了得網醫學_北京協和醫院臨床輸血手冊

內容簡介

《北京協和醫院臨床輸血手冊》由具有豐富臨床實踐及輸血相關經驗的北京協和醫院血液科、輸血科及其他相關科室的醫務人員編寫而成。
作者依據國內外相關輸血指南，結合醫院的臨床輸血實踐，詳細介紹安全血液來源、常見疾病和（或）重癥疾病的輸血建議及常見輸血不良反應等，全面繫統闡述臨床輸血過程中的有關問題，為醫護人員和輸血管理者提供及時、有用的指導與幫助。
《北京協和醫院臨床輸血手冊》內容豐富、文字嚴謹，具有創新性、實用性的特點，反映了臨床輸血中的問題並提出建議，是指導臨床輸血的精要手冊。

章基本信息
節血液制品／血液制劑的臨床應用管理
一、全血及血液成分的臨床應用管理要求
二、血漿源醫藥產品的管理要求
第二節我國有關臨床輸血的法律法規
第三節血液制品／血液制劑臨床應用基本原則
一、嚴格掌握適應證和應用指征
二、血液制品／血液制劑的選擇
三、避免輸血不良反應

第二章安全的血液與臨床輸注
節血液來源
一、血液捐獻
二、獻血者的選擇和實驗室篩查章基本信息
節血液制品／血液制劑的臨床應用管理
一、全血及血液成分的臨床應用管理要求
二、血漿源醫藥產品的管理要求
第二節我國有關臨床輸血的法律法規
第三節血液制品／血液制劑臨床應用基本原則
一、嚴格掌握適應證和應用指征
二、血液制品／血液制劑的選擇
三、避免輸血不良反應

第二章安全的血液與臨床輸注
節血液來源
一、血液捐獻
二、獻血者的選擇和實驗室篩查
三、血液制劑
四、血液制劑標簽
五、血液制品（血漿衍生物）的生產
第二節血型血清學基礎與輸血相容性
一、ABO血型繫統
二、Rh血型繫統
三、其他紅細胞血型繫統
四、輸血前相容性檢測
第三節輸血前準備工作及輸血流程
一、患者的身份識別
二、知情同意
三、血液預約
四、輸血相容性檢測
五、成分血輸注處方
六、血液的領發
七、成分血的輸注時間和速率
八、成人患者血液輸注管理
九、輸血期問的醫學監測
十、輸血後評估
第四節各類血液制品的輸注指征和注意事項
一、全血
二、成分血
三、血液制品

第三章圍術期及重癥患者輸血
節血液管理機制
第二節擇期手術患者的圍術期血液管理
一、圍術期管理
二、術中、術後管理
三、外科手術圍術期貧血管理舉例——關節置換術圍術期貧血管理
第三節重癥患者的輸血管理
一、紅細胞輸注閾值和血液管理策略
二、臨床常見的急危重癥的處理

第四章內科臨床輸血
節內、外科貧血的區別
第二節血液繫統疾病
一、營養性貧血
二、慢性病貧血
三、自身免疫性溶血性貧血
四、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）
五、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥
六、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥
七、再生障礙性貧血
八、骨髓增生異常綜合征
九、急性白血病
十、原發性免疫性血小板減少癥
十一、血栓性血小板減少性紫癜
十二、先天性凝血異常
十三、彌散性血管內凝血
十四、造血干細胞移植
第三節其他內科疾病
一、慢性腎功能衰竭相關貧血
二、惡性腫瘤相關貧血
三、消化道出血（嘔血和黑糞）
第四節血漿置換
一、應用指征
二、注意事項

第五章婦產科及新生兒的輸血治療
節婦科急性失血時的輸血治療
一、紅細胞應用指征
二、FFP應用指征
三、血小板應用指征
第二節產科急性失血時的輸血治療
一、妊娠期貧血
二、產科急性失血
第三節兒科相關疾病的輸血診療
一、新生兒溶血病
二、新生兒的輸血治療原則及設備
三、新生兒的輸血治療方法
四、兒童疾病

第六章常見輸血不良反應
節急性輸血反應
一、輕度反應
二、中重度反應
三、有生命危險的輸血反應
第二節遲發性輸血反應
一、輸血傳播性疾病
二、其他遲發性輸血反應
參考文獻
附錄一原發性免疫性血小板減少癥的治療（2016年）
附錄二產後出血預防與處理指南節選

前言

血液制品是特指各種人血漿蛋白制品（參見《血液制品管理條例》）。全血和成分血又稱血液制劑（參見《全血及成分血質量要求》o目前，血液制品／血液制劑相對於日益增長的臨床需求，是一種稀缺資源，而其使用又在臨床各科疾病的治療上發揮著重要作用。由於得不到有效輸注而引起各種嚴重後果，不能及時手術，創傷患者、孕產婦及新生兒不能得到救治等問題在臨床實踐中非常突出。另一方面，輸血不良反應客觀存在，一些嚴重輸血不良反應甚至可危及生命，不當輸注血液制品／血液制劑可能增加這些風險，從而影響患者的預後。另外，不合理輸注的情況也廣泛存在；而且，目前血液制品／血液制劑雖已經過嚴格檢測，但仍具有傳播疾病的風險。因此，如何更加合理地利用稀缺的資源，讓“好鋼用在刀刃上”，是廣大醫務工作者努力的方向。血液制品是特指各種人血漿蛋白制品（參見《血液制品管理條例》）。全血和成分血又稱血液制劑（參見《全血及成分血質量要求》o目前，血液制品／血液制劑相對於日益增長的臨床需求，是一種稀缺資源，而其使用又在臨床各科疾病的治療上發揮著重要作用。由於得不到有效輸注而引起各種嚴重後果，不能及時手術，創傷患者、孕產婦及新生兒不能得到救治等問題在臨床實踐中非常突出。另一方面，輸血不良反應客觀存在，一些嚴重輸血不良反應甚至可危及生命，不當輸注血液制品／血液制劑可能增加這些風險，從而影響患者的預後。另外，不合理輸注的情況也廣泛存在；而且，目前血液制品／血液制劑雖已經過嚴格檢測，但仍具有傳播疾病的風險。因此，如何更加合理地利用稀缺的資源，讓“好鋼用在刀刃上”，是廣大醫務工作者努力的方向。
北京協和醫院血液科、輸血科及其他相關科室的醫務人員在長期的臨床實踐中，積累了豐富的輸血相關經驗。我們參考《美國血庫協會輸血指南》《英國輸血手冊》《加拿大血液中心臨床輸血指南》《中華人民共和國獻血法》《醫療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規範》《血液制品管理條例》等參考資料，結合我院的實踐編成本書，以求為臨床輸血提供實用的參考。由於臨床輸血涉及許多問題，除了臨床技術規範，還涉及倫理、法律等許多領域，所涉及的科室也非常廣泛，涵蓋臨床的各個科室以及檢驗科、血站等，甚至可能涉及醫務處或法律相關部門，因此，本書僅能為臨床輸血提供一定的參考，具體臨床工作中遇到的實際情況還應以國家的法律、法規及現有共識、指南為依據，可咨詢相關專家、共同討論而決定；並應結合患者的具體情況及當地的供應情況，選用合適的血液制品／血液制劑。
如果有公眾認可的地方性治療指南，我們按照其標準進行處理。但在一些情況下，關於處理方法沒有達成一致意見時，我們提供個別醫院的處理方法及經驗說明。編者歡迎各位臨床醫師來信提供其他經實踐證實更為安全有效的處理方法。我們還將不斷收集各種指南及文獻中的更新內容，以便在後續再版中修正。
本書中的內容不完善在所難免，希望讀者予以指正。

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《北京協和醫院臨床輸血手冊》：
二、臨床常見的急危重癥的處理
1.大出血
（1）液體復蘇
又稱容量替代治療，是保證足夠的組織供氧及糾正缺氧的重要手段，也是減少不必要輸血的重要替代手段。在大出血時，首先要樹立“容量”的觀念。當然，由於機體存在代償限度，紅細胞懸液、FFP等血液制品在抗休克的治療中也具有重要的地位。
1）復蘇液體選擇
晶體液與膠體液之爭已超過30年。2012年歐洲重癥醫學會膠體液治療共識對重癥患者的膠體液應用可歸納為：①對於嚴重敗血癥、存在急性腎損傷風險的患者不要使用大分子／高取代級的羥乙基澱粉（hydroxy-ethyl starch，HES）（HES 200/0.4為界，循證級別1B）。②嚴重敗血癥、存在急性腎損傷風險和存在出血風險的患者，HES 130/0.4應僅用於臨床試驗條件下，而非常規臨床實際中（循證級別2C）。③嚴重敗血癥患者的液體復蘇治療應該考慮使用白蛋白（循證級別2B）。④對於腦損傷患者，不要使用白蛋白（循證級別1C）。對於腦損傷或顱內出血的患者，不要使用人工膠體（循證級別1C）。⑤對於存在腎衰竭或出血風險的患者，不在臨床試驗條件之外使用凝膠（循證級別2C）。⑥對於器官供體，不要在臨床試驗條件之外使用HES或凝膠（循證級別1C）。⑦不在臨床試驗條件之外使用高滲溶液進行液體復蘇（循證級別2C）。⑧人工膠體的劑量限制：應對現有的HES劑量限制進行重新評估，對凝膠是否需要劑量限制進行評估（循證級別1B）。
除了人工膠體，白蛋白在液體復蘇中的作用也頗受關注。2004年SAFE研究和隨後的荟萃分析均顯示：使用白蛋白或0.9%氯化鈉注射液復蘇，2組患者28d死亡風險、ICU住院時間、腎髒替代治療時間、機械通氣時間等均無差異，同時也沒有病毒性疾病傳播事件的報道，肯定了白蛋白是安全的。同時，在特定患者，如膿毒癥、心髒手術患者中有可能降低死亡風險；而在合並腦外傷的患者中，有可能存在更高的死亡風險。
2）急性創傷患者的限制性液體復蘇《北京協和醫院臨床輸血手冊》：
二、臨床常見的急危重癥的處理
1.大出血
（1）液體復蘇
又稱容量替代治療，是保證足夠的組織供氧及糾正缺氧的重要手段，也是減少不必要輸血的重要替代手段。在大出血時，首先要樹立“容量”的觀念。當然，由於機體存在代償限度，紅細胞懸液、FFP等血液制品在抗休克的治療中也具有重要的地位。
1）復蘇液體選擇
晶體液與膠體液之爭已超過30年。2012年歐洲重癥醫學會膠體液治療共識對重癥患者的膠體液應用可歸納為：①對於嚴重敗血癥、存在急性腎損傷風險的患者不要使用大分子／高取代級的羥乙基澱粉（hydroxy-ethyl starch，HES）（HES 200/0.4為界，循證級別1B）。②嚴重敗血癥、存在急性腎損傷風險和存在出血風險的患者，HES 130/0.4應僅用於臨床試驗條件下，而非常規臨床實際中（循證級別2C）。③嚴重敗血癥患者的液體復蘇治療應該考慮使用白蛋白（循證級別2B）。④對於腦損傷患者，不要使用白蛋白（循證級別1C）。對於腦損傷或顱內出血的患者，不要使用人工膠體（循證級別1C）。⑤對於存在腎衰竭或出血風險的患者，不在臨床試驗條件之外使用凝膠（循證級別2C）。⑥對於器官供體，不要在臨床試驗條件之外使用HES或凝膠（循證級別1C）。⑦不在臨床試驗條件之外使用高滲溶液進行液體復蘇（循證級別2C）。⑧人工膠體的劑量限制：應對現有的HES劑量限制進行重新評估，對凝膠是否需要劑量限制進行評估（循證級別1B）。
除了人工膠體，白蛋白在液體復蘇中的作用也頗受關注。2004年SAFE研究和隨後的荟萃分析均顯示：使用白蛋白或0.9%氯化鈉注射液復蘇，2組患者28d死亡風險、ICU住院時間、腎髒替代治療時間、機械通氣時間等均無差異，同時也沒有病毒性疾病傳播事件的報道，肯定了白蛋白是安全的。同時，在特定患者，如膿毒癥、心髒手術患者中有可能降低死亡風險；而在合並腦外傷的患者中，有可能存在更高的死亡風險。
2）急性創傷患者的限制性液體復蘇
傳統觀點認為，大失血時應充分擴容，及早輸入膠體液和全血，盡可能將血壓恢復到正常水平，這被稱為充分液體復蘇。但研究顯示，在活動性出血控制前充分性液體復蘇會增加出血量，增加並發癥和病死率。目前建議：在機體處於活動性出血／失血性休克時，應控制液體輸入速度，使血壓維持在較低水平，直至徹底止血，目的是尋求一個復蘇平衡點，既能通過適度液體復蘇恢復組織器官灌注，又不過多擾亂機體內環境和代償機制。此即限制性液體復蘇，又稱低壓性液體復蘇或延遲液體復蘇。
——適用人群
適用於出血尚未控制，生命體征不穩定的創傷失血患者。創傷類型可以是腹部多發傷、胸部外傷、肺部挫傷及爆炸傷等。但合並心腦血管病的老年人、鈍性損傷的患者、顱腦損傷的患者及需要經過長途運輸的野外傷病員不適宜延遲復蘇。
——時機選擇
早期限制性液體復蘇、控制性降低血壓可使機體的代償機制充分發揮，但是也有嚴格的時間窗限制，有人認為機體有效代償時間窗為1h，故及早手術、徹底止血尤為重要。
——血壓控制
歐洲近的一項關於創傷患者的治療指南建議：對於尚未控制出血的創傷出血休克患者，應將收縮壓控制在80～100mmHg。的戰場傷員護理指南也建議：對於沒有創傷性腦損傷的傷者，應將收縮壓維持在80～90mmHg；如果懷疑傷者存在創傷性腦損傷，則應將收縮壓維持在90mmHg以上。

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