 的有效平衡運行是維持社會醫療保險制度正常運轉和可持續發展的一個重要方面，醫療保險基金的籌集、補償與管理是社會醫療保險可持續發展的基礎和物質保障。基本醫療保險基金是我國社會保險制度運行的基礎。醫療保險基金的有效管理，不僅涉及我國醫療保險資源配置的有效性問題，而且直接影響到廣大人民群眾基本醫療保障需求，關繫到基本醫療保險制度的公信力。不斷增強基本醫療保險基金共濟和保障能力，完善基本醫療保險基金管理體制和機制，提高基本醫療保險基金的使用效率，是我國基本醫療保險制度可持續發展的必然要求。本章主要介紹醫療保險基金研究的對像和目的、醫療保險基金管理的主要內容和方法，闡明學習醫療保險基金管理的意義，並提出相關學習要求。
一、醫療保險基金管理的對像與目的
醫療保險基金管理是社會醫療保險事業建立和健康運作的基礎。它是為了實現醫療保險的基本目標，保證醫療保險制度運行。醫療保險基金管理主要以醫療保險基金的征繳、支付、投資運營、監督管理等為研究對像，並從這些方面入手，進行全面規劃和繫統管理。因此，醫療保險基金管理是醫療保險制度運行的中心環節，是廣大患者的“養命錢”。醫療保險基金管理還包括對醫療保險基金的籌集、支付和使用等環節進行計劃、組織、協調、控制、監督，是一項綜合性的管理工作，涉及多方經濟利益管理的調整與平衡。因此，醫療保險基金管理對於確保醫療保險制度的具體實施，保障參保人員基本醫療需求，維護醫療保險制度可持續發展及醫療保險基金的安全平衡運行都具有重要的意義。
通過醫療保險基金安全、完整、高效的運行管理，以實現保證醫療保險制度正常運行和可持續發展的目標，並借此進一步促進社會經濟的發展。
(一)保證醫療保險制度正常運行
醫療保險基金管理的首要任務是有效的基金管理，首要前提就是基金的安全運營問題。隨著基金累計結餘的積累，怎樣有效管理規模巨大的基金餘額，增強對醫療保險制度的認同，有著至關重要的意義。醫療保險基金管理的範疇包括基金征繳的規章制度、費用償付的業務規程、供需方監督管理與風險監控、對醫療保險機構監督機制等多個方面。加快推進基本醫療保障制度建設，將全體城鄉居民納入基本醫療保障制度，逐步提高基本醫療保障水平，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容。按照“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則，管好、用好基本醫療保險基金，對保障參保人員的基本醫療權益，減輕人民群眾醫藥費用負擔有著十分重要的現實意義。 “十二五” 時期是經濟社會發展的重要機遇期。 “十二五”？規劃綱要？明確了以科學發展為主題，以加快轉變經濟發展方式為主線的發展方略，把保障和改善民生作為經濟發展的出發點和落腳點。隨著經濟增長方式的轉變，醫療保險制度建設要以“民生為本、公平至上”為主線，以增強制度的公平性為主題，以鞏固完善“全民醫保”為主要任務，以建設公正和諧醫保、維護國民健康權益為目標，促進社會公平正義、和諧穩定。
(二)保證醫療保險制度可持續發展
醫療保險基金管理對於醫療保險基金乃至醫療保險制度的有效運行都起著至關重要的作用。不僅如此，安全有效的醫療保險基金管理對醫療保險制度可持續發展也發揮著重要的作用。
醫療保險制度的可持續性需要協調供、需、保三方的利益。而醫療保險制度與其他各類保障制度的根本區別和特殊效應就在於責任(費用)分擔機制。如果沒有醫療費用分擔機制，或是個人分擔比例太小，醫療服務提供方和患者就不會有合理、規範、有效的醫療行為和就醫行為，以及控制、節約醫藥費用的壓力和動力。國際經驗表明，個人醫療費用自付比例低於 20％~ 25％，患者的節約費用意識就會明顯減弱，不合理的診療、用藥等行為就會明顯增多。因此，醫療保險的報銷比例並不是越高越好，一定要適度，避免掉進“福利陷阱”；引入第三方付費制度，因為信息不對稱，醫療服務提供方有著**的話語權，而單個的參保患者隻能處於弱勢地位，這種特殊性決定了醫療機構不可能自發形成對醫療行為監督制約和對醫療費用有效控制的機制，必然導致過度檢查、過度醫療等不合理現像的普遍發生，醫療費用的大幅增長不可能得到根本遏制。
因此，隻有通過安全、完整、高效的醫療保險基金管理，把握好統籌機制、分擔機制、第三方付費制度及其相互關繫，堅持按客觀規律辦事，纔能確保制度的健康協調可持續發展，纔能保障民眾健康需求、促進經濟平穩發展、推動社會和諧進步。
二、醫療保險基金管理的主要內容
醫療保險基金管理主要內容包括醫療保險基金管理概述、醫療保險基金與政府和市場的關繫、醫療保險基金的籌集管理、醫療保險基金的給付管理、醫療保險基金的投資管理、醫療保險基金的風險管理、醫療保險基金監督管理及醫療保險基金管理的相關方法，通過對外國的醫療保險基金管理模式進行分析和比較，並結合中國醫療保險基金管理的發展情況，提出我國的醫療保險基金管理發展與改革的相關措施和未來發展方向。
(一)醫療保險基金管理的內涵和外延
要深入理解醫療保險基金管理，就要對醫療保險基金和醫療保險基金管理的概念進行界定，還要認識到對醫療保險基金管理“以收定支、收支平衡、略有結餘”的原則。不同類型的醫療保險基金管理模式依據政府在醫療保險基金管理中的地位和作用程度可以分成政府直接管理醫療保險基金、政府與社會公共組織共同管理和醫療保險基金的自治管理三種類型。
(二)醫療保險基金與政府
維護公民的生命健康權是政府*基本的責任，介入醫療保險制度是政府責任在衛生領域的集中體現，政府對醫療保險基金管理作用主要體現在管理職能上。醫療保險基金與國家財政的資源配置、收入分配、經濟穩定和發展三大職能密不可分，也與政府財政收入、支出、赤字之間互為影響，政府財政制度是醫療保險基金運行的經濟基礎，而醫療保險基金則是政府財政政策的重要工具。
(三)醫療保險基金與市場
政府與市場一直是經濟學永恆的話題，在醫療保險基金市場上也是如此。通過結合政府與市場在經濟社會保障領域中的功能和作用，主要分析市場在醫療保險基金管理中的功能和作用，並進一步分析金融市場與醫療保險基金之間的相互關繫和作用。
(四)醫療保險基金籌集管理
醫療保險基金的籌集是醫療保險制度運行的重要保障，通過對醫療保險基金籌集的內涵、意義、相關影響因素、應遵循的原則的認識，進一步了解基金的來源、構成及籌集方式、積累模式，並從籌集對像、方式、標準、程序等方面介紹了我國現行的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三類基本醫療保險基金的籌集情況。
(五)醫療保險基金給付管理
醫療保險基金的給付是醫療保險基金管理的重要一環，通過對醫療保險基金給付的內涵、原則和作用進行闡釋，分析了醫療保險基金給付的模式與分類，在此基礎上詳細描述了針對醫療服務需方與供方不同的支付方式，通過國內外醫療保險基金給付方式的改革闡明了我國未來給付方式改革的方向。
(六)醫療保險基金投資管理
醫療保險基金的投資運營是指醫療保險基金管理機構或受其委托的機構，用醫療保險基金購買特定的金融資產或實際資產，以使社會醫療保險機構能在一定時期獲得適當預期收益的資金運營行為。醫療保險基金投資運營要遵循安全性、流動性、盈利性的原則，對社會醫療保險基金投資運營有利於基金的保值增值；減輕國家、企業和個人負擔，*終促進經濟的發展。醫療保險基金的投資工具主要包括銀行存款、**、股票、基金、不動產。選擇適當的投資工具，並對其進行投資組合，是醫療保險基金投資成敗的關鍵。通過與美國、新加坡、日本、瑞典的醫療保險基金投資運營進行比較，發現我國醫療保險基金在保值增值、基金的存儲及投資運營機構的選擇和審查等方面亟待改進。(七) 醫療保險基金風險管理
醫療保險基金在運行過程中，涉及籌集、運營和使用等多個環節，同時也涉及基金管理者、參保人、醫療機構和藥品經銷商等多個利益主體，多環節與多利益主體交織在一起，由於環節之間需要磨合、銜接和制衡，各利益主體價值利益取向、行為方式等非同向、非對等，必然導致風險的產生，這是客觀、正常而無法回避的現像，一旦引發風險必將帶來損失，為此，我們需要根據醫療保險基金的特點去識別風險、評估風險、防範和化解風險。
(八) 醫療保險基金監督管理
醫療保險基金監督管理是對基金運行全過程所進行的安全性、合規性、收益性、流動性及內部控制體繫、機制建設等實施監控、審核、分析和評價的活動，其意義在於維護參保人員的合法權益，確保醫療保險基金的安全完整，健全醫療保險運行機制；監督管理體繫由法律體繫、行政體繫和工作體繫組成；監督管理措施包括查詢、記錄、復制及證據封存、調查詢問、責令改正等。目前我國醫療保險基金監督管理存在監督管理機構力量仍然薄弱，信息化建設還不夠完善，醫療保險基金監督管理制度尚未建立，醫療保險個人賬戶基金監督管理工作亟待加強的問題。
(九) 醫療保險基金管理方法
醫療保險基金會計與財務管理是醫療保險基金管理的重要一環。醫療保險基金管理機構要嚴格執行醫療保險基金財務、會計制度，加強對基金收入戶、支出戶及財政專戶的管理，按時足額將收入戶基金劃入財政專戶，並認真做好醫療保險基金核算，確保基金管理運作的順利暢通。
(十) 醫療保險基金精算
在醫療保險中，需要對醫療保險相關指標和醫療保險基金的收支狀況進行分析，以此作為社會保障部門決策的依據。醫療保險的對像是人的疾病，衡量疾病發生風險的指標是發病率，它是一定時期內某一群體疾病發生數占人群總數的百分比。顯然，發病率越高，醫療保險賠付的就越多。由於疾病的發生具有極大的不確定性和非均勻性，使得醫療保險精算中對風險的測定不像壽險那樣借助一套標準的計算方法來實現。因此，需要借助醫藥補償比、保險因子、增加繫數等社會醫療保險指標以使醫療保險基金的精算更加有效。
(十一) 醫療保險基金管理國際經驗
一個國家實行何種醫療保險基金管理模式，主要取決於該國的社會經濟制度、經濟文化發展水平及衛生組織和衛生服務的歷史傳統等因素。在百餘年的發展與演變過程中，盡管國家制度不同，各國政府都十分重視醫療保險制度的建立和完善，也探索出各具特色、與本國經濟發展和衛生事業相適應的醫療保險基金管理模式。通過對英國、美國、德國、新加坡和日本醫療保險基金管理模式進行的分析和比較，為我國的醫療保險基金管理發展提供了寶貴的、重要的借鋻。
(十二) 我國醫療保險基金管理改革與發展
我國社會醫療保險體繫包括城鎮基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度。城鎮基本醫療保險制度包括城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度兩類。通過了解我國醫療保險基金管理的歷史和改革後的發展進程，明確當前醫療保險基金管理中存在的問題，並且針對存在的問題采取必要的改革措施，並確定我國醫療保險基金管理今後可能的走向。
三、醫療保險基金管理的方法
醫療保險基金管理是一門交叉科學，也是當前社會各界關注的熱點研究領域，因此醫療保險基金管理應當高度重視研究方法。科學合理的研究方法更有利於透過醫療保險基金管理所呈現出來的復雜表像，揭示出其中的本質規律，以利於指導醫療保險基金管理實踐。
(一)理論與實踐相結合的研究方法
社會實踐既是理論的來源，又是檢驗理論正確與否的**標準。醫療保險基金管理的制度、模式、技術方法是否正確與適用，還得依靠醫療保險基金管理實踐的檢驗。因此，理論與實踐相結合的方法是研究醫療保險基金管理的首要方法。運用這一方法研究的具體要求是:**，作為對醫療保險基金管理實踐的抽像與概括的理論，還必須重新回到實踐過程中去，為實踐服務，並接受實踐的檢驗；第二，對醫療保險基金管理的研究和探討要從中國社會主義市場經濟制度的實質與特征出發，並以中國自己的醫療保險事業為立足點；第三，必須開展廣泛深入的社會調查，不僅要了解國外醫療保險基金管理的制度、模式及成功的經驗和失敗的教訓，而且還要學習和研

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